OSCE在外科實(shí)習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用研究

何 琳，鄧 漾，臧 潞，朱海燕，胡偉國(guó)，邵 潔，鄭民華，費(fèi) 健

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院外科學(xué)教研室，上海 200025)

OSCE在外科實(shí)習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用研究

何 琳，鄧 漾，臧 潞，朱海燕，胡偉國(guó)，邵 潔，鄭民華，費(fèi) 健

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院外科學(xué)教研室，上海 200025)

目的在實(shí)習(xí)生教育中，應(yīng)用OSCE(客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試)的方法，全面、準(zhǔn)確評(píng)價(jià)實(shí)習(xí)醫(yī)師的臨床綜合能力。方法采用OSCE方式，制定外科相關(guān)考核內(nèi)容及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)2005、2006級(jí)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的320名實(shí)習(xí)醫(yī)師出科前進(jìn)行考核。結(jié)果在參加OSCE考核的實(shí)習(xí)學(xué)生中，消毒鋪巾、縫合拆線、留置導(dǎo)尿、體檢和口試同2009、2010兩年相比均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。結(jié)論從OSCE考核能力方面形成完整的量化考核體系，并將其應(yīng)用于臨床教學(xué)實(shí)踐，分析發(fā)現(xiàn)臨床醫(yī)師實(shí)習(xí)及教學(xué)中存在的不足，完善臨床實(shí)習(xí)考核方式，促進(jìn)臨床教學(xué)工作的評(píng)估和改進(jìn)。

OSCE;外科實(shí)習(xí);考核;教學(xué)

在臨床醫(yī)學(xué)教育中，考核是評(píng)價(jià)教學(xué)質(zhì)量和檢驗(yàn)教學(xué)效果的重要手段，更是實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)素質(zhì)教育目標(biāo)的需要[1]。把培養(yǎng)學(xué)生臨床思維能力和臨床實(shí)踐技能作為教學(xué)的主要內(nèi)容和主要環(huán)節(jié)，也是評(píng)估臨床教學(xué)的核心指標(biāo)，而OSCE(客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試)能客觀、公正、全面地考查學(xué)生的知識(shí)技能水平，因此被許多國(guó)外醫(yī)學(xué)教育機(jī)構(gòu)作為考查醫(yī)學(xué)生臨床能力的評(píng)價(jià)工具[2-3]。近年來(lái)，我們對(duì)改革和強(qiáng)化臨床實(shí)踐技能教學(xué)的途徑、方法和手段進(jìn)行了探索性實(shí)踐，將OSCE全程應(yīng)用于外科實(shí)習(xí)并進(jìn)一步分析OSCE考核成績(jī)，有助于改進(jìn)外科學(xué)教學(xué)內(nèi)容及方案，完善臨床實(shí)習(xí)出科考核體系，并最終有利于臨床教學(xué)工作的評(píng)估和改進(jìn)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

以上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金臨床醫(yī)學(xué)院2005級(jí)、2006級(jí)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的320名實(shí)習(xí)醫(yī)師，其中2005級(jí)196人，2006級(jí)124人，均經(jīng)過(guò)大學(xué)4年的臨床課程及技能的系統(tǒng)學(xué)習(xí)，按照外科科室實(shí)習(xí)計(jì)劃，分別于2009年和2010年進(jìn)行為期12周的大外科實(shí)習(xí)，其中8周為普外科的實(shí)習(xí)、2周的骨科實(shí)習(xí)及2周的泌尿外科實(shí)習(xí)，出科前進(jìn)行OSCE考核。

1.2 方法

考核內(nèi)容?？己耸且豁?xiàng)重要的教學(xué)手段，它能評(píng)價(jià)教育質(zhì)量和檢驗(yàn)教學(xué)效果，我們結(jié)合教學(xué)實(shí)踐和要求，確定外科專業(yè)考核項(xiàng)目，包括理論考核和臨床技能多站式考核。臨床技能多站式考核項(xiàng)目，包括:換藥、消毒鋪巾、縫合拆線、留置導(dǎo)尿、體檢(包括肛門(mén)檢查、腹部檢查等)、口試(包括普外科、泌尿外科和骨科的臨床診思路，每位同學(xué)普外及?？聘鞒橐活})、讀片。每站考試時(shí)間為10分鐘，每站考核項(xiàng)目為100分制，總分取七站的平均分。

考核方法。實(shí)習(xí)醫(yī)師入科時(shí)按照外科實(shí)習(xí)計(jì)劃，進(jìn)行為期12周的外科實(shí)習(xí)，出科前由專人進(jìn)行整體考核?？脊俑鶕?jù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)師進(jìn)行臨床技能考核和評(píng)分，評(píng)分項(xiàng)目不但包括臨床技能掌握程度，還包括操作時(shí)的具體操作步驟、先后順序、醫(yī)患溝通交流能力、無(wú)菌觀念及人文關(guān)懷等方面。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。采用SPSS 17.0軟件分析，計(jì)量資料采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用單因素方差分析，P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.01為有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果分析

2.1 整體考核成績(jī)情況

從表1可以看出，臨床技能多站式考核成績(jī)中消毒鋪巾、縫合拆線、留置導(dǎo)尿、體檢和口試同2009、2010兩年相比均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.01)。見(jiàn)表一。其中，與2009年相比，2010年的口試分?jǐn)?shù)最低，其次是留置導(dǎo)尿和消毒鋪巾。但是，2010年考核項(xiàng)目中的換藥、縫合拆線和體檢分?jǐn)?shù)好于2009年。

表1 實(shí)習(xí)醫(yī)師OSCE考核成績(jī)情況(平均值±SD)

3 分析與討論

通過(guò)2年的實(shí)踐，OSCE考試結(jié)果讓我們重新反思我們?cè)谕饪茖?shí)習(xí)教學(xué)特別是技能教學(xué)方面的成效。

3.1 OSCE能檢驗(yàn)實(shí)習(xí)醫(yī)生的實(shí)踐能力

OSCE檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)生從事臨床實(shí)踐必須具備的實(shí)踐能力，特別是消毒鋪巾、留置導(dǎo)尿、縫合拆線等技能項(xiàng)目，只有通過(guò)OSCE的形式才能準(zhǔn)確考核。而臨床實(shí)習(xí)教學(xué)則是整個(gè)醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分，是學(xué)生實(shí)現(xiàn)課堂知識(shí)轉(zhuǎn)化為實(shí)踐能力、從學(xué)校走向醫(yī)院、自我角色轉(zhuǎn)換的關(guān)鍵階段。傳統(tǒng)床旁和理論考核，評(píng)價(jià)方式單一、手段落后、考核內(nèi)容不全面，易導(dǎo)致學(xué)生邏輯思維能力和醫(yī)患溝通能力差、綜合素質(zhì)低，不能勝任復(fù)雜的臨床工作[4]。

外科學(xué)教研室特別制定了針對(duì)外科實(shí)習(xí)醫(yī)師出科臨床技能多站式考核，將其應(yīng)用于臨床實(shí)習(xí)教學(xué)考核中，同時(shí)在考前進(jìn)行培訓(xùn)，將考試的相關(guān)要求及考試形式告知同學(xué)。2009年在考核中發(fā)現(xiàn)學(xué)生的縫合拆線能力差強(qiáng)人意，遂在實(shí)習(xí)前加強(qiáng)了對(duì)見(jiàn)習(xí)醫(yī)生的培訓(xùn)和考核，通過(guò)增加操作次數(shù)和相關(guān)操作考試以及組織外科技能大賽，結(jié)果表明，2010年的縫合拆線成績(jī)顯著好于2009年(P ＜0.01)。

3.2 OSCE能及時(shí)發(fā)現(xiàn)臨床教學(xué)中的問(wèn)題

盡管兩年的OSCE考試成績(jī)相比較無(wú)顯著性差異，但將各考核項(xiàng)目分別進(jìn)行比較后發(fā)現(xiàn):2010年消毒鋪巾、留置導(dǎo)尿相較于2009年考核成績(jī)顯著下降。我們征詢臨床帶教教師及實(shí)習(xí)同學(xué)后，了解到原因一方面是由于2010年實(shí)習(xí)醫(yī)師人數(shù)較之2009年明顯減少，且實(shí)習(xí)醫(yī)生對(duì)臨床技能操作的不重視、主動(dòng)性差，加之臨床繁瑣的工作偏多偏細(xì)，人手缺少，導(dǎo)致他們忙于寫(xiě)病史，沒(méi)有時(shí)間同帶教老師跟刀，操作機(jī)會(huì)少，碰到的問(wèn)題也少，技能不熟練，缺乏實(shí)際經(jīng)驗(yàn)?？谠嚨耐瞬揭彩怯捎谄綍r(shí)病房的工作量大，沒(méi)有課余時(shí)間復(fù)習(xí)理論知識(shí)所造成的。另一方面，由于臨床病人自我保護(hù)意識(shí)增強(qiáng)，他們一般不愿意也不配合讓實(shí)習(xí)醫(yī)師在他們身上進(jìn)行診斷操作，這也是導(dǎo)致實(shí)習(xí)醫(yī)師缺乏操作實(shí)踐的原因之一。

對(duì)于OSCE成績(jī)的統(tǒng)計(jì)可以指導(dǎo)教研室今后進(jìn)一步加強(qiáng)各項(xiàng)目操作，改進(jìn)教學(xué)，尤其是消毒鋪巾、留置導(dǎo)尿、口試的臨床操作以及臨床思維能力，這幾項(xiàng)仍是實(shí)習(xí)醫(yī)師的軟肋，需要帶教教師加強(qiáng)對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)師該方面的重點(diǎn)培養(yǎng)。

3.3 OSCE能客觀、公正、全面地反映實(shí)習(xí)醫(yī)生的綜合臨床水平

OSCE考核能真實(shí)反映實(shí)習(xí)醫(yī)師臨床技能掌握程度。促使實(shí)習(xí)醫(yī)師認(rèn)真訓(xùn)練、主動(dòng)思考，努力提高臨床技能綜合應(yīng)用能力，在教學(xué)過(guò)程中能有效地、客觀地評(píng)估實(shí)習(xí)醫(yī)師臨床技能，同時(shí)也能促進(jìn)臨床帶教老師的帶教意識(shí)，克服帶教的放任性、松散性，增強(qiáng)責(zé)任心，從而進(jìn)一步提高教學(xué)質(zhì)量。

OSCE是一項(xiàng)重要的臨床能力評(píng)測(cè)工具，能評(píng)估醫(yī)學(xué)生外科操作能力、臨床思維分析能力、與病人交流的技巧、醫(yī)學(xué)知識(shí)的廣度和深度、鑒別診斷及提出處理方案的能力[5]，要求在指定時(shí)間內(nèi)完成換藥、消毒鋪巾、縫合拆線、留置導(dǎo)尿、體檢、口試、讀片等多站式的臨床技能考試，特別是我們?cè)谠u(píng)分標(biāo)準(zhǔn)中加入人文關(guān)懷等指標(biāo)，更能夠較全面地評(píng)價(jià)醫(yī)學(xué)生的綜合臨床技能水平和綜合素質(zhì)。

4 總結(jié)和建議

OSCE能夠考核實(shí)習(xí)醫(yī)師的實(shí)際操作能力，為培養(yǎng)合格醫(yī)生提供了一個(gè)好的方法，因此在今后的工作中必須更好地做好OSCE的考查工作，同時(shí)在以下幾方面需要進(jìn)一步改進(jìn)。

建立一個(gè)考試監(jiān)督機(jī)制，檢查入科前的培訓(xùn)宣教是否到位，實(shí)習(xí)醫(yī)師對(duì)操作理論知識(shí)是否掌握，將OSCE的考核與帶教考核掛鉤，獎(jiǎng)懲分明。

改善被動(dòng)的授課方式，提高帶教老師和實(shí)習(xí)醫(yī)師的共同積極性，確保實(shí)習(xí)醫(yī)師入科前能掌握應(yīng)有的理論知識(shí)。

通過(guò)臨床實(shí)訓(xùn)與技能的培養(yǎng)增加實(shí)習(xí)醫(yī)師的臨床操作次數(shù)，督促實(shí)習(xí)醫(yī)師加強(qiáng)操作能力的練習(xí)、拓展實(shí)訓(xùn)教學(xué)內(nèi)容、完善實(shí)訓(xùn)教學(xué)管理制度，努力為學(xué)生創(chuàng)造更好的實(shí)訓(xùn)教學(xué)環(huán)境和更多的操作機(jī)會(huì)。

增加?？撇∪说陌咐治?，使實(shí)習(xí)醫(yī)生在口試考核中掌握更多的實(shí)際案例。

OSCE考核前，增加一定次數(shù)的技能小考核，檢驗(yàn)實(shí)習(xí)醫(yī)生的操作能力，及時(shí)發(fā)現(xiàn)教育中的問(wèn)題，反饋教育質(zhì)量，不斷改進(jìn)教育方法。

[1]唐梅文，葉勇玲，李衛(wèi)紅，等.改革畢業(yè)考核模式，提高臨床教學(xué)質(zhì)量[J].廣西醫(yī)學(xué)，2009，31(2):299 -300.

[2]孫保亮，張 輝.提高實(shí)習(xí)生臨床實(shí)踐能力的若干思考[J].中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2006(3):92-93.

[3]趙 云，劉愛(ài)華.新時(shí)期提高醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐能力的探索與實(shí)踐[J].中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2006(10):85-86.

[4]張紅艷，張 黎，趙春暉，等.口腔內(nèi)科實(shí)習(xí)醫(yī)生臨床綜合能力考核項(xiàng)目及評(píng)估體系的建立[J].中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2009(4):85-87.

[5]鐘 健，倪銀星.芻議臨床技能多站考核體系的應(yīng)用[J].理論探討，2008(6):108-109.

The Practical Research of OSCE in Surgical Interns’Teaching and Studying

HE Lin，DENG Yang，ZANG Lu，ZHU Hai-yan，HU Wei-guo，SHAO Jie，ZHENG Min-hua，F(xiàn)EI Jian
(Department of General Surgery，Hospital Shanghai Jiaotong University School of Medicine，Shanghai 200025，China)

Objective We appraised the interns unified clinical ability comprehensively and correctly by using the principal of objective structural clinical examination.Method OSCE in the interns teaching and studying in Shanghai Ruijin Hospital，formulated the OSCE examination plan for the surgical interns before finishing their training.Result To formed a comprehensive evaluated examination system from clinical technical mutual purpose ability exams and applied it to the clinical teaching and studying practice.Conclusion To found out and analyzed the weak points of the clinical interns in their clinical practice and the teaching and studying so as to improve the examination method of clinical practice and accelerate the assessment and improvement of the clinical teaching and studying.

OSCE;surgical practice;examination;teaching

G642.44

A

1006-2769(2012)01-0171-03

2011-11-02

2008年上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院教研項(xiàng)目(非經(jīng)典PBL教學(xué)法結(jié)合OSCE在外科臨床教學(xué)考核中的應(yīng)用)資助

何 琳(1985-)，女，上海人，本科，上海交通大學(xué)瑞金臨床醫(yī)學(xué)院外科學(xué)教研室。

費(fèi)健(1972-)，男，江蘇高郵人，博士，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院普外科副主任醫(yī)師，研究方向?yàn)椤?/p>

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