周寶寬
便秘日久,腸道氣機阻滯,脘悶噯氣,甚則腹痛嘔吐;濁陰不降,清陽不升,易引起頭暈、頭痛、煩躁易怒;大便干燥,可引起痔瘡、肛裂。功能性便秘治療較理想,而器質(zhì)性疾病伴發(fā)的便秘難治。便秘對心腦血管病,如高血壓、心絞痛、心律失常、心肌梗死、中風(fēng)的影響最大,可加重病情,或誘發(fā)心腦血管意外。心腦疾患的老年人中10%左右死亡的誘因為便秘[1]。消除便秘不但可緩解心腦血管病,還能減少意外事件的發(fā)生,其意義不可低估。本文是筆者治療心腦血管病伴發(fā)頑固性便秘的經(jīng)驗總結(jié)。
病例[1] 男,64歲。2010年3月18日初診。主訴:眩暈10年,便秘8年?,F(xiàn)病史:10年前患高血壓病,血壓(160~150)/(100~95)mm Hg波動,8年前又出現(xiàn)便秘,且逐漸加重,大便(5~6)日1次,每次均需用力努掙才能勉強排出燥結(jié)之便,每次排便,血壓均升高,曾因排便艱難而發(fā)生過1次高血壓危象,經(jīng)急救而緩解,用過多種降壓藥及瀉藥,均無明顯療效,現(xiàn)以便秘為主訴就診。現(xiàn)癥見:血壓155/100 mm Hg,頭暈,面部潮紅,目赤,口苦,兩脅脹痛,肢麻,大便燥結(jié),約5 d排便1次,小便黃赤;舌暗紅,苔薄黃,脈弦細有力。西醫(yī)診斷:高血壓;便秘。中醫(yī)診斷:眩暈;陽結(jié)。辨證:肝陽上亢,氣滯血瘀,腸腑燥熱,津傷便結(jié)。治法:平肝潛陽,活血化瘀,瀉熱潤腸。方藥:自擬平肝熄風(fēng)潤腸湯。藥用:天麻10 g,葛根30 g,生龍骨30 g,牡蠣30 g,紫貝齒20 g,決明子15 g,夏枯草15 g,生大黃10 g,知母15 g,生地黃15 g,當(dāng)歸15 g,火麻仁15 g,郁李仁15 g,郁金15 g,牛膝15 g,秦艽10 g,生甘草5 g。水煎服,每日兩次。西藥:卡托普利片12.5 mg,每日兩次。二診(2010年3月25日):上方用7劑,血壓150/90 mm Hg,頭暈減輕,大便2日1次,較通暢。上方去生大黃,繼續(xù)口服。三診(2010年4月8日):上方又用14劑,血壓140/85 mm Hg,頭暈止,大便每日1次,通暢。四診(2010年4月22日):上方又用14劑,血壓135/80 mm Hg,頭暈、肢麻消失,大便通暢,每日1次。上方去知母、郁李仁,又服28劑,諸癥悉除。隨訪1年,未見復(fù)發(fā)。
按 :肝為風(fēng)木之臟,內(nèi)寄相火,體陰而用陽,主升主動,肝主疏泄,依賴腎精充養(yǎng),素體陽盛,肝陽偏亢,日久化火生風(fēng),風(fēng)升陽動,上擾清竅,發(fā)為眩暈;憂郁惱怒太過,肝失條達,肝氣郁結(jié),氣郁化火,肝陰耗傷,風(fēng)陽易動,上擾頭目,發(fā)為眩暈。而肝氣郁結(jié),氣機壅滯,或氣郁化火傷津,則腑失通利,長期過食辛辣肥甘厚味、酒醇,又可致腸胃積熱,久病津液虧虛,氣血運行不暢,加重病情。治宜平肝潛陽,鎮(zhèn)驚熄風(fēng),解郁化瘀,瀉熱潤腸。方中天麻熄肝風(fēng),平肝陽,為治眩暈、頭痛之要藥;葛根解肌退熱,生津止渴,止眩;生龍骨、牡蠣、紫貝齒平肝潛陽,鎮(zhèn)驚安神;決明子瀉肝火,平肝陽,明目,潤腸通便;夏枯草清熱瀉火,清肝明目;生大黃瀉下攻積,清熱瀉火,涼血解毒,逐瘀通經(jīng);知母清熱瀉火,生津潤燥;生地黃清熱涼血,養(yǎng)陰生津;當(dāng)歸補血活血,潤腸通便;火麻仁、郁李仁潤腸通便;郁金活血,行氣解郁,清心涼血;牛膝活血,補肝腎,利水通淋,引血下行;秦艽祛風(fēng)濕,退虛熱,通絡(luò)止痛;甘草解毒和中,調(diào)和諸藥。全方共奏平肝潛陽,鎮(zhèn)驚熄風(fēng),解郁化瘀,瀉火潤腸之功。
病例[2] 男,67歲。2010年4月8日初診。主訴:眩暈、便秘20年,左半身不利半年?,F(xiàn)病史:高血壓20年,腦血栓形成半年,經(jīng)治療血壓維持在150/90 mm Hg左右,腦血栓形成已基本恢復(fù),左半身稍有活動不利,無語言障礙,但便秘緩解2個月后又加重?,F(xiàn)癥見:血壓145/90 mm Hg,眩暈,大便艱難,3 d~5 d 1次,便時及便后汗出短氣,乏力,神疲;舌暗,苔薄白,脈細弱。西醫(yī)診斷:高血壓;腦血栓形成恢復(fù)期;便秘。中醫(yī)診斷:眩暈;中風(fēng)(恢復(fù)期);氣虛秘。辨證:氣虛血瘀,腸道失養(yǎng),傳送無力。治法:益氣養(yǎng)血,化瘀通絡(luò),潤腸通便。方藥:自擬益氣化瘀潤腸湯。藥用:黃芪30 g,太子參10 g,白術(shù)20 g,當(dāng)歸15 g,熟地黃20 g,桃仁15 g,紅花10 g,三七10 g,天麻15 g,葛根30 g,秦艽15 g,決明子20 g,夏枯草15 g,火麻仁15 g,郁李仁15 g,柏子仁15 g,北沙參15 g,炙甘草5 g。水煎服,每日兩次。二診(2010年4月15日):上方用7劑,血壓135/90 mm Hg,眩暈明顯減輕,大便每日1次,通暢。守方繼服。三診(2010年4月29日):上方又用14劑,血壓130/85 mm Hg,眩暈止,腹脹。上方加砂仁10 g,木香15 g,枳實15 g,繼續(xù)口服。四診(2010年5月20日):上方又用21劑,血壓130/80 mm Hg,二便通調(diào),腹脹消失。上方去生地黃、太子參、紅花,又服28劑,病情穩(wěn)定。隨訪1年,未見復(fù)發(fā)。
按:久病傷正,正氣虧虛,無力行血,血行不暢,瘀滯腦絡(luò),形成中風(fēng);氣虛則大腸傳送無力,血虛血瘀則津枯腸道失潤、失榮,導(dǎo)致大便干結(jié)。治宜益氣養(yǎng)血,化瘀通絡(luò),潤腸通便。方中黃芪健脾補中,升陽舉陷,益衛(wèi)固表;太子參補氣健脾,生津潤肺,屬補氣藥中的清補之品;白術(shù)健脾益氣,為補氣健脾第一要藥;當(dāng)歸補血活血,潤腸通便,為補血之圣藥;熟地黃補陰益精生血,為養(yǎng)血補虛之要藥;桃仁活血祛瘀,潤腸通便,為治療瘀血阻滯病證常用藥;紅花活血祛瘀,止痛;三七化瘀生新;天麻熄肝風(fēng),平肝陽,為治眩暈、頭痛要藥;葛根解肌退熱,生津止渴,止眩;秦艽祛風(fēng)濕,退虛熱,通絡(luò)止痛;決明子瀉肝火,平肝陽,潤腸通便;夏枯草清熱瀉火,清肝明目;火麻仁、郁李仁、柏子仁潤腸通便;北沙參養(yǎng)陰清肺,益胃生津,潤腸;甘草解毒和中,調(diào)和諸藥。全方共奏益氣養(yǎng)血,化瘀通絡(luò),潤腸通便之功。
病例[3] 男,52歲。2010年12月19日初診。主訴:胸痛、胸悶、便秘6年。現(xiàn)病史:心絞痛及便秘6年,每逢便秘加重時,曾因排便努掙而發(fā)生急性冠脈綜合征,便秘成為主要矛盾,用過多種中西藥物,便秘仍呈加重趨勢?,F(xiàn)癥見:血壓120/80 mm Hg,心悸氣短,偶發(fā)左心前區(qū)疼痛,天冷易發(fā),感寒加重,形寒、肢冷,大便艱澀,7天1次;舌質(zhì)淡,苔白膩,脈沉細。西醫(yī)診斷:心絞痛;便秘。中醫(yī)診斷:胸痹;冷秘。辨證:素體陽虛,陰寒凝滯,氣血痹阻,心陽不振,胃腸寒凝,傳導(dǎo)失常。治法:辛溫散寒,宣通心陽,溫腸通便。方藥:自擬溫陽通脈潤腸湯。藥用:制附子10 g,干姜5 g,細辛3 g,薤白10 g,蓽澄茄3 g,沉香5 g(磨汁沖服),木香20 g,桃仁10 g,紅花10 g,黃芪30 g,陳皮15 g,當(dāng)歸20 g,火麻仁15 g,郁李仁15 g,炙甘草5 g。水煎服,每天兩次。二診(2010年12月26日):上方用7劑,寒象減輕,未發(fā)生胸痛,大便2日1次,較干,小便暢。守方繼服。三診(2011年1月9日):上方又用14劑,無胸痛、心悸,大便每日1次,暢。上方去細辛,繼續(xù)口服。四診(2011年1月23日):上方又用14劑,寒象除,大便暢。上方去附子,再服14劑,鞏固療效。隨訪半年,未見復(fù)發(fā)。
按:素體陽虛,胸陽不振,陰寒之邪乘虛侵襲,寒凝氣滯,痹阻胸陽,發(fā)為胸痹;陰寒內(nèi)盛,凝滯腸道,失于傳導(dǎo),糟粕不行而成冷秘。治宜辛溫散寒,宣通心陽,溫腸通便。方中附子上助心陽,中溫脾陽,下補腎陽,氣雄性悍,走而不守,能溫經(jīng)通絡(luò),逐經(jīng)絡(luò)中風(fēng)寒濕邪,有較強的散寒止痛作用;干姜溫中散寒,回陽通脈,溫肺化飲,長于健運脾陽,為溫暖中焦之主藥;細辛解表散寒,祛風(fēng)止痛,溫肺化飲;薤白通陽散結(jié),行氣止痛,為治胸痹之要藥;蓽澄茄溫中散寒,行氣止痛,善治胃寒脘腹冷痛;沉香芳香走竄,味辛行散,性溫祛寒,善行胸腹陰寒,行氣止痛;木香善行脾胃之滯氣,既為行氣止痛之要藥,又為健脾消食之佳品;桃仁、紅花活血化瘀,潤腸;黃芪補中益氣;陳皮燥濕化痰,入肺走胸,而能行氣通痹止痛;當(dāng)歸補血活血,潤腸通便,為補血之圣藥;火麻仁、郁李仁潤腸通便;甘草解毒和中,調(diào)和諸藥。全方共奏辛溫散寒,宣通心陽,溫腸通便之功。
[1] 羅云堅,余紹源,黃穗平.消化科專病中醫(yī)臨床診治[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:223.