兩種方法治療硬膜外血腫198例臨床觀察

祝正斌，張紅強(qiáng)，蔡德強(qiáng)，甘朝敏，寸守逵，楊立行，李志奇

（騰沖縣人民醫(yī)院，云南 騰沖 679100）

硬膜外血腫約占外傷性顱內(nèi)血腫的30%左右，絕大多數(shù)屬于急性或亞急性血腫，多見于15～40歲青壯年，是神經(jīng)外科常見病，多發(fā)病之一，開顱血腫清除術(shù)是常用的手術(shù)方式。隨著微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用，CT等影像技術(shù)的進(jìn)步，提高了硬膜外血腫定位的準(zhǔn)確性，我們采用顱骨鉆孔后加尿激酶微創(chuàng)治療硬膜外血腫也取得了較好的效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

資料與方法 本組硬膜外血腫共198例，男性151例，女性47例，年齡平均9～77歲，損傷原因：交通事故傷100例，墜落傷42例，打擊傷56例。急性硬膜外血腫76例（鉆孔引流為30例，年齡為9～55歲；開顱手術(shù)46例，年齡為15～50歲），亞急性硬膜外血腫88例（鉆孔引流為50例，年齡為15～60歲；開顱手術(shù)38例，年齡為13～65歲），慢性硬膜外血腫34例（鉆孔引流為20例，年齡為40～77歲；開顱手術(shù)14例，年齡為45～65歲），血腫位于額葉66例，顳葉頂葉90例，枕葉28例，后顱窩14例。有原發(fā)昏迷61例，無原發(fā)昏迷137例。

治療方法 所有病人入院時即行頭顱CT掃描，并根據(jù)GCS評分，將病人分為常規(guī)開顱手術(shù)組和顱骨鉆孔后尿激酶治療組。GCS評分＜9分，血腫體積＞40ml，頭顱CT掃描中線偏移大于10mm，采用常規(guī)開顱98例，其中有腦疝者并去骨瓣，部分病人用標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓術(shù)20例，骨窗開顱硬膜外血腫清除78例。GCS評分＞9分，血腫體積＜40ml（血腫量最小15ml，血腫最大量為40ml），頭顱CT掃描中線偏移均小于10mm，采用顱骨鉆孔后尿激酶治療的方法。

本組100例病人采用顱骨鉆孔后尿激酶注射的方法。根據(jù)頭顱CT掃描結(jié)果，選擇血腫最厚層面的下極為鉆孔點(diǎn)，局部麻醉后，切開頭皮約0.6～1.0cm，分離顱骨骨膜后行顱錐鉆孔術(shù)，骨孔直徑約0.6cm，多數(shù)情況下均有部分暗紅色液態(tài)的硬膜外血腫流出，然后將1根帶有多個側(cè)孔的硅膠引流管直徑約0.6cm沿血腫長軸置入，再用注射器緩慢抽出部分血腫直接緩解顱內(nèi)壓力;縫合切口，同時用縫合延長線固定引流管，外接引流袋，病人返回病房后觀察4～6h，病情無特殊變化便開始向血腫腔內(nèi)注入配制好的生理鹽水3～5ml+尿激酶2～4萬IU（根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，血腫處于急性期、考慮出血來源為腦膜動脈破裂者,使用尿激酶一般為2萬IU，對于亞急性硬膜外血腫考慮出血基本穩(wěn)定者選用尿激酶3萬IU。對于慢性硬膜外血腫，出血穩(wěn)定者，選用尿激酶4萬IU。）夾閉引流管1～2h后再開放引流管引流，如此反復(fù)進(jìn)行，復(fù)查CT直至血腫完全清除或絕大部分清除后方可拔管。

結(jié) 果 1．鉆孔尿激酶溶解組100例，無1例顱內(nèi)感染，也未出現(xiàn)因?yàn)槭褂媚蚣っ付l(fā)的凝血功能障礙和再發(fā)出血。2．每次尿激酶用量為2～4萬IU，其中：2萬IU 43例，3萬IU 34例，4萬IU 23例。每天尿激酶應(yīng)用次數(shù)為：1次/d 74例，2次/d 26例。引流管留置時間一般不超過7天。術(shù)后隨訪1～2個月，無1例血腫復(fù)發(fā)。3．軸位CT掃描動態(tài)觀察硬膜外血腫的消退：3d內(nèi)完全消退并解除占位效應(yīng)78例，其余22例僅殘余少許無占位效應(yīng)的硬膜外血腫。4．本組所有病例術(shù)前均無腦疝發(fā)生。2組中，尿激酶溶解組治療總有效率98%，開顱去血腫組中總有效率57.14%，統(tǒng)計(jì)學(xué)上有顯著差異性（P＜0.01）。見附表。

硬膜外血腫是位于顱骨內(nèi)板與硬腦膜之間的血腫，好發(fā)于幕上半球凸面，十分常見，約占外傷性顱內(nèi)血腫的30%左右，是神經(jīng)外科常見病，多發(fā)病之一，血腫處于硬膜外，較硬膜下血腫、腦內(nèi)血腫對腦組織損傷相對較輕，主要是血腫對腦組織的壓迫引起的繼發(fā)行損傷，因此早期準(zhǔn)確診斷，清除血腫，解除壓迫效應(yīng)，減少腦疝形成是治療根本。一般認(rèn)為幕上血腫量>30ml、顳區(qū)血腫量>20ml、幕下血腫量>10ml就具備了手術(shù)指征[1]。過去通常采用骨窗開顱或骨瓣開顱術(shù)。隨著CT檢查的廣泛應(yīng)用，血腫的部位，血腫的量和腦損傷情況能充分評估，并能動態(tài)觀察血腫的變化，我們采用微創(chuàng)顱錐鉆孔結(jié)合尿激酶治療，也取得了良好治療效果。

附表

尿激酶是一種纖溶酶原激活物，也是外源性非特異性纖溶酶的直接激活劑，它能特異裂解血漿中纖溶酶原第560位精氨酸與第561位纈氨酸間的肽鏈，激活纖溶酶原，使之轉(zhuǎn)為纖溶酶，從而水解纖維蛋白使血栓溶解，它在血流中可被血漿α巨球蛋白抑制活性，因此局部用藥更具優(yōu)越性，能達(dá)到足夠的局部溶解效果而對全身及其它系統(tǒng)無明顯影響。多數(shù)作者對尿激酶治療顱內(nèi)血腫安全性的問題進(jìn)行過研究，結(jié)果表明，尿激酶治療顱內(nèi)血腫是安全而有效的[2,3]。尿激酶是纖維蛋白溶解藥，是從人尿分離出來的一種蛋白質(zhì)，能直接激活纖溶酶原變?yōu)槔w溶酶，發(fā)揮溶栓作用，無抗原性，不會產(chǎn)生抗體和過敏反應(yīng)。臨床用于治療血栓栓塞性疾病如肺栓塞和深部靜脈血栓，也用于早期心肌梗塞和腦梗塞的治療，實(shí)踐證明運(yùn)用小劑量尿激酶溶解硬膜外血腫，短時間內(nèi)即能發(fā)揮溶解作用。

硬膜外血腫的治療方式有多種多樣的選擇，其中以傳統(tǒng)開顱手術(shù)較為經(jīng)典，創(chuàng)傷大，術(shù)后反應(yīng)及并發(fā)癥多，死亡率及致殘率較高，年老體弱及其他并發(fā)癥者手術(shù)風(fēng)險高，但鉆孔引流結(jié)合尿激酶治療部分外傷性硬膜外血腫取得了很好的療效。其優(yōu)點(diǎn)在于：手術(shù)時間短（一般30min左右），即使1個醫(yī)師也可完成；手術(shù)切口盡量設(shè)計(jì)在發(fā)際內(nèi)，避免影響患者美觀；術(shù)后頭皮瘢痕小，具有良好的實(shí)用性;至于鉆孔引流血腫的位置，我們認(rèn)為宜選擇血腫最厚層面的下極為妥（即血腫長軸的尾端），這樣可以讓引流管和尿激酶與硬膜外血腫接觸得更充分，使血腫溶解和引流的更加完全和徹底。該手術(shù)“軟通道”引流管，可避免損傷硬膜及腦組織引起新的出血；引流管沿血腫的長軸置入，可以根據(jù)具體需要預(yù)先靈活修剪側(cè)孔;取材方便，成本低廉；根據(jù)頭顱CT定位，能有效地避免因盲目性穿刺帶來的手術(shù)副損傷。鉆孔尿激酶溶解術(shù)雖然比開顱血腫清除術(shù)療效好，但不等于可以取代，因?yàn)閷τ陲B內(nèi)損傷大、病灶廣泛、出血多等估計(jì)顱內(nèi)壓變化快，難以控制出血，顱底硬膜外血腫則需傳統(tǒng)的開顱術(shù)。

通過2組比較：開顱清除硬膜外血腫為傳統(tǒng)、經(jīng)典方式，顱骨鉆孔后尿激酶治療外傷性硬膜外血腫，也能取得良好治療效果，但正確掌握適應(yīng)證和禁忌證是該方法成功運(yùn)用的關(guān)鍵。我們認(rèn)為手術(shù)適應(yīng)證有以下幾點(diǎn)：⑴亞急性或慢性硬膜外血腫，無腦疝臨床表現(xiàn)者可優(yōu)先考慮；⑵不能耐受全麻手術(shù)的高齡患者和對開顱手術(shù)有恐懼心理的成人或兒童患者；⑶傷后24h復(fù)查頭顱CT未見血腫增加，且環(huán)池清楚的患者；⑷GCS評分大于9分；⑸血腫量小于40ml，腦中線移位小于10mm。手術(shù)禁忌證為：⑴腦挫傷或腦水腫較重，腦室受壓明顯，中線結(jié)構(gòu)移位≥10mm；⑵處于腦疝狀態(tài)；⑶起病急，進(jìn)展快，病情迅速惡化者；⑷有出血性疾病或凝血功能障礙；⑸GCS評分小于9分，血腫量超過40ml；⑹伴有凹陷性顱骨骨折的硬膜外血腫；⑺中顱窩底鄰近小腦幕的硬膜外血腫應(yīng)慎重，血腫位于腦膜中動脈主干部位或靜脈竇部位者。

［1］ 中華醫(yī)學(xué)會.臨床診療指南.神經(jīng)外科分冊[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:19-21.

［2］ 任光陽,王玉玉,劉同華,等.尿激酶治療高血壓性腦室內(nèi)出血的療效[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2006，28(15):1619-1620.

［3］ 李勁松,史繼新,王漢東,等.局麻下鉆孔吸除加尿激酶溶解引流治療跨橫竇急性硬膜外血腫[J].創(chuàng)傷外科雜志，2007，9(3)：269.