根治性膀胱切除術(shù)后早期再次手術(shù)原因分析

王聲政，陳凌武，林煥懿

(1.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科，河南鄭州450052;2.中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科，廣東廣州510080)

根治性膀胱切除術(shù)后早期再次手術(shù)原因分析

王聲政1，陳凌武2，林煥懿2

(1.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科，河南鄭州450052;2.中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科，廣東廣州510080)

目的 探討根治性膀胱切除術(shù)后早期再次手術(shù)的原因。方法 回顧性分析1996年1月至2007年12月根治性膀胱切除術(shù)227例，其中術(shù)后早期(30 d內(nèi))再次手術(shù)患者17例(7.5%)，男性14例，女性3例，平均年齡56歲。腸道相關(guān)的并發(fā)癥6例，輸尿管代膀胱瘺合并陰道瘺1例，切口感染6例，切口裂開4例。結(jié)果 機(jī)械性腸梗阻2例，行小腸部分切除端端吻合術(shù);早期粘連性腸梗阻1例，行腸粘連松解術(shù);回腸吻合口瘺合并回腸新膀胱尿瘺1例，行回腸部分切除再吻合和回腸新膀胱修補(bǔ)術(shù);乙狀結(jié)腸吻合口瘺1例，行結(jié)腸造瘺術(shù)后出現(xiàn)小腸瘺經(jīng)6次手術(shù)治愈;直腸瘺合并尿瘺1例，行結(jié)腸造口和輸尿管代膀胱再吻合術(shù);輸尿管代膀胱吻合口瘺并陰道尿瘺1例，經(jīng)充分引流后無效，行輸尿管代膀胱再吻合術(shù);傷口感染6例、傷口裂開4例，均經(jīng)二次清創(chuàng)縫合治愈。失訪2例，15例隨訪1個月～10 a，平均42個月。術(shù)后腫瘤轉(zhuǎn)移死亡2例，腎功能惡化需長期血液透析1例，余12例病情穩(wěn)定，生活質(zhì)量滿意。結(jié)論 根治性膀胱切除術(shù)后早期(30 d內(nèi))易出現(xiàn)并發(fā)癥需再次手術(shù)，圍手術(shù)期及時再次手術(shù)可減輕患者痛苦和改善生活質(zhì)量。

膀胱癌;并發(fā)癥;再次手術(shù)

根治性膀胱切除術(shù)常涉及胃腸外科、泌尿外科，手術(shù)較為復(fù)雜，圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率較高，部分患者早期需要再次手術(shù)治療，特別是尿流改道術(shù)后使再次手術(shù)變得復(fù)雜、難度大?；仡櫺苑治?996年1月至2007年12月的根治性膀胱切除術(shù)227例，其中早期再次手術(shù)17例，分析再次手術(shù)的原因及可能的防治方法，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 入組17例患者，男性14例，女性3例;年齡38～70歲，平均年齡56歲。術(shù)前均以無痛性血尿就診，病史平均2.5(0.5～8)個月。1例9個月前因腎盂癌行腎盂癌根治性切除術(shù)，1例6個月前因膀胱癌行膀胱部分切除術(shù)，2例有膀胱切開取石手術(shù)史。術(shù)前行B超、CT、IVU檢查以及膀胱鏡活檢證實為膀胱惡性腫瘤，輸尿管擴(kuò)張4例。病理結(jié)果示尿路上皮癌14例、鱗癌2例、腺癌1例。按2002年UICC的TNM腫瘤病理分期T28例、T34例、T43例、2例未提示腫瘤浸潤深度，其中淋巴結(jié)陽性3例。圍手術(shù)期并發(fā)癥定義為術(shù)中以及術(shù)后30 d以內(nèi)發(fā)生的并發(fā)癥。手術(shù)采用下腹部正中切口，男性患者常規(guī)切除膀胱、遠(yuǎn)端部分輸尿管、雙側(cè)精囊和前列腺，女性包括膀胱、子宮、雙側(cè)卵巢和陰道前壁。尿流改道方式采用回腸膀胱12例、原位回腸新膀胱2例、乙狀結(jié)腸新膀胱1例、可控結(jié)腸膀胱2例。

1．2 圍手術(shù)期再手術(shù)前的癥狀表現(xiàn)和診斷 2例術(shù)后第1天即有明顯的腹脹、腹痛，嘔吐大量胃液及膽汁，腹部不對稱性膨隆，診斷為機(jī)械性腸梗阻。1例術(shù)后第9天起出現(xiàn)腹痛、腹脹，癥狀時輕時重，保守治療無效，腹部X線平片提示液氣平面，診斷為粘連性腸梗阻。1例傷口拆線時出現(xiàn)糞渣樣液體排出并伴有切口引流液逐日增多，經(jīng)口服亞甲基藍(lán)溶液以及小腸造影證實為小腸吻合口瘺并回腸新膀胱尿瘺。1例出現(xiàn)腹痛、腹脹和劇烈嘔吐，行剖腹探查發(fā)現(xiàn)乙狀結(jié)腸吻合口瘺，術(shù)后因尿瘺和小腸瘺先后經(jīng)6次手術(shù)。1例直腸損傷患者術(shù)后切口負(fù)壓引流管引流量每天100～500 mL，有糞樣液體引出，并伴低熱，第18天拔除輸尿管支架管后出現(xiàn)回腸膀胱尿液減少、切口負(fù)壓引流管引流量每天1 500～2 000 mL，經(jīng)代膀胱造影和切口引流管造影證實為直腸瘺和輸尿管代膀胱瘺。腸道相關(guān)的并發(fā)癥共6例。1例術(shù)后引流量較多以及陰道有清亮液體流出，經(jīng)檢測流液肌酐證實為尿瘺，留置支架管充分引流無效經(jīng)IVU檢查診斷為左輸尿管代膀胱瘺并陰道瘺。10例術(shù)后拆線時切口裂開，其中切口膿性分泌物6例，經(jīng)培養(yǎng)后診斷為切口感染。

2 結(jié)果

17例均行再次手術(shù)。2例機(jī)械性腸梗阻患者分別于術(shù)后第2、4天手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)小腸扭轉(zhuǎn)1例、內(nèi)疝導(dǎo)致小腸部分壞死1例，均行小腸部分切除、端端吻合術(shù);1例粘連性腸梗阻患者術(shù)后第10天沿原切口進(jìn)入腹腔，見小腸2處與盆底粘連，近端局部腸管擴(kuò)張，分離粘連帶按順序排列腸管;1例小腸吻合口瘺并尿瘺于術(shù)后第18天再次手術(shù)，見原小腸吻合口瘺、部分炎性物與回腸膀胱粘連致代膀胱壁部分壞死，行回腸膀胱壁部分切除、小腸部分切除并恢復(fù)腸道連續(xù)性;1例因出現(xiàn)腹痛、腹脹和劇烈嘔吐于術(shù)后第3天行剖腹探查發(fā)現(xiàn)乙狀結(jié)腸吻合口瘺，術(shù)后又因尿瘺和小腸瘺先后經(jīng)6次手術(shù)治愈。1例直腸瘺并尿瘺于術(shù)后第25天再次手術(shù)，見負(fù)壓引流管位于損傷的直腸腔內(nèi)，行乙狀結(jié)腸造口、輸尿管代膀胱再吻合術(shù);1例左側(cè)輸尿管代膀胱吻合口瘺合并陰道尿瘺經(jīng)充分引流后無效再手術(shù)，術(shù)后第16天再次手術(shù)關(guān)閉陰道殘端并行輸尿管末端切除與回腸膀胱再吻合。6例切口感染者經(jīng)充分引流、清創(chuàng)后二次縫合;4例切口裂開者直接行清創(chuàng)縫合。16例患者經(jīng)過再次手術(shù)后均恢復(fù)良好，1例經(jīng)6次手術(shù)后治愈。術(shù)后失訪2例，15例隨訪1個月～10 a，平均42個月。1例術(shù)后1個月出現(xiàn)雙肺轉(zhuǎn)移而死亡;1例術(shù)后8個月出現(xiàn)粘連性腸梗阻、腫瘤全身轉(zhuǎn)移死亡;1例腎功能惡化需長期血液透析;余12例病情穩(wěn)定，可正常工作并對生活質(zhì)量滿意。

3 討論

根治性膀胱切除術(shù)是治療浸潤性膀胱癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，由于手術(shù)時間長、術(shù)中失血量多、手術(shù)復(fù)雜，圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率較高［1]。腸梗阻是根治性膀胱切除術(shù)后最常見的并發(fā)癥，部分保守治療無效的腸梗阻通常需要手術(shù)探查［2]。本組再次手術(shù)與腸道并發(fā)癥有關(guān)6例，其中機(jī)械性腸梗阻2例、粘連性腸梗阻1例、小腸吻合口瘺合并尿瘺1例、乙狀結(jié)腸吻合口瘺及直腸瘺合并尿瘺各1例。腸梗阻患者應(yīng)按照普外科手術(shù)診療操作，合理掌握其手術(shù)指征，及時探查治療。

機(jī)械性腸梗阻與術(shù)中縫合不當(dāng)、內(nèi)疝或腸扭轉(zhuǎn)等有關(guān)，保守治療效果不佳，診斷明確后應(yīng)積極手術(shù)。根治性膀胱切除術(shù)后內(nèi)疝的發(fā)生與術(shù)中一些間隙如輸尿管遠(yuǎn)端與代膀胱間的空隙、輸尿管遠(yuǎn)端與腹膜后間隙過大以及小腸的系膜關(guān)閉不確切等有關(guān)，因此術(shù)中要求切實關(guān)閉這些間隙，防止內(nèi)疝的發(fā)生。粘連性腸梗阻的主要原因與既往腹部手術(shù)、腹膜損傷、缺血改變、炎性刺激以及膀胱前列腺切除術(shù)后盆底空間過大有關(guān)，多以保守治療為主，有腹膜炎體征或癥狀不能緩解時采取手術(shù)治療。有學(xué)者［3]提出術(shù)后游離乙狀結(jié)腸并將其放置在盆底防止小腸與盆底粘連，但是否需要常規(guī)操作有待進(jìn)一步研究。另外，盆腔淋巴結(jié)清掃后重建后腹膜有助于減輕術(shù)后疼痛、促進(jìn)腸道功能恢復(fù)并降低術(shù)后早期并發(fā)癥發(fā)生率［4]。

腸吻合口瘺是根治性膀胱切除術(shù)后較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，可能與腸管水腫、術(shù)中縫合不當(dāng)以及缺血改變有關(guān)，但與使用腸管吻合器與否并無關(guān)系。對于瘺發(fā)生在術(shù)后2周以內(nèi)、除腹部感染外無其他并發(fā)癥、無嚴(yán)重營養(yǎng)不良的患者，建議在預(yù)計手術(shù)不太復(fù)雜的情況下早期手術(shù)以改善患者生活質(zhì)量，降低住院費(fèi)用［5]。本組1例因出現(xiàn)腹痛、腹脹和劇烈嘔吐行剖腹探查發(fā)現(xiàn)乙狀結(jié)腸吻合口瘺，術(shù)后又因尿瘺和小腸瘺經(jīng)6次手術(shù)治愈。另外1例直腸瘺與患者術(shù)前3周有經(jīng)尿道前列腺電切史，前列腺和直腸壁粘連導(dǎo)致直腸損傷，且術(shù)中留置引流管位置不當(dāng)及術(shù)后患者過早進(jìn)食有關(guān)。

輸尿管代膀胱吻合口瘺或狹窄可能與術(shù)中縫合不當(dāng)、支架管引流不暢以及輸尿管末端缺血壞死有關(guān)，早期吻合口尿瘺經(jīng)充分引流多可自愈。本組1例經(jīng)引流無效而行輸尿管膀胱再吻合術(shù);腸瘺合并尿瘺2例，其中1例因拔除支架管過早后出現(xiàn)吻合口漏尿，1例因腹腔炎癥導(dǎo)致腸管與代膀胱壁粘連壞死而漏尿。因此對于有盆腔膿腫、感染、腸道并發(fā)癥時可考慮延遲4～6周以后再拔除輸尿管支架管。

本組切口感染或裂開共10例，可能與患者有慢性肺部疾病、圍手術(shù)期輸血過多、手術(shù)時間過長以及主要臟器功能不全有關(guān)［6]。提示對于年老體弱、營養(yǎng)較差的患者，應(yīng)進(jìn)行充分的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中絲線間斷縫合、術(shù)后輔助靜脈營養(yǎng)及有效的抗感染治療;而預(yù)防性減張縫合適合于高齡及肥胖患者［7]。

根治性膀胱切除術(shù)后早期易出現(xiàn)腸道并發(fā)癥，積極的術(shù)前準(zhǔn)備、仔細(xì)的術(shù)中操作和圍手術(shù)期及時再手術(shù)等綜合治療措施可減輕患者痛苦和改善生活質(zhì)量。

［1]Stimson CJ，Chang SS，Barocas DA，et al.Early and late perioperative outcomes following radical cystectomy:90-day readmissions，morbidity and mortality in a contemporary series［J].J Urol，2010，184(4):1296-1300.

［2]Bostr?m PJ，K?ssi J，Laato M，et al.Risk factors for mortality and morbidity related to radical cystectomy［J].BJU Int，2009，103(2):191-196.

［3]Varkarakis IM，Chrisofos M，Antoniou N，et al.Evaluation of findings during re-exploration for obstructive ileus after radical cystectomy and ileal-loop urinary diversion:insight into potential technical improvements［J].BJU Int，2006，99(4):893-897.

［4]Roth B，Birkh?user FD，Zehnder P，et al.Readaptation of the peritoneum following extended pelvic lymphadenectomy and cystectomy has a significant beneficial impact on early postoperative recovery and complications:results of a prospective randomized trial［J].Eur Urol，2011，59(2):204-210.

［5]任建安，蔡曉敏，姜軍，等.腸外瘺早期確定性手術(shù)的臨床研究［J].中華外科雜志，2001，39(3):191-195.

［6]Hollenbeck BK，Miller DC，Taub D，et al.Identifying risk factors for potentially avoidable complications following radical cystectomy［J].J Urol，2006，174(4 Pt 1):1231-1237.

［7]Lawrentschuk N，Colombo R，Hakenberg OW，et al.Prevention and management of complications following radical cystectomy for bladder cancer［J].Eur Urol，2010，57(6):983-1001.

The Analysis of Early Re-operation After Radical Cystectomy and Urinary Diversion

Wang Shengzheng1，Chen Lingwu2，Lin Huanyi2
(1．Department of Urology，the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University，Zhengzhou 450052，China;2．Department of Urology，the First Affiliated Hospital of Sun Yat-Sen University，Guangzhou 510080，China)

Objective To assess the cause of re-operation after radical cystectomy and urinary diversion.Methods The clinical data of 227 cases of radical cystectomy from January 1996 to December 2007 were reviewed retrospectively.Seventeen patients required a second abdominal procedure(7.5%)within 30-day of radical cystectomy.There were 14 male patients and 3 female patients.The mean age was 56 years old.Six patients with intestinal complications，1 patient with urine fistula，6 patients with wound infections，4 patients with wound dehiscences were observed.Results Two patients with obstructive ileus required partial resection and end-to-end anastomosis，1 patient with adhesive ileus needed enterolysis，1 patient with ileal anastomotic fistula and ileal neobladder urinary fistula was performed by partial resection and end-to-end anastomosis and neoplasty，1 patient with fistula of sigmoid colon required colostomy and was cured after six operations，1 patient with rectal fistula needed colostomy and reanastomosis of ureter，1 patient with stomal leakage and vagina leakage was performed by reanastomosis of ureter and ilea conduit，6 patients with wound infections and 4 patients with wound dehiscences required debridement and were cured.Fifteen patients were followed with an average of 42 months and 2 patients were lost.Two patients died from cancer，1 patient need long-term dialysis because of renal failure，and 12 patients had a good quality of life without complications.Conclusion Radical cystectomy is associated with early complications within 30-day of operation，and appropriate re-exploration promptly may improve the efficacy of the operation and the quality of patients.

bladder cancer;complications;re-operation

R737.14;R730.56

A

1673-5412(2012)04-0307-03

2012-01-05)

王聲政(1980-)，男，博士，主治醫(yī)師，主要從事泌尿系腫瘤的基礎(chǔ)與臨床研究。E-mail:urologywang@163.com

陳凌武(1963-)，男，博士，教授，主任醫(yī)師，主要從事微創(chuàng)與泌尿系腫瘤的研究。E-mail:chenlingwu@hotmail.com