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    適于基層醫(yī)院開展的改良腹腔鏡闌尾切除術(shù)(附390例報(bào)告)*

    2012-08-15 00:47:56金哲俊梁海超趙永慶郭吉慶李智博于景堯陳德興
    中國微創(chuàng)外科雜志 2012年7期
    關(guān)鍵詞:系膜基層醫(yī)院根部

    金哲俊 梁海超 趙永慶 郭吉慶 李 斌 李智博 于景堯 楊 姝 陳德興

    (吉林省通化市人民醫(yī)院普通微創(chuàng)外科,通化 134001)

    闌尾切除術(shù)是基層醫(yī)院開展最多的普外科手術(shù)。與開腹闌尾切除術(shù)(open appendectomy,OA)相比,腹腔鏡闌尾切除術(shù) (laparoscopic appendecomy,LA)有諸多優(yōu)點(diǎn),但因費(fèi)用問題 LA未能在基層醫(yī)院廣泛開展。我院普通(微創(chuàng))外科于2009年12月~2012年1月開展改良LA,取得滿意效果,明顯降低了手術(shù)費(fèi)用,適于基層醫(yī)院推廣,現(xiàn)報(bào)道如下。

    1 臨床資料與方法

    1.1 一般資料

    本組390例,男187例,女203例。年齡5~83歲,平均40歲,其中≤13歲29例。轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛286例,右下腹持續(xù)疼痛癥狀104例,查體均有右下腹固定壓痛。發(fā)病至就診時(shí)間2 h~7 d,其中<12 h 70例,12~24 h 156例,1~3 d 78例,>3 d 86例。術(shù)前行右下腹闌尾區(qū)彩超檢查167例;125例提示闌尾腫大(其中4例彩超提示闌尾周圍膿腫形成),42例未發(fā)現(xiàn)腫大闌尾(但癥狀、體征支持闌尾炎診斷)。390例術(shù)前血常規(guī)化驗(yàn),WBC<10.0×109/L 112例(72例中性粒細(xì)胞比率>70%,余40例結(jié)合超聲及癥狀、體征診斷),WBC(10.0~15.0)×109/L 172例,WBC>15.0×109/L 96例。36例有腹部手術(shù)史。臨床診斷:急性闌尾炎332例,慢性闌尾炎急性發(fā)作58例。

    病例選擇標(biāo)準(zhǔn):無選擇性,凡是入我科有手術(shù)指征的闌尾炎病人,只要病人及家屬同意,全部采用LA。

    1.2 方法

    除5例高齡患者因心肺功能儲(chǔ)備差、4例肥胖病人(體重>100 kg)、29例年齡≤13歲的小兒患者行氣管插管全麻外,余352例成人患者采用腰麻-硬膜外聯(lián)合阻滯靜脈復(fù)合麻醉。術(shù)前30 min肌注阿托品0.5 mg?;颊吲艃粜”?常規(guī)不留置尿管)。側(cè)臥位,硬膜外針穿刺L2~L3或L3~L4椎間隙,成功后插入腰硬聯(lián)合穿刺針,腦脊液緩慢溢出,根據(jù)患者身高、體重緩慢注入0.75%布比卡因1~1.5 ml,退出腰麻針,向頭端置入硬膜外導(dǎo)管4 cm,硬膜外腔注入2%利多卡因4 ml,平臥體位麻醉平面固定生效。取足高頭低位、左側(cè)傾斜10°~15°。采用三孔法,臍下緣做10 mm切口,有腹部手術(shù)史者采取開放式進(jìn)腹,建立人工氣腹,壓力8~12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),置入 10 mm trocar,置入腹腔鏡,直視下在麥?zhǔn)宵c(diǎn)外上方2.0 cm處做1.0 cm切口、恥骨聯(lián)合上3~5 cm做0.5 cm切口,置入相應(yīng)trocar。常規(guī)探查腹腔,鏡下提起闌尾,分離鉗緊靠闌尾單極電凝闌尾系膜及闌尾系膜動(dòng)脈,省去鈦夾或可吸收生物夾、Hem-o-lok鎖扣夾及超聲刀等高費(fèi)用耗材和設(shè)備,系膜組織凝固呈現(xiàn)白色后電凝鉤電切凝固系膜至闌尾,7號(hào)絲線做成馬蹄扣樣活結(jié),自制推結(jié)器送入腹腔,圈套結(jié)扎闌尾根部2道,剪除闌尾,電灼闌尾殘端黏膜組織滅活。標(biāo)本取出:炎癥輕、直徑<10 mm的闌尾可直接由右腹部10 mm trocar取出,直徑>10 mm闌尾裝入自制標(biāo)本袋內(nèi)完整取出腹腔,避免闌尾直接與穿刺孔組織接觸。腹腔滲液較多時(shí)用無菌生理鹽水及甲硝唑反復(fù)沖洗腹腔吸凈膿液,闌尾壞疽、穿孔及闌尾周圍膿腫放置腹腔引流管。

    2 結(jié)果

    390例均在腹腔鏡下完成手術(shù),無中轉(zhuǎn)開腹。手術(shù)時(shí)間15~120 min,平均30 min。住院時(shí)間2~10 d,平均4 d。術(shù)后病理:急性單純性闌尾炎102例,急性化膿性闌尾炎199例,慢性闌尾炎58例,穿孔壞疽性闌尾炎25例,6例闌尾周圍膿腫形成(5例壞疽闌尾予根部結(jié)扎切除,1例闌尾全部壞疽腐爛,無法明確闌尾根部,沖洗、吸凈膿腔,大網(wǎng)膜遠(yuǎn)端填塞膿腫殘腔,放置腹腔引流管)。異位闌尾16例:肝下2例,盲腸壁內(nèi)3例,腹膜后位8例,盆腔低位3例;微型短小闌尾1例。trocar孔感染2例,換藥后治愈。132例行腹腔引流,術(shù)后拔管時(shí)間2~7 d,平均3 d。390例術(shù)后隨訪2~24個(gè)月,平均6個(gè)月,未發(fā)生出血、腸瘺、腸粘連梗阻等并發(fā)癥。

    3 討論

    OA是基層醫(yī)院最容易出現(xiàn)問題和并發(fā)癥的手術(shù)。OA總的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)10%~20%[1]。OA中尋找闌尾困難、術(shù)野暴露不清,易誤診、漏診,術(shù)后切口感染、腸粘連梗阻等并發(fā)癥一直困擾著基層醫(yī)院的外科醫(yī)生。LA具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)時(shí)間短、術(shù)后疼痛輕、住院時(shí)間短和并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)[2],近幾年得到廣泛開展。在很多經(jīng)濟(jì)條件好、腹腔鏡手術(shù)開展成熟的地區(qū),LA已經(jīng)取代OA成為常規(guī)手術(shù)。但在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)的市區(qū)縣級(jí)基層醫(yī)院,腹腔鏡設(shè)備還沒有完全普及,有腹腔鏡設(shè)備的單位大多只開展腹腔鏡膽囊切除術(shù),LA并沒有常規(guī)開展,主要原因是標(biāo)準(zhǔn)的LA需要較多一次性耗材和超聲刀等昂貴設(shè)備,技術(shù)要求較高,手術(shù)費(fèi)用明顯高于OA,也是制約其開展和普及的主要因素。通過390例LA,我們總結(jié)以下幾點(diǎn)適于基層醫(yī)院開展的LA應(yīng)用技術(shù)。

    3.1 麻醉方式

    除高齡、體弱、心肺功能儲(chǔ)備差、脊柱畸形、特殊肥胖及年齡<13歲以下的小兒病人采用常規(guī)氣管插管全麻外,成人均采用腰麻-硬膜外聯(lián)合阻滯麻醉,必要時(shí)靜脈輔助小劑量鎮(zhèn)靜藥,氣腹壓力<10 mm Hg,本組患者無腹部脹痛、氣憋及呼吸困難,均可耐受手術(shù)。腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉用于LA安全可靠、簡便、經(jīng)濟(jì),是較理想的麻醉方式[3]。

    3.2 操作切口的選擇

    目前,LA切口選擇有標(biāo)準(zhǔn)的三孔法、兩孔法和經(jīng)臍單孔法,我們認(rèn)為基層醫(yī)院尤其在開展LA的初期,應(yīng)采用標(biāo)準(zhǔn)的三孔法:臍緣10 mm切口為觀察孔、麥?zhǔn)宵c(diǎn)外上方2.0 cm處做1.0 cm切口為主操作孔、恥骨聯(lián)合上3~5 cm做0.5 cm切口作為輔助操作孔,如遇特殊部位闌尾顯露、操作困難時(shí),可在相應(yīng)位置做0.5 cm切口,四孔輔助完成手術(shù),既保證手術(shù)操作安全,又熟練腹腔鏡下操作配合,為日后開展復(fù)雜的腹腔鏡手術(shù)打下基礎(chǔ)。兩孔法適合單純性闌尾炎和慢性闌尾炎病人[4],在熟練掌握三孔法的基礎(chǔ)上遇合適病例可選擇兩孔法,經(jīng)臍單孔法操作要求高,不適合基層醫(yī)院開展LA初期采用。

    3.3 闌尾系膜動(dòng)脈的處理

    采用單極電凝法,分離鉗緊靠闌尾電凝闌尾系膜及闌尾系膜動(dòng)脈,系膜組織凝固呈現(xiàn)白色后電凝鉤電切凝固系膜至闌尾。單極電凝法處理系膜無須鈦夾,避免了金屬異物的存留,且可滿意的處理系膜[5],同時(shí)也省去使用可吸收生物夾、Hem-o-lok鎖扣夾及超聲刀等高費(fèi)用耗材和設(shè)備,降低了手術(shù)費(fèi)用。本組無一例發(fā)生術(shù)后出血。

    3.4 闌尾根部的處理

    采用自制圈套器(強(qiáng)生一次性圈套器推結(jié)桿,反復(fù)消毒使用,穿過7號(hào)絲線,做成馬蹄扣活結(jié)),圈套結(jié)扎闌尾根部2道,電凝闌尾殘端黏膜,既能消毒又能破壞黏膜的分泌功能[6],無須包埋殘端。闌尾根部壞疽穿孔者,鏡下4-0圓針可吸收線盲腸漿肌層縫合包埋殘端,必要時(shí)大網(wǎng)膜遠(yuǎn)端覆蓋固定根部包埋或周圍結(jié)腸系膜組織覆蓋加強(qiáng)包埋。

    3.5 闌尾標(biāo)本的取出

    炎癥輕、直徑<10 mm的闌尾可直接由右腹部10 mm trocar內(nèi)取出,直徑>10 mm或化膿、滲出、炎癥重的闌尾裝入消毒的一次性無菌注射器包裝袋內(nèi)由麥?zhǔn)峡淄馍戏絫rocar完整取出腹腔[7],避免標(biāo)本接觸切口,明顯降低切口感染率,節(jié)省了一次性標(biāo)本袋的使用,降低手術(shù)費(fèi)用。

    3.6 特殊闌尾的處理

    本組特殊部位闌尾肝下2例,盲腸壁內(nèi)3例,腹膜后位8例,盆腔低位3例,微型短小闌尾1例,腹腔鏡具有圖像放大作用、視野清晰,異位闌尾在腹腔鏡下更具有優(yōu)勢,發(fā)現(xiàn)特殊部位闌尾,常規(guī)三孔操作困難,可在相應(yīng)位置做0.5 cm切口,四孔輔助幫助顯露操作。如闌尾頭、體端粘連,顯露困難,可先分離結(jié)扎切斷闌尾根部,然后逆行電凝闌尾系膜及系膜動(dòng)脈,切除闌尾。本組6例闌尾周圍膿腫形成,4例術(shù)前經(jīng)彩超明確診斷,2例術(shù)中探查發(fā)現(xiàn),膿腫形成均未超過72 h,術(shù)中仔細(xì)分離膿腫間隙,避免損傷腸管,吸凈膿液,顯露膿腫腔,其中5例發(fā)現(xiàn)壞疽闌尾予根部結(jié)扎切除,1例闌尾全部壞疽腐爛,無法明確闌尾根部,沖洗、吸凈膿腔,大網(wǎng)膜遠(yuǎn)端填塞膿腫殘腔,放置腹腔引流管,術(shù)后隨訪半年,未發(fā)生腸瘺、腹腔膿腫及腸粘連梗阻等術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥。我們認(rèn)為LA處理特殊類型闌尾,術(shù)者要有豐富的OA經(jīng)驗(yàn)、熟練的腹腔鏡操作技術(shù)?;鶎俞t(yī)院開展LA時(shí),要根據(jù)術(shù)者腹腔鏡技術(shù)能力和經(jīng)驗(yàn)靈活掌握,如術(shù)中出血不止,粘連嚴(yán)重,闌尾殘端處理不可靠,闌尾膿腫界限不清等鏡下處理困難時(shí),要及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹,保證手術(shù)安全,避免醫(yī)源性損傷。

    隨著醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)村合作醫(yī)療病人住院報(bào)銷比例的提高,腹腔鏡操作技術(shù)的不斷成熟、完善,改良的LA完全可以替代傳統(tǒng)OA在基層醫(yī)院開展,使闌尾炎病人在基層醫(yī)院就能得到微創(chuàng)、及時(shí)、安全、低價(jià)的腹腔鏡手術(shù)治療。

    1 黃順榮,徐 勝.腹腔鏡闌尾手術(shù)的研究進(jìn)展.腹腔鏡外科雜志,2009,14(11):875 -877.

    2 鄭宗珩,魏 波,陳圖鋒,等.腹腔鏡闌尾切除與開腹闌尾切除術(shù)的對比研究及Meta分析.中華普通外科學(xué)文獻(xiàn)(電子版),2009,3(5):61-64.

    3 邢慶永.腰-硬聯(lián)合麻醉在下腹部腹腔鏡手術(shù)的應(yīng)用.中國實(shí)用醫(yī)藥,2010,5(17):108 -109.

    4 張 強(qiáng),李 波,王建新,等.兩孔法、三孔法闌尾切除術(shù)的對比研究.中國內(nèi)鏡雜志,2005,11(4):381 -382.

    5 司徒升,于建雄,周沛華,等.腹腔鏡闌尾切除術(shù)術(shù)中闌尾系膜的不同處理方式.中華腔鏡外科雜志(電子版),2011,4(1):27-29.

    6 潘曉明,施 勇,林忠民.腹腔鏡闌尾切除102例治療體會(huì).中國微創(chuàng)外科雜志,2010,10(5):470 -471.

    7 金哲俊,盧天秀,陳志剛.一次性注射器包裝袋在腹腔鏡闌尾切除術(shù)中的應(yīng)用.吉林醫(yī)學(xué),2008,29(4):349.

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