圍術(shù)期環(huán)節(jié)質(zhì)量控制在防治剖宮產(chǎn)大出血中的臨床意義

吳慶蓉，程 浩

（重慶市涪陵中心醫(yī)院婦產(chǎn)科 408000）

剖宮產(chǎn)術(shù)是產(chǎn)科醫(yī)生解決難產(chǎn)及某些高危妊娠的有效方法。但近年來，由于受諸多社會(huì)因素影響，剖宮產(chǎn)率呈增加趨勢(shì)，剖宮產(chǎn)大出血是剖宮產(chǎn)最嚴(yán)重的并發(fā)癥，也是目前孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一。本院自2008年開始通過加強(qiáng)剖宮產(chǎn)的圍術(shù)期環(huán)節(jié)質(zhì)量控制管理，對(duì)剖宮產(chǎn)出血進(jìn)行積極干預(yù)，反復(fù)修訂和建立了一套防治剖宮產(chǎn)出血的工作模式，對(duì)預(yù)防和減少剖宮產(chǎn)出血取得了滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院2006年1月至2007年12月住院分娩 2016例（對(duì)照組），其中剖宮產(chǎn)1226例，進(jìn)行環(huán)節(jié)質(zhì)量控制后2008年1月至2009年12月住院分娩2562例（觀察組），其中剖宮產(chǎn)1423例，將上述兩組病例納入研究，見表1。觀察組與對(duì)照組一般特征比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)式均為子宮下段剖宮產(chǎn)，所有產(chǎn)婦均為胎兒娩出后立即靜脈及子宮局部應(yīng)用縮宮素。

表1 兩組剖宮產(chǎn)病例的一般特征

1.2 方法

1.2.1 出血測(cè)量及診斷標(biāo)準(zhǔn) 剖宮產(chǎn)大出血的診斷以出血量大于500mL為診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。出血量的測(cè)量包括以下三部分之和:（1）術(shù)中負(fù)壓瓶集血，子宮切開后，破膜并吸盡羊水。換瓶收集血液，手術(shù)結(jié)束時(shí)記錄瓶?jī)?nèi)的血量。（2）敷料積血測(cè)量，按平均每張敷料（10cm×10cm）完全浸透為30mL進(jìn)行估算。（3）血墊積血測(cè)量，將稱質(zhì)量的干凈會(huì)陰墊墊于產(chǎn)婦臀下，清潔陰道后，測(cè)量并計(jì)算血墊之增加質(zhì)量即為血墊積血量。

1.2.2 制訂改進(jìn)方法 通過分析總結(jié)對(duì)照組的病史資料，不難發(fā)現(xiàn)社會(huì)因素所致剖宮產(chǎn)比例較高，因此在孕婦學(xué)校、門診產(chǎn)檢咨詢、住院患者查房等環(huán)節(jié)增加健康教育以減少剖宮產(chǎn)。此外，對(duì)于剖宮產(chǎn)術(shù)中出血的防治過程中，根據(jù)以往病例的診治經(jīng)過、教訓(xùn)及相關(guān)指南、文獻(xiàn)［1－2］反復(fù)修改制定了相應(yīng)的改進(jìn)方法，具體如下:（1）重視高危人群，做好術(shù)前預(yù)防準(zhǔn)備工作，在術(shù)中發(fā)生大出血時(shí)有條不紊；（2）實(shí)行嚴(yán)格的手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制度及手術(shù)巡視制度保證手術(shù)安全；（3）通過培訓(xùn)，增強(qiáng)手術(shù)醫(yī)師術(shù)中出血搶救意識(shí)及對(duì)出血原因的分析判斷能力，使其練就嫻熟的手術(shù)技能及術(shù)中處理大出血的能力；（4）加強(qiáng)術(shù)后2h內(nèi)陰道流血的觀察。在制訂和實(shí)施上述改進(jìn)方法的過程中，始終堅(jiān)持持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的概念與模式［3］，對(duì)實(shí)施過程中發(fā)現(xiàn)的問題，反復(fù)不斷總結(jié)、查找原因、訓(xùn)練磨合醫(yī)療護(hù)理隊(duì)伍，修改質(zhì)控點(diǎn)并予以實(shí)施［4－5］。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)輸入SPSS15.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，出血量的比較采用t檢驗(yàn)，術(shù)中大出血發(fā)生率的比較采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)α＝0.05。

2 結(jié) 果

通過加強(qiáng)健康教育，促進(jìn)陰道分娩，觀察組的剖宮產(chǎn)率有顯著下降（P＜0.01）。加強(qiáng)圍術(shù)期環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，抓住剖宮產(chǎn)各個(gè)環(huán)節(jié)質(zhì)量控制點(diǎn)，重視對(duì)孕產(chǎn)婦的管理，觀察組剖宮產(chǎn)術(shù)中出血明顯減少（P＜0.05），術(shù)中大出血發(fā)生率顯著降低，與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組剖宮產(chǎn)及術(shù)中出血情況比較

對(duì)不可避免發(fā)生的剖宮產(chǎn)術(shù)中出血采取措施得當(dāng)，出血量亦有所減少。觀察組中無1例產(chǎn)婦因嚴(yán)重出血或產(chǎn)后出血導(dǎo)致其他嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討 論

3.1 加強(qiáng)健康教育，減少社會(huì)因素剖宮產(chǎn) 為此，在孕婦學(xué)校課程中專題宣教孕期心理調(diào)適、分娩方式的選擇，深入病房宣傳自然分娩的好處，幫助孕婦及家屬克服分娩恐懼，嚴(yán)格掌握指征，減少社會(huì)因素導(dǎo)致的剖宮產(chǎn)。

3.2 重視出血高危人群，做好預(yù)防準(zhǔn)備工作 術(shù)前預(yù)測(cè)術(shù)中可能出現(xiàn)的意外。如對(duì)于前置胎盤，尤其對(duì)于合并瘢痕子宮的孕婦，在手術(shù)前行詳細(xì)的超聲檢查，確定胎盤的位置，以選擇子宮切口。對(duì)存在子宮過度膨脹、妊娠期高血壓疾病等產(chǎn)后出血高危因素的孕婦，備好各種宮縮劑及物品，并進(jìn)行詳細(xì)的醫(yī)患溝通，避免術(shù)中發(fā)生異常情況時(shí)再次溝通而耽誤搶救。

3.3 嚴(yán)格手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入 實(shí)行手術(shù)分級(jí)管理制度和高級(jí)職稱醫(yī)生手術(shù)巡視制度。強(qiáng)調(diào)主治醫(yī)師以上人員手術(shù)巡視制度，緊急情況及時(shí)處理，保證醫(yī)療安全，又可鍛煉年輕醫(yī)生。

3.4 提高剖宮產(chǎn)手術(shù)技術(shù)和掌握剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血常用處理方法 加強(qiáng)年輕醫(yī)生基本技能和手術(shù)技巧的培訓(xùn)。反復(fù)強(qiáng)化，形成良好的術(shù)中出血搶救意識(shí)及對(duì)出血原因的分析判斷能力，熟練掌握休克指數(shù)法評(píng)判患者的出血情況，并重視失血速度及妊娠期高血壓疾病、妊娠期貧血、脫水、矮小等產(chǎn)婦的術(shù)中、術(shù)后出血［1］。

3.5 剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血的處理 大出血時(shí)迅速分析原因，判定出血原因?yàn)樽訉m收縮乏力，在應(yīng)用子宮收縮劑時(shí)，盡快縫合子宮切口，既可減少子宮切口的出血，又能恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu)使子宮成為一個(gè)整體，有利于子宮收縮［6］。同時(shí)靜脈推注地塞米松及葡萄糖酸鈣增強(qiáng)縮宮素對(duì)子宮收縮作用［7］。計(jì)劃外妊娠而進(jìn)行流產(chǎn)的婦女逐漸增加，反復(fù)人工流產(chǎn)損傷子宮內(nèi)膜，胎盤低置和（或）胎盤植入頻繁發(fā)生，術(shù)中人工剝離胎盤時(shí)發(fā)現(xiàn)剝離困難，不宜強(qiáng)行剝離，要考慮到胎盤植入可能。對(duì)于小部分胎盤植入，可以保留一塊胎盤組織在子宮壁上，“8”字縫扎止血，待日后壞死脫落，隨惡露經(jīng)陰道排出，對(duì)于整個(gè)胎盤深肌層植入則以子宮切除為上策。巨大兒使剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮切口裂傷亦明顯增加，往往造成子宮動(dòng)脈上行支的損傷，出血量大，速度快。此時(shí)用卵圓鉗從子宮切口中點(diǎn)開始往兩側(cè)角部尋找出血點(diǎn)鉗夾止血，避免損傷輸尿管達(dá)止血目的。此外，切口兩側(cè)子宮血管豐富，縫合時(shí)容易刺破血管造成出血，從而反復(fù)縫扎導(dǎo)致局部缺血壞死，造成產(chǎn)后出血，建議行子宮動(dòng)脈結(jié)扎。

3.6 術(shù)后嚴(yán)密觀察陰道出血量 產(chǎn)后出血多發(fā)生在產(chǎn)后2h內(nèi)，胎兒娩出產(chǎn)后4h是產(chǎn)婦死亡的高峰期［8］，加強(qiáng)術(shù)后2h的觀察是防治產(chǎn)后出血的關(guān)鍵。

綜上所述，圍術(shù)期環(huán)節(jié)質(zhì)量控制是預(yù)防剖宮產(chǎn)出血、提高產(chǎn)科質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)。嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征，加強(qiáng)產(chǎn)科手術(shù)醫(yī)生的培訓(xùn)，做好有出血高危因素病例的預(yù)測(cè)，對(duì)孕婦病情綜合分析，在充分的準(zhǔn)備下行剖宮產(chǎn)，掌握術(shù)中大出血的處理技能，促進(jìn)剖宮產(chǎn)各環(huán)節(jié)質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，能有效降低剖宮產(chǎn)后出血率，保證產(chǎn)婦生命安全。

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