CT 引導(dǎo)下心包穿刺治療復(fù)合性全身結(jié)締組織病并結(jié)核性心包炎致心包積液1例

廖 娟

1 資 料

患者，女，23歲，既往身體健康。因“咳喘1月余，心悸、胸悶、乏力4天”入院。患者入院前1月因受涼后出現(xiàn)咳嗽、咯大量白色黏痰，痰中偶帶血絲，伴喘促、不能平臥、間歇性發(fā)熱、咽痛。到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院輸液治療（具體不詳），自覺咳嗽曾一度減輕，但仍咯中等量白色黏痰。入院前4 d突然出現(xiàn)心悸、胸悶、咳嗽及呼吸困難動則加重，反復(fù)發(fā)熱、惡寒，家中未能測量體溫，不能平臥，伴乏力，并感左前、側(cè)胸部鈍痛，疼痛呈持續(xù)性，與活動、勞力、情緒波動關(guān)系不明顯，無牽涉痛及放射痛，無雙下肢水腫伴發(fā)。家人送至我院門診就診，行胸透示：心臟形態(tài)明顯增大，為求系統(tǒng)診治收入院。否認(rèn)慢性病、傳染病史，否認(rèn)藥物及食物過敏史，否認(rèn)家族遺傳病史。已婚育，有1女，1歲。

入院查體，體溫37.6℃；呼吸22次/min；血壓120/90 mm－Hg，一般情況差，神情，雙腋內(nèi)側(cè)可及大小約3 cm×2 cm腫大淋巴結(jié)，邊界尚清楚，質(zhì)中、無觸痛，面色潮紅，咽充血，頸靜脈充盈，雙肺呼吸音粗，未及明顯干濕啰音，有心包摩擦感，心界左擴(kuò)，心率：110次/分，心音遙遠(yuǎn)，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，未聞及心包摩擦音。腹部查體（－），雙下肢不腫。

檢查結(jié)果，入院后急查血常規(guī)：白細(xì)胞4.7×109/L，中性粒細(xì)胞70.4%，血紅蛋白104 g/L，血小板計數(shù)189×109/L。血生化：總蛋白32.2 g/L，白蛋白47.3 g/L，球蛋白0.7 g/L，尿素氮16.8 mm/L，肌酐257μmol/L，三酰甘油0.92 mmol/L，總膽固醇2.99 mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇0.49 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇2.08 mmol/L。胸片：心臟增大，不排外心包積液可能。心電圖示：竇性心動過速，T波低平；心臟彩超：胸骨旁左室長軸切面示左室后壁可見約16 cm液性暗區(qū)，提示中－大量心包積液，左心室增大，室間隔部及左室后壁增厚，左室射血分?jǐn)?shù)為50%；心臟雙肺CT：左下肺肺不張，多考慮為壓迫性。為明確診斷及緩解壓迫，于3 d后在B超引導(dǎo)下進(jìn)行第一次心包穿刺，選擇第4肋間胸骨旁1 cm處垂直進(jìn)針，穿刺針進(jìn)入2.5 cm后，抽出淡黃渾濁液體5mL，因患者心悸，汗出，故停止操作，術(shù)畢復(fù)查B超，液性暗區(qū)未見明顯變化，且為包裹性。行心包積液檢查：白細(xì)胞計數(shù)0.2×109/L，紅細(xì)胞＋，總蛋白55.3 g/L，乳酸脫氫酶 212 U/L，氯 118.7 mmol/L，葡萄糖3.41 mmol/L，未檢出惡性腫瘤細(xì)胞，但檢出抗酸桿菌；心肌酶正常；血培養(yǎng)未檢出致病菌；血沉80 mm/h；尿隱血300 cwlls/ul（＋＋＋），蛋白1.0 g/L（＋＋）；行抗核抗體譜檢查回報：AHA初篩（＋），Histones（＋），ss－A/Roszkd（＋），ss－R（＋），PO（＋）；24 h尿蛋白定量1.24 g?；颊呷朐汉篌w溫37℃～39.0℃。

2 治 療

2.1 診斷 復(fù)合型結(jié)締組織疾病（系統(tǒng)性紅斑狼瘡并干燥綜合征）合并腎臟損傷。給予激素及環(huán)磷酰胺聯(lián)合抗免疫治療，并選擇左氧氟沙星抗感染治療，考慮患者生活條件差，咳嗽，午后低熱，且首次心包積液檢出抗酸桿菌故考慮伴有結(jié)核病，抗免疫治療可能引起結(jié)核的全身播散，故必須于抗結(jié)核治療基礎(chǔ)上使用免疫抑制劑并加強(qiáng)營養(yǎng)支持治療。患者仍胸悶，咳嗽，喘息，汗出，考慮大量心包積液壓迫所致，為預(yù)防縮窄性心包炎，需再次進(jìn)行心包穿刺緩解壓迫?；颊邽榘苑e液，且位于后壁，B超不能準(zhǔn)確定位。入院后體溫波動于37℃～39.0℃，為減輕患者痛苦，并出于安全性及可行性的考量決定在CT引導(dǎo)下以中心靜脈置管法進(jìn)行心包穿刺置管引流，以減輕壓迫。

2.2 操作過程

2.2.1 術(shù)前CT平掃 左側(cè)中等量胸腔積液，左下肺肺不張，多考慮為壓迫性，雙肺肺泡少許滲出，左心室外形增大，心包內(nèi)中等量包裹性積液。征得家屬同意后于入院1周后19：30分開始穿刺。術(shù)前測生命體征為：心率111次/分，血壓120/92 mm Hg。

2.2.2 方法 定位CT室醫(yī)師診視患者后以“柵欄”（以骨科常用之克氏針每一厘米用膠帶固定，共約15根，狀似柵欄而得名）法定位，患者取仰臥位，將“柵欄”置于患者左側(cè)胸部沿患者左乳外緣至腋中線以膠帶固定好，進(jìn)行螺旋CT掃描，層厚10 mm，軟組織窗寬、窗位，觀察圖像。選擇穿刺點(diǎn)，要求穿刺處的心包積液具有一定的厚度且沒有胸骨、肋骨或肺組織遮擋。將CT床移動至穿刺點(diǎn)層面，結(jié)合體表“柵欄”標(biāo)尺和CT光標(biāo)線，在患者體表用標(biāo)記筆標(biāo)記出穿刺點(diǎn)。以此方法將進(jìn)針點(diǎn)定為腋中線第7，8肋間處，進(jìn)針深度以3.5 cm～5 cm為宜。

穿刺置管引流，準(zhǔn)備物品就緒，常規(guī)消毒鋪巾，在穿刺點(diǎn)以2%利多卡因約3mL局部浸潤麻醉后，更換為中心靜脈穿刺針于同一位置垂直進(jìn)針，邊進(jìn)針邊回抽，當(dāng)進(jìn)針深度約3.9 cm時，重復(fù)CT掃描，確認(rèn)針尖已進(jìn)入心包腔內(nèi)至理想位置，再緩慢進(jìn)針約0.2 cm時，即回抽出血性液體，沿穿刺針置入導(dǎo)絲順利，撤去穿刺針沿導(dǎo)絲置入中心靜脈管（艾貝爾：佛山市南海百合醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn)，標(biāo)號為：YZB/國1786－2006）長度約4.5 cm，撤去導(dǎo)絲，抽出血性心包積液約140mL，并向心包腔內(nèi)注射抗結(jié)核藥物，抽液完畢后標(biāo)本部分送檢，用縫線將中心靜脈管固定在胸壁上，外接引流袋，再次消毒后以無菌敷料覆蓋固定。術(shù)畢，術(shù)中術(shù)后患者未訴不適。術(shù)后復(fù)測心率116次/分，血壓124/94 mm Hg。

經(jīng)過規(guī)律抗結(jié)核及免疫抑制治療后患者體溫逐漸恢復(fù)正常，病情得到控制，于1月后帶藥出院，1月后隨訪，患者病情控制尚可，囑其堅持服藥，定期隨訪。

3 討 論

1840年奧地利Franz Schuh首次演示了心包穿刺術(shù)，這種傳統(tǒng)的心包穿刺方法是用針直接進(jìn)行盲目穿刺心包腔，病死率或嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率高達(dá)11%～20%[1]。既往心包穿刺是一項有危險的操作技術(shù)，其操作危險性高于冠狀動脈造影[6，7]。近年來，隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，心包穿刺引流已可以在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行，大大提高了操作的安全性[2]。然而，如果心包積液主要集中于心室下后壁或局限性，或心臟舒張期心包積液的厚度＜10 mm，則不宜在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行心包穿刺[3]。而此患者為后壁包裹性積液，超聲引導(dǎo)下從常規(guī)徑路進(jìn)行穿刺難度大、風(fēng)險高、效果不佳。因此，針對這部分患者從前只能選擇心包開窗手術(shù)進(jìn)行治療，但現(xiàn)在可以在CT引導(dǎo)下進(jìn)行心包穿刺引流，因為CT能清楚地顯示這部分患者心包積液的情況，并且可以利用光標(biāo)尺來幫助選擇穿刺路徑，還避開心臟、肺組織和大血管，并監(jiān)測整個操作過程[4，5]。當(dāng)超聲檢查不能為復(fù)雜性心包穿刺引流準(zhǔn)確定位的時候，選擇CT引導(dǎo)下穿刺引流心包積液是可行、安全，并療效確切的。該方法操作安全方便，成功率高，創(chuàng)口小，所選擇的中心靜脈導(dǎo)管為硅膠材料，細(xì)軟且組織相容性好，置管時不易損傷周圍組織及器官，較其他方法更快、更徹底地引流，可減輕心包肥厚、粘連，以維持心臟舒張功能，且可反復(fù)無創(chuàng)性獲取新鮮標(biāo)本[6，7]。

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