30例小兒腹股溝斜疝下腹小橫切口手術治療體會

朱恩普

（宣威市中醫(yī)院 外一科，云南 宣威 655400）

腹股溝斜疝是兒童比較常見的先天性發(fā)育異常的疾病，目前一致認為，除少數(shù)情況外，一般應盡早施行手術。我院自2006年4月～2010年5月共收治30例小兒腹股溝斜疝，均采用下腹小橫切口行疝囊高位結(jié)扎術，效果滿意，現(xiàn)將治療過程中的一些體會總結(jié)報告如下。

臨床資料 本組病例共30例，男21例，女9例，均為腹股溝斜疝。年齡2～7歲，平均年齡3.8歲。右側(cè)17例，左側(cè)10例，雙側(cè)3例。其中嵌頓疝2例，單純疝28例；合并睪丸和精索鞘膜積液各1例，睪丸下降不全1例。全部患者均符合腹股溝疝的診斷標準[1]。

手術方法 圍術期常規(guī)使用抗生素5～7d，術前6h前禁飲食。嬰幼兒常用靜脈復合麻或肌內(nèi)注射氯胺酮麻醉，6歲以上能配合的兒童可用局部麻醉或硬膜外麻醉。取患側(cè)腹股溝區(qū)（一般為患側(cè)下腹部橫紋處或以右手小指囊探人皮下環(huán)，向上頂起腹壁皮膚，在小指尖頂起的皮膚處）經(jīng)過腹股溝外環(huán)精索組織通過處略向上的橫行切口，約1.5～2.5cm。逐層切開皮膚及皮下組織，鈍性分離淺筋膜，用小拉鉤拉開，將外環(huán)口向上拉開，切開外環(huán)口，將腹內(nèi)斜肌和腹橫肌稍向上鈍性分離，順著肌纖維切開并分離提睪肌，即可暴露精索及灰白色的疝囊。切開疝囊前壁分離橫斷疝囊后壁，疝囊小者稍一剝離即可到達頸部，注意勿損傷輸精管及精索血管。鈍性加銳性繼續(xù)向近端分離，游離疝囊達疝囊頸部即見到腹膜外脂肪即為高位。切開疝囊檢查疝內(nèi)容物血運情況，觀察有無組織壞死及腸瘺等，如無組織壞死及嚴重血運障礙，還納疝內(nèi)容物，還納困難者，則采用于內(nèi)環(huán)口外上方切開腹橫筋膜，游離或離斷疝囊，行疝囊高位荷包縫合結(jié)扎，然后送人腹腔。腹外斜肌腱膜縫合l～2針，皮膚縫合1針即可結(jié)束手術，女孩的手術與男孩基本相同，若圓韌帶與疝囊壁粘連緊密，可與疝囊一起分離至內(nèi)環(huán)處，一并切除[2]。整個手術約15～25min。本組病例平均20min。

結(jié) 果 術后患側(cè)陰囊水腫4例，其中2～3歲嬰兒3例，多為男性雙側(cè)斜疝患兒，經(jīng)保守治療，陰囊腫脹都在術后5d左右好轉(zhuǎn)，1周內(nèi)消退。未再發(fā)生水腫及醫(yī)源性隱睪。隨訪3～24個月，沒有復發(fā)病例，沒有發(fā)生醫(yī)源性隱睪或睪丸扭轉(zhuǎn)、膀胱損傷、陰囊血腫、睪丸炎癥等并發(fā)癥。

討 論 小兒腹股溝疝的發(fā)生主要由于小兒腹股溝區(qū)的生理解剖特點所決定，早在1906年澳洲的小兒外科醫(yī)師Russell就提出了所謂“疝囊學說”，他認為疝的形成首先要有疝囊的存在，新生兒未閉的鞘狀突就是先天性疝囊，即斜疝可以是先天性的，而直疝一定是獲得性的。在胚胎早期，腹膜在腹股溝內(nèi)環(huán)處向外突出，形成負膜鞘狀突。一般情況下鞘狀包裹大部分睪丸在睪丸引帶的牽引下隨睪丸下降，最終到達陰囊底部。如此過程發(fā)生異常，鞘狀突未閉，與腹腔相通，一但有腹腔臟器進入，就形成了腹股溝斜疝。因此小兒斜疝沒有成人斜疝腹股溝管肌薄弱的因素，行單純疝囊高位結(jié)扎即可獲得滿意效果。就斜疝而言[3]，Bassini對其發(fā)病的認識也值得重視，Bassini認為斜疝是腹股溝管變短、變直，并失去了它的斜度的結(jié)果。正常的腹股管是以一定的長度和傾斜度穿過腹壁的肌層，如果腹股溝管的長度過短，或者傾斜度變直，便失去了保護作用，易有斜疝的發(fā)生；嬰兒出生后由于哭鬧，咳嗽等原因，使腹內(nèi)壓升高，腸管或其它內(nèi)臟經(jīng)內(nèi)環(huán)，腹股溝管和外環(huán)疝突出而發(fā)病，而腹橫筋膜乃至整個腹壁的強弱并非是疝發(fā)生的最重要因素，而關鍵是腹壁受力的強度要均勻一致[4]。因此小兒斜疝主要是由于疝囊本身的存在，沒有成人斜疝腹股溝管肌薄弱的因素，只要能完整剝離疝囊，行高位結(jié)扎即可，無需修補。

本組病例的小兒腹股溝斜疝下腹小橫切口手術的優(yōu)點在于：①組織創(chuàng)傷小，手術后恢復快，該術式只做到高位結(jié)扎，復發(fā)率極低。本組術后無陰囊血腫發(fā)生，因該手術對腹股溝管的原結(jié)構(gòu)未作解剖，避免對血管神經(jīng)的損傷及腹股管解剖結(jié)構(gòu)的破壞，對減少術后復發(fā)有很重要的意義。②與傳統(tǒng)疝修補術相比，小橫切口高位結(jié)扎術操作簡單，術中不需要游離精索及睪丸，在一定程度上減少了對組織的分離，減輕了副損傷及陰囊血腫。術式只要能夠做到高位結(jié)扎，復發(fā)率極低③手術時間短麻醉清醒后即可進食，術后疼痛輕微，幾乎不影響術后活動。④手術切口較小創(chuàng)傷小、切口美觀，減少因換藥對患兒的心理創(chuàng)傷，并減少因換藥出現(xiàn)院內(nèi)感染發(fā)生的幾率。缺點在于：該術式不適宜巨大疝、腹壁切口疝、滑疝、騎跨疝、復合疝。特別是術前診斷不夠明確，嵌頓疝合并腸內(nèi)容物壞死的病例，下腹小橫切口便不能進行良好的暴露，且切口橫行切口又不便于延長，會給手術帶來一定的困難。

總的來說，斜疝一般不可能自愈，1周歲以內(nèi)的患兒，腹壁隨生長發(fā)育，強度增高，有可能自愈，但也可能發(fā)生嵌頓或絞窄，故仍以手術治療為主，一般保守治療不予推薦。隨著人們生活水平的提高和醫(yī)療技術的發(fā)展，人們已不滿足于小兒疝術后治愈不復發(fā)的要求，還要求手術微創(chuàng)美容、住院時間短恢復快、護理方便痛苦少等，而下腹小切口恰能達到這種效果，正被廣大患者及家屬所接受，所以該術式值得基層醫(yī)師近一步研究和推廣。

［1］ 張啟瑜，錢禮.腹部外科學[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：21-24．

［2］ 王銘．小兒腹外疝小橫切口高位結(jié)扎術臨床效果分析[J]．醫(yī)藥論壇雜志,2010,31(14):110-111.

［3］ VANWESSEM KJP，SIMONSMP，PLAISIER PW．The etiology of indirect inguinal hernias：congenital and／or acquired.[J]．Hernia，2003，7：76-79.

［4］ 陳雙.腹股溝疝的病理生理[J]．中華疝和腹壁外科雜志2010，4(3)：232-235.