高壓氧對糖尿病足潰瘍臨床效果及血漿纖溶系統(tǒng)的影響＊

韋 華，王民登，李鳳玲，蒙連新，吳標良，羅桂情，李天資

（廣西右江民族醫(yī)學院附屬醫(yī)院內分泌科，廣西 百色 533000）

糖尿病足潰瘍是糖尿病嚴重的慢性并發(fā)癥，其導致的截肢率是非糖尿病患者的30～40倍［1］。高壓氧聯(lián)合治療是近年來新的嘗試，但有關高壓氧治療對糖尿病足潰瘍創(chuàng)面微環(huán)境和血漿纖溶系統(tǒng)影響的研究報道甚少。本研究觀察了高壓氧對WagnerⅢ級以下糖尿病足潰瘍面的治療效果，并對創(chuàng)面的微循環(huán)和患者血漿纖溶系統(tǒng)的變化進行了比較，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年1月至2010年1月在右江民族醫(yī)學院附屬醫(yī)院內分泌科確診的糖尿病足住院患者，符合1999年WHO糖尿病的診斷標準及2002版《內分泌學》糖尿病足病診斷標準且糖尿病足潰瘍Wagner分級小于或等于Ⅲ級［2］，潰瘍面積1～20cm2。排除標準:其他原因所致足潰瘍，近1年無出血、血栓病史，近期未應用可影響血漿纖溶系統(tǒng)的藥物，以排除對血漿纖溶系統(tǒng)的影響［3］。符合以上標準患者96例，男57例，女39例；年齡45～80歲，平均（57.8±5.9）歲；全部為2型糖尿病，糖尿病平均病程8年。根據(jù)隨機摸號球的方法分為治療組（高壓氧聯(lián)合治療）和對照組，其中治療組52例，對照組44例。兩組患者入組時臨床基線差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 干預措施與療效判斷 對照組接受常規(guī)治療，包括糖尿病飲食、降血糖藥物、營養(yǎng)神經(jīng)、局部創(chuàng)面處理等治療。治療組在上述治療的基礎上并用高壓氧治療，共治療8周。分別于治療前、治療8周后觀察潰瘍面的變化。治愈:潰瘍完全上皮化；好轉:潰瘍面積減少50%～80%；無變化:潰瘍面積減少50%以下；惡化:潰瘍面積增加。

1.2.2 檢測方法 （1）血漿中組織型纖溶酶原激活物（tissuetypeplasminogen activator，tPA）、纖溶酶原激活物抑制物（plasminogen activator inhibitor，PAI）活性的測定:用發(fā)色底物法測定血漿中tPA、PAI活性，試劑盒由上海太陽生物技術公司提供，按藥盒說明書操作。D－二聚體（D－dimer）含量用ELISA雙抗夾心法，藥盒購自煙臺澳斯邦生物技術公司，批內變異系數(shù)（CV）分別為:4.6%、5.2%和4.0%，批間CV分別為:5.6%、6.0%和5.9%。受試者隔夜空腹，晨7:00～8:00時采集靜脈血。（2）經(jīng)皮氧分壓（transcutaneous partial pressure of oxygen，TcPO2）檢測:患者取仰臥位，采用丹麥產(chǎn)雷度TCM400TcPO2檢測儀檢測其雙下肢足背處TcPO2。

1.3 統(tǒng)計學處理 用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，所有數(shù)據(jù)以表示，采用單因素方差分析，并用LSD法進行兩兩組間比較。計數(shù)資料用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者入組情況比較 兩組患者年齡、糖尿病病程、糖化血紅蛋白（HbA1c）、ABI、潰瘍時間、潰瘍面積、TcPO2、tPA、PAI、D－dimer比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者基線資料比較（）

表1 兩組患者基線資料比較（）

級別 年齡（歲） 糖尿病病程（年） HbA1c（%） ABI 潰瘍時間（d）治療組（n＝52） 56.8±7.9 8.6±2.1 10.5±2.4 0.97±0.65 11.4±2.1對照組（n＝44） 57.1±8.0 8.4±1.9 11.2±2.3 0.98±0.63 10.3±1.6組別 潰瘍面積 （cm2） TcPO2（mmHg） t－PAI（ρ／IU／mL） PAI－1（ρ／IU／mL） D－dimer（e·mg－1·mL－1）治療組（n＝52） 7.66±2.98 26.81±7.55 0.87±0.21 12.07±2.02 0.77±0.09對照組（n＝44） 7.36±2.50 24.68±6.05 0.85±0.25 11.28±2.15 0.81±0.11

2.2 兩組治療后糖尿病足潰瘍面效果的比較 治療組治愈、好轉例數(shù)和百分比均明顯高于對照組，惡化例數(shù)少于對照組，且差異有統(tǒng)計學意義（χ2＝10.252，P＝0.017）。見表2。

表2 兩組療效的比較［n（%）］

2.3 兩組治療前后糖尿病足潰瘍面面積、創(chuàng)面微循環(huán)及血漿纖溶系統(tǒng)指標變化 治療組治療前后糖尿病足潰瘍面面積和TcPO2、tPA、PAI－1、D－dimer含量差異 有統(tǒng)計 學 意 義 （P＜0.01）。對照組治療前后糖尿病足潰瘍面面積、tPA、PAI－1、D－dimer含量差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；TcPO2改變差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療組治療后與對照組治療后相比，潰瘍面積縮小和D－dimer含量下降，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；TcPO2和tPA明顯升高、PAI－1下降，且差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。見表3。

表3 兩組治療前后潰瘍面積、創(chuàng)面微循環(huán)及血漿纖溶系統(tǒng)指標的比較（）

表3 兩組治療前后潰瘍面積、創(chuàng)面微循環(huán)及血漿纖溶系統(tǒng)指標的比較（）

＊:P＜0.01，與本組治療前相比較；▲:P＜0.05，▲▲:P＜0.01，與治療組治療后相比較。

組別 潰瘍面積（cm2） TcPO2（mm Hg） tPA（ρ／IU／mL） PAI－1（ρ／IU／mL） D－dimer（e·mg－1·mL－1）治療組（n＝52）治療前 7.66±2.98 26.81±7.55 0.87±0.21 12.07±2.02 0.77±0.09治療后 2.32±1.86＊ 50.56±6.15＊ 1.20±0.12＊ 6.31±1.03＊ 0.48±0.11＊對照組（n＝44）治療前 7.36±2.5 24.68±6.05 0.85±0.25 11.28±2.15 0.81±0.11治療后 3.74±1.69＊▲ 25.82±3.96▲▲ 0.96±0.11＊▲▲ 7.52±1.22＊▲▲ 0.56±0.13＊▲

3 討 論

Mugambi－Nzuribi等［4］分析了200多例臥床糖尿病患者，發(fā)現(xiàn)有33%的患者存在糖尿病足病風險，其中42%的患者存在神經(jīng)病變，12%的患者存在血管病變。糖尿病足潰瘍由于常伴有微血管病變及組織細胞代謝異常，常出現(xiàn)創(chuàng)面組織供氧減少、局部抗感染能力下降等，導致糖尿病足潰瘍微循環(huán)紊亂使傷口經(jīng)久難愈。Jeffcoate等［5］報道，糖尿病足潰瘍治愈率可達66%，截肢率為5%。所以臨床在不斷探索各種方法以促進糖尿病傷口的愈合。TcPO2測定能很好地反映出下肢血管尤其踝以下皮膚微循環(huán)狀態(tài)，進而反映周圍動脈灌注情況，有效判斷下肢動脈、毛細血管病變所致的缺血缺氧［6－7］。本研究發(fā)現(xiàn)，高壓氧聯(lián)合治療8周后的糖尿病足潰瘍面積愈合率達30.8%，好轉率53.8%，與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義。治療組治療后與對照組比較TcPO2明顯升高且差異有統(tǒng)計學意義，其可能原因在于:（1）高壓氧能迅速增加機體各組織的氧供，改善病變部位的缺血缺氧狀態(tài)和微循環(huán)功能，促進側支循環(huán)的建立和開放，促進病變部位的細胞（神經(jīng)細胞、視網(wǎng)膜細胞等）正常新陳代謝功能的恢復，從根本上緩解和減輕神經(jīng)、血管組織因缺血缺氧引起的損害；（2）高壓氧能抑制細菌的生長與繁殖，增強白細胞與抗菌藥物的抑殺菌能力，使創(chuàng)面感染得以控制，加速其愈合，提高糖尿病足的治愈率；（3）高壓氧能使血氧分壓增高，物理溶解氧大幅度提高，增加組織氧含量和儲氧量，提高氧的有效彌散距離，有效地改善了組織缺氧狀況。此外，2型糖尿病足患者常合并大血管病變，這與糖、脂肪代謝紊亂和血液流變學的異常共同造成的動脈粥樣硬化有關，其中PAI在其中起重要作用。有動物模型證實，高壓氧作用下內皮功能恢復且血小板黏附性可降低，利于血栓溶解，使微循環(huán)明顯改善，從而增加局部灌流量，并減輕缺血／再灌注損傷［8］。本文發(fā)現(xiàn)，高壓氧聯(lián)合治療后的糖尿病足潰瘍患者tPA明顯升高、PAI、D－dimer有所下降，且差異有統(tǒng)計學意義。其機制為:（1）高壓氧迅速改善缺氧組織的氧供，促進有氧氧化，保護了線粒體功能，促進了能量生成，加速了血管內皮功能的恢復；（2）由于能量供應改善，細胞膜上的離子泵得以保護，抑制了鈣離子內流，進一步減輕了內皮損傷；（3）高壓氧干預后可迅速影響特異核苷酸的表達，從而促進血管內皮細胞產(chǎn)生tPA和PAI，促進f纖溶系統(tǒng)激活［9］。

綜上所述，高壓氧可通過改善微循環(huán)以及對血漿纖溶系統(tǒng)的影響，促進糖尿病足潰瘍愈合，故在糖尿病足潰瘍臨床治療中，高壓氧可作為一種有效、經(jīng)濟、方便的治療手段加以推廣應用。

［1］Zgonis T，Stapleton JJ，Girard－Powell VA，et al.Surgical management of diabetic foot infectionns and amputations［J］.AORN J，2008，87（5）:935－946.

［2］Boulton AJ.Foot problems in patients with diabetes mellitus［M］.In:Pickup J，Williams G，eds.Textbook of Diabetes.2nd ed.london:Blackwell，1997.

［3］鐘寧，高海青，朱媛媛，等.長期使用低分子量肝素對老年急性冠脈綜合征患者凝血、纖溶和 抗凝系統(tǒng)的影響［J］.中國老年學雜志，2004，24（5）:398－399.

［4］Mugambi－Nturibi E，Otieno CF，Kwasa TO，et al.Stratification of persons with diabetes into risk categoriesfor foot ulceration［J］.East Afr Med J，2009，86（5）:233－239.

［5］Jeffcoate WJ，Chipchase SY，Ince P，et al.Assessing the outcome of the management of diabetic foot ulcers using ulcer－related and person－related measures［J］.Diabetes Care，2006，29（8）:1784－1787.

［6］Rossi M，Carpi A.Skinmicrocirculation in peripheral arterial obli－terative disease［J］.Biomed Pharmacother，2004，58（8）:427－431.

［7］李秋，廖琳，管慶波.糖尿病下肢動脈病變及膝下動脈腔內成形術［J］.山東醫(yī)藥，2008，48（10）:106－107.

［8］李雁，韓濤，姚祖武，等.高壓氧對血管內皮細胞損傷大鼠纖溶系統(tǒng)和血小板的影響［J］.中華航海醫(yī)學與高氣壓醫(yī)學雜志，2003，3（10）:42－44.

［9］高博，任為，張彥，等.大鼠缺血／再灌注損傷肢體骨骼肌形態(tài)和組織中細胞因子變化及高壓氧的干預［J］.中國組織工程研究與臨床康復，2008，12（20）:3874－3878.