99Tcm－DTPA腎動(dòng)態(tài)顯像與胱抑素C對(duì)肝病腎損害的診斷價(jià)值

蔡 亮，張 偉，蘇 松，陳 躍，黃占文，張春銀

（瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院：1.核醫(yī)學(xué)科；2.肝膽外科，四川瀘州646000）

急、慢性肝臟疾病常常由于免疫損傷或血流動(dòng)力學(xué)改變，使腎功能受損，嚴(yán)重者可致腎功能衰竭［1］。一旦出現(xiàn)腎功能損害而沒有積極處理則可易導(dǎo)致急性腎功能衰竭（acute renal failure，ARF），而ARF目前沒有較好的治療和逆轉(zhuǎn)手段，不僅死亡率可高達(dá)71%～84%，同時(shí)其他臟器衰竭發(fā)生率也明顯上升。惟有早期發(fā)現(xiàn)腎功能損害，并及時(shí)采取各種改善腎臟灌流手段，才能有效減少ARF的發(fā)生。腎小球?yàn)V過率（glomerular filtration rate，GFR）測(cè)定的主要作用是測(cè)評(píng)受損腎臟組織的多少及腎功能好壞程度，早期GFR測(cè)定是評(píng)價(jià)腎小球功能最有利的指標(biāo)。目前臨床上主要采用血清肌酐（serum creatinine，SCr）來(lái)監(jiān)測(cè)腎功能變化。但近來(lái)研究發(fā)現(xiàn)SCr并不能準(zhǔn)確和及時(shí)地反映GFR的變化［2］。因此，尋找更為準(zhǔn)確、檢測(cè)簡(jiǎn)便的臨床指標(biāo)是及時(shí)發(fā)現(xiàn)肝病患者腎功損害的關(guān)鍵。目前，99Tcm－二乙三胺五醋酸腎動(dòng)態(tài)顯像（99Tcm－DTPA renal dynamic imaging，99Tcm－DTPA RDI）被認(rèn)為是獲得測(cè)得GFR的準(zhǔn)確方法，可以早期評(píng)價(jià)腎功能變化。但在其肝臟引起的腎功能損害中的報(bào)道很少；同時(shí)，近年來(lái)內(nèi)源性指標(biāo)中血清胱抑素C（Cystatin C，Cys C）是研究的熱點(diǎn)，Cys C水平是反映GFR變化更為特異和靈敏的內(nèi)源性指標(biāo)［3］，而且受其他因素影響很少。那么這兩種檢測(cè)指標(biāo)在肝臟疾病引起的腎損害中那種更能真實(shí)可靠地反應(yīng)GFR的變化呢？基于此，作者以內(nèi)生肌酐清除率（CCr）為GFR的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)65例肝臟疾病患者進(jìn)行99Tcm－DTPA腎動(dòng)態(tài)研究，并測(cè)定比較Cys C、SCr，評(píng)價(jià)兩種檢查在肝臟疾病引起早期腎臟損害中的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年1月至2011年12月慢性肝病患者65例，平均年齡（58.6±12.4）歲，本組患者均除外原發(fā)性腎臟疾病、心臟病、高血壓、糖尿病、血液系統(tǒng)腫瘤等慢性疾病。所有患者均收集24h尿液，并于尿液收集完畢時(shí)采集血液標(biāo)本，于6h內(nèi)送檢測(cè)定SCr和Cys C。

1.2 方法

1.2.1 CCr測(cè)定 在抽取血液標(biāo)本之前，計(jì)算患者收集的24 h尿量，并檢測(cè)尿肌酐濃度。計(jì)算患者CCr，計(jì)算公式為：CCr（mL／min）＝（尿量×尿肌酐）／（SCr×1 440）。根據(jù)受試者身高、體質(zhì)量求得體表面積，再按標(biāo)準(zhǔn)體表面積1.73m2矯正CCr。并以CCr＜80mL·min－1·1.73m2作為腎功能損害診斷標(biāo)準(zhǔn)，將其分為3個(gè)組（單位：mL·min－1·1.73m2），60≤CCr＜80為1組，40≤CCr＜60為2組，CCr≤40為3組。

1.2.299Tcm－DTPA 顯像測(cè)定 GFR GFR 測(cè)定采用99Tcm－DTPA RDI，顯像儀器為美國(guó)GE MillenniumVG5和Hawkeye雙探頭SPECT儀，配低能高分辨準(zhǔn)直器?；颊唢嬎?00mL，檢查前排空小便取仰臥位，探頭置于后腰部，“彈丸式”肘靜脈注射顯像劑，放射性活度為92.5～111MBq，體積小于1mL，連續(xù)采集30min，軟件作圖像和數(shù)據(jù)處理，輸入患者身高、體質(zhì)量及注射前后計(jì)數(shù)器計(jì)數(shù)，計(jì)算GFR值，并用體表面積矯正。99Tcm－DTPA為北京師宏公司提供，放化純大于95%。

1.2.3 血清Cys C、SCr的測(cè)定 Cys C采用膠乳顆粒增強(qiáng)的散射免疫比濁法檢測(cè)。測(cè)定在德國(guó)BN ProSpec特定蛋白分析儀上完成。其正常參考范圍0.60～1.03mg／L。肌酐采用酶法測(cè)定，在日立7060全自動(dòng)生化分析儀上完成，正常參考范圍為24～130pmol／L。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 13.0軟件包分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，相關(guān)性分析采用Pearsons相關(guān)系數(shù)計(jì)算。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 各組患者的Cys C、CCr、GFR的測(cè)定結(jié)果 從表1可以看出，血清Cys C、CCr、GFR在任意兩組間比較差異都有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。隨著CCr的降低，GFR和Cys C已經(jīng)有了變化，但只有當(dāng)CCr＜40時(shí)，SCr才有明顯變化。

表1 各組患者的Cys C、SCr、GFR的測(cè)定結(jié)果（±s）

表1 各組患者的Cys C、SCr、GFR的測(cè)定結(jié)果（±s）

＊：P＜0.05，＊＊：P＜0.01，與1組比較；△：P＜0.05，△△：P＜0.01，與2組比較。

組別n SCr（μmol／L）99Tc m－DTPA GFR（mL／min）Cys C（mg／L）1組25 74.8±8.4 76.9±19.32 0.95±0.26 2組 25 79.2±12.1 56.3±12.16＊ 1.64±0.38＊＊3組 20 155.1±20.4＊＊△△ 41.3±17.43＊＊△ 2.02±0.43＊＊△△

2.2 相關(guān)性分析 通過相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，99Tcm－DTPA顯像與CCr有明顯的負(fù)相關(guān)關(guān)系（r＝－0.892，P＜0.01），Cys C與CCr的負(fù)相關(guān)性也較高（r＝－0.712，P＜0.01），SCr與CCr也呈現(xiàn)負(fù)相關(guān)性（r＝－0.562，P＜0.01）。而就相關(guān)系數(shù)的絕對(duì)值而言，99Tcm－DTPA顯像大于Cys C，而Cys C＞SCr。

3 討 論

慢性肝病患者由于抗體抗原的免疫反應(yīng)，引起免疫復(fù)合物沉積于腎小球基底膜，損害腎臟，同時(shí)血流動(dòng)力學(xué)改變以及交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增強(qiáng)，導(dǎo)致水鈉潴留和腎小球?yàn)V過率下降，從而誘發(fā)肝病相關(guān)性腎病。而這種早期腎功能不全是一種功能性改變而非器質(zhì)性的損害［4］，如能早期發(fā)現(xiàn)腎功異常并及時(shí)處理，就能及時(shí)逆轉(zhuǎn)腎功損害；如果未能早期發(fā)現(xiàn)腎功改變，則有可能錯(cuò)過治療時(shí)機(jī)導(dǎo)致肝腎綜合征的發(fā)生，引起嚴(yán)重的ARF，甚至造成患者死亡。目前，通過菊粉清除率或51Cr－EDTA被認(rèn)為是評(píng)估GFR的金標(biāo)準(zhǔn)［5］，但均因操作繁瑣或價(jià)格昂貴而在臨床上難以推廣。臨床常用的一些指標(biāo)不能及時(shí)、準(zhǔn)確反映早期腎損害。SCr水平受腎小管分泌SCr、腎外SCr分泌等因素影響。對(duì)于慢性腎臟病變患者，卻小腸細(xì)菌過度繁殖引起SCr降解增加，導(dǎo)致腎外SCr分泌增加。對(duì)于嚴(yán)重腎臟病患者，2／3的SCr可通過腎外途徑分泌［6］。盡管臨床上公認(rèn)CCr能比較準(zhǔn)確地反映GFR變化，但由于要收集24h尿液，操作費(fèi)時(shí)、復(fù)雜，且要多次測(cè)量?，F(xiàn)在國(guó)內(nèi)外學(xué)者多有報(bào)道99Tcm－DTPA RDI和Cys C能夠早期反應(yīng)腎功能變化，但僅僅局限于在糖尿病腎病的研究中，那么99Tcm－DTPA RDI和Cys C在慢性肝病中能像在糖尿病腎病中一樣及時(shí)準(zhǔn)確地反應(yīng)腎功能損害嗎？本研究認(rèn)為，99Tcm－DTPA RDI能通過的攝取及生理性排泄及時(shí)準(zhǔn)確地反映GFR的變化，具有方便、省時(shí)、無(wú)需收集血尿標(biāo)本等優(yōu)點(diǎn)，并可測(cè)定分側(cè)腎功能，具有較高的實(shí)用性和準(zhǔn)確性［7］，其清除率與51Cr－EDTA有良好的相關(guān)性及很高的符合度［8］。同時(shí)，99Tcm－DTPA RDI還可為臨床提供非常豐富的腎功能信息，除可定量測(cè)定雙腎的GFR和R20值外，還可較為準(zhǔn)確、直觀地顯示腎臟的濾過及排泄過程，綜合分析99Tcm－DTPA腎動(dòng)態(tài)顯像圖像及各項(xiàng)指標(biāo)，對(duì)早期CRF的診斷陽(yáng)性率明顯高于SCr等檢查［9］。但由于其有一定放射性，且不適合在妊娠人群及急診患者中使用，故在臨床未形成常規(guī)檢測(cè)。本文研究發(fā)現(xiàn)，99Tcm－DTPA RDI在慢性肝病引起的腎臟損害其測(cè)得的GFR與CCr有明顯的相關(guān)性，較SCr相關(guān)系數(shù)高。當(dāng)CCr＜80時(shí)，99Tcm－DTPA腎顯像測(cè)得的GFR已經(jīng)低于正常值，并隨著CCr下降，GFR進(jìn)一步降低。說(shuō)明99Tcm－DTPA RDI能準(zhǔn)確地反應(yīng)GFR變化。研究中還發(fā)現(xiàn)，當(dāng)SCr還沒明顯變化時(shí)，99Tcm－DTPA RDI測(cè)得GFR已經(jīng)有了明顯下降，說(shuō)明其敏感性更高。

Cys C是近來(lái)發(fā)現(xiàn)的一個(gè)新型腎功能指標(biāo)。Cys C由體內(nèi)有核細(xì)胞產(chǎn)生，其產(chǎn)生速率穩(wěn)定，不受進(jìn)食狀態(tài)、疾病因素、肌肉含量等影響，而且?guī)缀跬耆赡I小球自由濾過并不被腎小管重吸收［10］。目前在腎臟原發(fā)疾病的腎功能指標(biāo)的對(duì)比研究中，國(guó)內(nèi)外研究都證實(shí)Cys C是明顯優(yōu)于SCr且更能反映GFR變化的血清學(xué)檢測(cè)指標(biāo)。研究表明［11－12］，在腎功能僅輕度減退時(shí)，Cys C的敏感性優(yōu)于SCr，且在SCr未有改變時(shí)，即所謂的“SCr盲區(qū)”，SCr就已經(jīng)升高。本研究中同樣發(fā)現(xiàn)，Cys C的相關(guān)性雖略低于腎顯像，但仍明顯高于SCr，同樣也是在SCr無(wú)明顯變化時(shí)，Cys C水平已經(jīng)有了改變，證明其是一項(xiàng)敏感的監(jiān)測(cè)腎功能的內(nèi)源性指標(biāo)。

綜上所述，99Tcm－DTPA RDI和Cyst C都能靈敏地反映GFR的變化，在早期反應(yīng)慢性肝病引起的腎損害有很高的臨床價(jià)值。99Tcm－DTPA RDI的優(yōu)點(diǎn)在于可以通過顯像了解分腎功能，并且可以通過其測(cè)定排出顯影劑半劑量的時(shí)間和到高峰時(shí)間了解腎臟的排泄能力以及血流灌注情況，從而判斷早期功能損害。但由于其顯像的特殊性和需要專門的儀器設(shè)備，且費(fèi)用相對(duì)較高，在臨床急診患者以及需要長(zhǎng)期不斷檢測(cè)腎功能變化時(shí)，相對(duì)Cyst C而言，沒有其方便，故當(dāng)上述條件不允許時(shí)，血清Cyst C也是可用來(lái)檢測(cè)早期腎損害的靈敏指標(biāo)。

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