提高臨床實(shí)習(xí)教學(xué)質(zhì)量的近距離思考

吳玉娥，馬淑琴，高 琴，陳嬌嬌，王 蓓

(西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，陜西西安 710061)

提高臨床實(shí)習(xí)教學(xué)質(zhì)量的近距離思考

吳玉娥，馬淑琴，高 琴，陳嬌嬌，王 蓓

(西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，陜西西安 710061)

針對(duì)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)臨床實(shí)習(xí)教學(xué)面臨的沖擊和影響，從教學(xué)工作地位、教學(xué)資源利用、臨床實(shí)習(xí)的主體能動(dòng)性的發(fā)揮方面思考，根據(jù)影響問題提出解決方法，以期有助臨床實(shí)習(xí)教學(xué)質(zhì)量的提高。

臨床實(shí)習(xí);教學(xué)質(zhì)量

臨床實(shí)習(xí)是臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)的重要環(huán)節(jié)，是醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)、臨床理論與實(shí)踐相結(jié)合的學(xué)習(xí)階段，也是臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生向醫(yī)生身份轉(zhuǎn)變的必經(jīng)過程。該階段中，實(shí)習(xí)醫(yī)生的學(xué)習(xí)和實(shí)踐情況，關(guān)系到臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)質(zhì)量，也關(guān)系到實(shí)習(xí)醫(yī)生畢業(yè)后從事臨床醫(yī)療工作的業(yè)務(wù)水平。因此，如何做好臨床實(shí)習(xí)工作，一直是相關(guān)教學(xué)部門的關(guān)注點(diǎn)，也是有關(guān)部門進(jìn)行教學(xué)質(zhì)量考核、評(píng)估的內(nèi)容和條件。但是，近年來臨床實(shí)習(xí)階段的教學(xué)卻受著擴(kuò)大招生[1]、畢業(yè)生就業(yè)環(huán)境、研究生考試時(shí)間安排、醫(yī)患關(guān)系、現(xiàn)實(shí)導(dǎo)向等宏觀與大氣候因素的沖擊，使實(shí)習(xí)時(shí)間難于保證，實(shí)習(xí)醫(yī)生學(xué)習(xí)精力不易集中，實(shí)踐過程遇阻等。另外，由于教學(xué)工作擺放錯(cuò)位，不利于教學(xué)人員教學(xué)工作積極性的充分發(fā)揮，甚至成為影響臨床實(shí)習(xí)教學(xué)工作的問題。這些問題的解決，牽涉到多方位、多層面和多部門。有些問題的解決需靠教育主管部門的舉措和政策，有些影響的消除甚至需要認(rèn)識(shí)、文化層面的與時(shí)俱進(jìn)和提升。在此僅對(duì)教學(xué)單位和教學(xué)人員面臨而可為的問題，探索癥結(jié)，進(jìn)行破解，以降低其對(duì)臨床實(shí)習(xí)教學(xué)質(zhì)量的影響。

1 把教學(xué)工作放在應(yīng)有的位置，發(fā)揮教學(xué)人員的積極性

醫(yī)學(xué)院校的教學(xué)醫(yī)院任務(wù)有醫(yī)療、教學(xué)和科學(xué)研究，這已為有關(guān)人員所熟知。但是，在教學(xué)醫(yī)院的工作運(yùn)轉(zhuǎn)、業(yè)務(wù)考核、職稱晉升等過程中，教學(xué)工作卻顯得無足輕重。例如，臨床醫(yī)療工作考核，績(jī)效結(jié)合緊密，教學(xué)工作在這方面顯得松散;醫(yī)療教學(xué)人員的職稱晉升，評(píng)審中科研評(píng)價(jià)指標(biāo)具體，教學(xué)評(píng)價(jià)指標(biāo)不明確。這樣以來，就使重要而具體的教學(xué)工作在人們心目中錯(cuò)位，漸漸變成了軟任務(wù)。從而削弱了相關(guān)人員對(duì)教學(xué)工作的興趣和投入，甚至淡化了相關(guān)人員對(duì)教學(xué)工作的責(zé)任感。忙于臨床醫(yī)療工作和科學(xué)研究工作，疏于思考教學(xué)工作的改進(jìn)、提高和創(chuàng)新，使臨床教學(xué)工作得不到提升和發(fā)展。這一問題的解決權(quán)限就在學(xué)校和醫(yī)院，既不遙遠(yuǎn)，也非力所不及。只要相關(guān)部門把醫(yī)療、教學(xué)、科學(xué)研究三項(xiàng)工作并重，協(xié)調(diào)好三者之間的關(guān)系，把教學(xué)工作放在應(yīng)有的位置，解決教學(xué)人員的切身問題，教學(xué)人員的積極性就能得到發(fā)揮，影響教學(xué)工作質(zhì)量的問題就可得到解決，臨床教學(xué)任務(wù)就會(huì)進(jìn)一步落實(shí)。

2 充分發(fā)揮現(xiàn)代教學(xué)資源的作用，彌補(bǔ)臨床實(shí)踐機(jī)會(huì)的不足

當(dāng)前，我國(guó)臨床實(shí)踐教學(xué)面臨著實(shí)習(xí)醫(yī)生多、患者保護(hù)意識(shí)強(qiáng)、臨床實(shí)踐機(jī)會(huì)少的困難局面，臨床實(shí)踐必需要有對(duì)象、要有客觀實(shí)體。這一矛盾不解決，必然影響到臨床實(shí)踐的教學(xué)質(zhì)量，對(duì)此教學(xué)單位和教學(xué)人員應(yīng)想方設(shè)法、拓寬范圍、采取補(bǔ)救措施。隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步、經(jīng)濟(jì)力量的發(fā)展以及國(guó)家給予的資助和投入，教學(xué)設(shè)施和條件不斷得到增添和改善。模擬仿真的教學(xué)輔助用品和模擬人，為臨床專業(yè)學(xué)生臨床技能操作訓(xùn)練提供了便利。臨床基本技能操作，如內(nèi)科的四種穿刺，外科的消毒、鋪巾、切開、縫合、打結(jié)及換藥，均可在模擬人或模擬的組織、器官上進(jìn)行，與臨床實(shí)踐操作程序、步驟完全相同，與實(shí)體操作時(shí)的感受非常接近。其可操作性和可重復(fù)性縮短了實(shí)習(xí)醫(yī)生在臨床實(shí)際操作時(shí)的熟練過程，提高了臨床技能操作的熟練程度。若能合理利用這些現(xiàn)代教學(xué)資源，充分發(fā)揮這些現(xiàn)代教學(xué)資源的作用，就可補(bǔ)充臨床實(shí)踐機(jī)會(huì)少的不足。對(duì)操作練習(xí)的組織和安排，應(yīng)根據(jù)教學(xué)計(jì)劃，選擇合適的時(shí)間。對(duì)臨床實(shí)習(xí)醫(yī)生，可在崗前培訓(xùn)時(shí)集中進(jìn)行實(shí)訓(xùn)，也可根據(jù)臨床實(shí)際工作需要臨時(shí)安排進(jìn)行。由于學(xué)生在這些時(shí)候有進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)工作的期待，或面臨臨床實(shí)際工作需要解決的問題，對(duì)所需知識(shí)的學(xué)習(xí)、理解、記憶和對(duì)技能操作過程的體驗(yàn)、掌握會(huì)更快、更深刻，學(xué)習(xí)、訓(xùn)練的效果會(huì)更好。另外，操作技能熟悉和掌握，會(huì)增加實(shí)習(xí)醫(yī)生臨床實(shí)踐的主動(dòng)性，增強(qiáng)臨床實(shí)習(xí)醫(yī)生與患者接觸時(shí)的自信心，減少患者對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)生進(jìn)行診療工作的疑慮和不信任感，縮短患者與實(shí)習(xí)醫(yī)生之間的距離，使實(shí)習(xí)醫(yī)生便于取得臨床實(shí)踐機(jī)會(huì)。

3 啟發(fā)、引導(dǎo)實(shí)習(xí)醫(yī)生發(fā)揮其主觀能動(dòng)性，更好完成臨床實(shí)習(xí)任務(wù)

教學(xué)工作的進(jìn)行，歷來是教學(xué)雙方的事。只有以學(xué)生為主體，教師為主導(dǎo)，教師與學(xué)生之間不斷傳遞、反饋，再傳遞、再反饋，往復(fù)互動(dòng)，教學(xué)工作才會(huì)有生機(jī)，才會(huì)收到預(yù)期的教學(xué)效果。作為臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)重要環(huán)節(jié)的臨床實(shí)踐教學(xué)也不例外，并且學(xué)習(xí)方的作用更為突出。因?yàn)樵谶@一學(xué)習(xí)階段，學(xué)習(xí)方的任務(wù)不單是學(xué)習(xí)，還有工作任務(wù)在身，學(xué)習(xí)于工作中，學(xué)習(xí)效果也體現(xiàn)在臨床實(shí)踐中。學(xué)習(xí)方自我學(xué)習(xí)的責(zé)任更大，主動(dòng)學(xué)習(xí)精神更為重要，否則，臨床實(shí)習(xí)效果就會(huì)受到明顯的影響。所以，啟發(fā)、引導(dǎo)實(shí)習(xí)醫(yī)生發(fā)揮主觀能動(dòng)性、積極投入到臨床實(shí)習(xí)工作中，是做好臨床實(shí)踐教學(xué)工作的重要內(nèi)容，特別是對(duì)臨床實(shí)習(xí)過程顯露的問題要及時(shí)引導(dǎo)解決。

引導(dǎo)實(shí)習(xí)醫(yī)生盡快適應(yīng)實(shí)習(xí)環(huán)境。臨床實(shí)習(xí)時(shí)段的學(xué)習(xí)環(huán)境、學(xué)習(xí)方式，與臨床實(shí)習(xí)前相比迥然不同。學(xué)習(xí)地點(diǎn)不是在教室，而是在工作環(huán)境中;學(xué)習(xí)不再是上課聽講、自習(xí)看書，而是接診患者、問病史、進(jìn)行體格檢查、開寫醫(yī)囑和化驗(yàn)單、收集資料、觀察和記錄病情，或進(jìn)行診療操作等。學(xué)習(xí)已不是系統(tǒng)、有序、按計(jì)劃安排進(jìn)行，而是依據(jù)所管患者的疾病種類、病情、病期所要解決的問題針對(duì)性學(xué)習(xí)。這樣，實(shí)習(xí)醫(yī)生初到病區(qū)內(nèi)即有環(huán)境生疏、不知所措的不適應(yīng)，也有學(xué)習(xí)方式改變、頭緒繁多的鎖碎、紛亂感，甚至因臨床實(shí)際問題不能順利解決，技能操作不能一步到位，而產(chǎn)生畏難情緒。所以對(duì)進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)的實(shí)習(xí)醫(yī)生，首先要向他們介紹工作環(huán)境、診療物品存放位置、醫(yī)療工作程序和要求、專業(yè)特點(diǎn)和工作中的注意事項(xiàng)等，引導(dǎo)實(shí)習(xí)醫(yī)生盡快適應(yīng)實(shí)習(xí)工作環(huán)境，盡快投入到實(shí)習(xí)工作中，成為所在病區(qū)的一員，作好臨床實(shí)習(xí)工作。

引導(dǎo)實(shí)習(xí)醫(yī)生樹立服務(wù)理念。繁重又具體的臨床實(shí)踐學(xué)習(xí)任務(wù)，是通過報(bào)務(wù)于患者的實(shí)際工作來完成，對(duì)于初到臨床工作環(huán)境中的實(shí)習(xí)醫(yī)生來說，在患者面前，腦海中首先映像的是疾病和書本上的相關(guān)理論知識(shí)，而不是把患有疾病的客體放在首位，在對(duì)患者進(jìn)行問候、了解訴求時(shí)直入疾病話題，加之實(shí)施過程的不順暢、不熟練，而難與患者溝通和交融。這樣患者自我保護(hù)意識(shí)更加突顯，增加了臨床實(shí)習(xí)過程的難度，阻礙了臨床實(shí)習(xí)工作的進(jìn)行。因此，在臨床實(shí)踐教學(xué)工作中，應(yīng)引導(dǎo)實(shí)習(xí)醫(yī)生，在臨床實(shí)踐中要以人為本，以患者為中心，樹立服務(wù)意識(shí)。通過為患者服務(wù)，從患者的角度看問題，設(shè)身處地去體驗(yàn)患者的感受，排解患者顧慮和憂愁，為患者進(jìn)行診療工作。這樣就會(huì)縮短醫(yī)患之間的距離，增加彼此之間的信任。融洽良好的醫(yī)患關(guān)系造就良好的心理氣氛和情緒反應(yīng)[2]。醫(yī)患關(guān)系和諧，醫(yī)療活動(dòng)和臨床實(shí)習(xí)工作也就便于進(jìn)行。

引導(dǎo)實(shí)習(xí)醫(yī)生熟練掌握臨床基本理論知識(shí)和技能。在科學(xué)技術(shù)迅猛發(fā)展的時(shí)代，科學(xué)技術(shù)的應(yīng)用也日益廣泛，臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域亦是如此。高科技設(shè)施和技術(shù)的應(yīng)用已是醫(yī)療單位業(yè)務(wù)水平的體現(xiàn)。在這種氛圍中，人們?nèi)菀装阎埸c(diǎn)放在先進(jìn)和新穎方面，而忽略了普適、實(shí)用的基礎(chǔ)知識(shí)和技能。所以要引導(dǎo)實(shí)習(xí)醫(yī)生在這方面的認(rèn)識(shí)，只有熟練掌握基本知識(shí)和基本技能才能適應(yīng)今后臨床診療工作的需要，并為從事臨床?？乒ぷ骱粚?shí)基礎(chǔ)。應(yīng)腳踏實(shí)地作好臨床診療工作，使自己達(dá)到厚基礎(chǔ)的要求，以后的提高就會(huì)尤如蓋樓增層時(shí)的添磚加瓦，既快又穩(wěn)固。

[1]張桂芝，董兆舉，秦回民.以醫(yī)患關(guān)系的視角審視醫(yī)學(xué)教育的闕如和發(fā)展對(duì)策[J].西北醫(yī)學(xué)教育，2011，19(4):655-658.

[2]張?zhí)N璟，馬淑琴，馬鴻基，等.淺談醫(yī)學(xué)生人際交流技巧的培養(yǎng)[J].西北醫(yī)學(xué)教育，2011，19(4):728-729.

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