踝關(guān)節(jié)骨折合并下脛腓聯(lián)合分離的治療

于泉 李新鋼 王玉玲

骨折固定術(shù)踝關(guān)節(jié)骨折伴下脛腓聯(lián)合分離在臨床上并不少見，一般需手術(shù)治療，治療不及時有可能造成患者遠(yuǎn)期踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，疼痛的后遺癥。我科總結(jié)自2005年5月至2009年8月間45例踝關(guān)節(jié)骨折伴有下脛腓關(guān)節(jié)分離，均行手術(shù)治療，取得良好療效。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組45例患者中，男32例，女13例;年齡15～73歲，平均年齡37.4歲。致傷原因:跌倒扭傷25例，交通傷14例，砸傷2例，墜落傷4例。按Lauge-Hansen分類，旋后外旋型31例，其中Ⅲ度22例，Ⅳ度9例;旋前外旋型8例中Ⅲ度6例，Ⅳ度2例;旋前外展型Ⅲ度6例。所有患者均采用切開復(fù)位內(nèi)固定治療。均于傷后24 h內(nèi)就診。

1.2 治療方法

1.2.1 手術(shù)方法 采用硬膜外麻醉，患者平臥位。取外踝后側(cè)縱切口，切開皮膚、皮下組織，顯露腓骨，先行腓骨鋼板固定，鋼板內(nèi)預(yù)留下脛腓螺釘孔，或鋼板外預(yù)留螺釘位置。于踝關(guān)節(jié)水平間隙上方2～3 cm的腓骨后外側(cè)，經(jīng)皮平行于脛距關(guān)節(jié)面且向前傾斜25～30°方向穿過腓骨兩層皮質(zhì)至脛骨鉆入1枚直徑2.0mm的克氏針，C型臂X線機(jī)透視示定位針位置正確后，測量長度，于踝關(guān)節(jié)背屈位擰入長度適合的直徑3.5 mm空心拉力螺釘1枚固定，透視下見下脛腓間隙恢復(fù)正常。再行內(nèi)踝固定或三角韌帶修補，后踝骨折根據(jù)透視結(jié)果，如后踝骨折涉及脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面25%以上且移位大于2 mm時需擰入1～2枚螺釘復(fù)位固定。

1.2.2 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)用石膏或支具將踝關(guān)節(jié)固定于90°位，術(shù)后第2天鼓勵患者活動足趾。術(shù)后6～8周去除外固定，術(shù)后8～10周取出拉力螺釘。術(shù)后12周根據(jù)骨折愈合情況逐步負(fù)重練習(xí)。

2 結(jié)果

根據(jù)患者的主訴、患肢功能及X線片，并參照踝關(guān)節(jié)癥狀與功能評分進(jìn)行療效評價。本組45例隨訪12～36個月，平均隨訪14個月。優(yōu)30例，良11例，可3例，差2例，優(yōu)良率88.9%。其中，下脛腓關(guān)節(jié)內(nèi)固定螺釘斷裂2例。感染1例，取出內(nèi)固定后經(jīng)換藥愈合。

3 討論

踝部骨折是最常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，約占全身骨折的3.92%，踝關(guān)節(jié)是人體負(fù)重最大的關(guān)節(jié)，與人體行走、跳躍等重要功能關(guān)系密切。踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性由骨與韌帶系統(tǒng)共同支撐，對維持其功能具有重要意義。下脛腓聯(lián)合分離使踝穴增寬，致使踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，故恢復(fù)下脛腓聯(lián)合的解剖關(guān)系對踝關(guān)節(jié)的功能非常重要。骨折后關(guān)節(jié)面稍有不平或間隙略微增寬，均可發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。如有下脛腓韌帶聯(lián)合分離，踝穴的寬度增加，使距骨在踝穴內(nèi)活動度增加，造成踝關(guān)節(jié)活動不穩(wěn)定。而下脛腓韌帶聯(lián)合分離的診斷，在小腿內(nèi)旋20°照踝關(guān)節(jié)正位片，若寬度大于3 mm，應(yīng)診斷下脛腓韌帶聯(lián)合分離。實際工作中由于患者受傷后體位所限，很難拍出標(biāo)準(zhǔn)體位，多根據(jù)受傷機(jī)制及骨折類型加以判斷，以及術(shù)中所見骨折恢復(fù)后踝穴是否增寬。

自70年代起，人們逐漸認(rèn)識到外踝是治療踝關(guān)節(jié)損傷的關(guān)鍵，距骨的移位緊隨外踝，外踝如能解剖復(fù)位，距骨也隨之達(dá)到解剖復(fù)位。因而在治療踝關(guān)節(jié)骨折脫位時強(qiáng)調(diào)外踝的解剖復(fù)位，但也不能忽視內(nèi)踝、后踝的解剖復(fù)位和韌帶的修復(fù)，只有這樣才能為距骨提供一個解剖復(fù)位和穩(wěn)定的踝穴，減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。手術(shù)的順序為外踝-下脛腓關(guān)節(jié)-內(nèi)踝或三角韌帶-后踝。其中螺絲釘固定簡便易行，固定可靠。外踝骨折復(fù)位內(nèi)固定后再固定下脛腓關(guān)節(jié)，可避免外踝外翻，螺絲釘應(yīng)平行踝關(guān)節(jié)面上0.7～1.0 cm，向前約25°角釘入，可避免腓骨上下移位和旋轉(zhuǎn)。因鋼板位置所限，需預(yù)留螺釘位置。對于鋼板內(nèi)預(yù)留螺釘位置，無論鎖定或是解剖鋼板，都可造成鋼板輕微變形，但位置較鋼板外更容易掌握。因距骨前寬后窄，釘入時踝關(guān)節(jié)應(yīng)背曲位。U型石膏固定或支具固定，不能用石膏托固定，因其可逐漸出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)的跖屈，有2例取出下脛腓關(guān)節(jié)螺釘后背屈鍛煉困難。下脛腓關(guān)節(jié)螺釘固定術(shù)后8～10周根據(jù)骨折愈合情況，取出下脛腓關(guān)節(jié)固定螺釘，進(jìn)行功能鍛煉。術(shù)后三個月負(fù)重練習(xí)。2例患者未按時取出螺釘出現(xiàn)斷裂。一例用環(huán)鉆取出，但損傷較大。另一例則脛骨內(nèi)螺釘部分遺留體內(nèi)，無不良反應(yīng)。