腹腔鏡膽囊切除術(shù)后膽漏的診治體會

劉向偉

隨著腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)在臨床上的廣泛應(yīng)用，由于其具有微創(chuàng)等諸多優(yōu)點(diǎn)而備受廣大醫(yī)師的青睞。但在LC后經(jīng)常出現(xiàn)一些并發(fā)癥，膽漏就是其中之一。如果處理不及時(shí)或方法不當(dāng)，可引發(fā)膽汁性腹膜炎等疾病，后果十分嚴(yán)重，甚至威脅生命[1]。因此，在行LC后應(yīng)加強(qiáng)預(yù)防力度，防止膽漏發(fā)生。本研究將2008年1月至2011年12月于我院治療的34例腹腔鏡膽囊切除術(shù)后膽漏患者進(jìn)行診治，具體報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2008年1月至2011年12月于我院治療的34例腹腔鏡膽囊切除術(shù)后膽漏患者為研究對象，其中男19例，女15例，年齡25～70歲，平均(42.84±3.67)歲;慢性膽囊炎8例，急性膽囊炎26例。

1.2 診治方法 12例患者術(shù)后第一天引出50～200 rnl膽汁，未患腹膜炎，注意觀察和采取治療措施，兩周左右后停止引流，經(jīng)B超檢查腹腔無積液后將引流管去除即可痊愈。22例患者引出多于200 rnl膽汁，并患有腹膜炎，都再次用腹腔鏡探查，11例膽囊管殘端鈦夾僅夾住部分管壁或脫落、松動，重新夾閉即可。6例肝外膽管出現(xiàn)損傷，于腹腔鏡下修補(bǔ)縫合，3例膽汁從膽囊床附近的迷走膽管破損處流出，鈦夾夾閉破損處。2例膽汁從LC術(shù)后縫合的針眼處滲漏，用“T”管引流。22例患者均用生理鹽水沖洗腹腔，肝下置引流管。每天當(dāng)引流液低于10ml時(shí)B超檢查腹腔內(nèi)無積液后即將引流管拔除，一個(gè)月后將“T”管拔除。

2 結(jié)果

12例患者經(jīng)非手術(shù)治療后痊愈。22例再次行腹腔鏡手術(shù)后均痊愈，其中11膽囊管經(jīng)重新結(jié)扎并置放腹腔引流管后即可治愈;6例修補(bǔ)縫合肝外膽管損傷處并置放腹腔引流管后即治愈;3例用鈦夾夾閉迷走膽管破損處后痊愈，2例于一個(gè)月后拔除膽總管處置放的“T”管后治愈。所有患者隨訪2年左右，均未發(fā)生肝膽并發(fā)癥。

3 討論

3.1 腹腔鏡膽囊切除術(shù)后膽漏的誘因 膽漏是一種于LC術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥，主要原因?yàn)槟懩夜軞埗蒜亰A夾閉不全或脫落、迷走膽管或肝外膽管出現(xiàn)損傷等。

首先，由于膽囊床與膽囊之間粘連緊密，水腫明顯、局部炎癥，手術(shù)操作不嫻熟，缺乏經(jīng)驗(yàn)，在未充分游離膽囊管時(shí)即開始鉗夾膽囊管，由于組織脆出現(xiàn)脫落、松動等情況，或只夾住部分管壁而導(dǎo)致膽漏。因此，LC術(shù)中應(yīng)認(rèn)真將膽囊管進(jìn)行解剖，游離長度應(yīng)超過1 cm，鈦夾和殘端邊緣的距離不少于0.5 cm，還應(yīng)垂直于膽囊管長軸，以確保夾閉可靠牢固。

其次，由于膽囊深陷肝內(nèi)，致使膽囊從膽囊床剝離時(shí)難度增加，從而損傷迷走膽管或毛細(xì)膽管導(dǎo)致膽漏。在分離、解剖膽囊管時(shí)，應(yīng)先明確膽總管的走勢，弄清楚肝總管、膽總管、膽囊管的相互聯(lián)系后再對膽囊管進(jìn)行處理，防止損傷膽道;迷走膽管和副肝管最常見的區(qū)域?yàn)镃alot三角區(qū)，該區(qū)域如果發(fā)現(xiàn)難以分開的條索狀或細(xì)小管狀組織，應(yīng)先施夾后斷離。離斷膽囊管使應(yīng)保持無張力，以避免肝總管與膽囊管牽拉成角;應(yīng)用剪刀將膽囊管銳性離斷;術(shù)中應(yīng)電凝處理膽囊床，防止迷走膽管損傷。仔細(xì)檢查肝總管、膽總管和膽囊管殘端，術(shù)中如果出現(xiàn)剝離膽囊床較深、膽囊破損、出血等情況，應(yīng)先沖洗膽囊床再以紗條壓住膽囊管殘端或膽囊床。

3.2 膽漏的預(yù)防和處理 我們采取腹腔鏡手術(shù)處理膽漏并發(fā)癥，該方法恢復(fù)快、痛苦輕微、創(chuàng)傷面積小，患者耐受程度高，療效顯著，可徹底清理膽汁以緩解中毒癥狀。在采用這種手術(shù)時(shí)如果在作為盆腔最低點(diǎn)的Douglas窩處置方引流管，可取的最佳效果。對于能熟練掌握腹腔鏡技術(shù)的醫(yī)師，腹腔鏡下行膽囊切除術(shù)能取得令人滿意效果，如果操作不熟練則應(yīng)立刻開腹處理以確保治療的有效性和安全性。

綜上所述，為防止損傷膽道，腹腔鏡手術(shù)操作者應(yīng)思想重視，操作熟練，掌握解剖肝外膽管技術(shù)，具備膽道解剖相關(guān)知識，能正確處理手術(shù)中出現(xiàn)的各種突發(fā)情況。另外，暴露是否充分、照明是否良好以及麻醉是否令人滿意均為決定手術(shù)是否成功的重要因素。LC后膽漏的主要治療方法即充分引流，膽漏如果及早發(fā)現(xiàn)并有效引流，部分患者可避免再次手術(shù)治療，減輕患者經(jīng)濟(jì)和精神壓力。

[1]魏曙之.55例開腹膽囊切除術(shù)診治體會.中國當(dāng)代醫(yī)藥，2011，18(30)：191-192.