血友病性關(guān)節(jié)炎及骨關(guān)節(jié)炎患者膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后出血量的比較

翟吉良，翁習(xí)生，彭慧明，邊焱焱，孫天聞，周 磊

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院骨科，北京 100730

血友病患者關(guān)節(jié)反復(fù)出血將引起血友病性關(guān)節(jié)炎，膝關(guān)節(jié)是最常受累的關(guān)節(jié) (約50%)，尤其是年輕患者，關(guān)節(jié)反復(fù)出血和慢性滑膜炎可導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重受損［1］。血友病性關(guān)節(jié)炎 (haemophilic arthritis，HA)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù) (total knee arthroplasy，TKA)的指征包括嚴(yán)重疼痛、畸形、功能障礙和關(guān)節(jié)破壞［1-4］，TKA可有效減輕關(guān)節(jié)疼痛和出血，從而顯著提高關(guān)節(jié)功能和患者生活質(zhì)量。然而，出血是血友病TKA的一項重大挑戰(zhàn)，目前文獻(xiàn)鮮有報道。本研究比較了HA和骨關(guān)節(jié)炎 (osteoarthritis，OA)患者TKA術(shù)后出血量，評估了圍手術(shù)期凝血因子替代治療的有效性。

對象和方法

對象及分組 2003年2月至2009年4月在北京協(xié)和醫(yī)院骨科行TKA的HA患者18例，其中，所有患者均為男性，平均年齡 (33.5±13.1)歲 (18～56歲)。同時按1∶1的比例匹配，選擇手術(shù)日期與HA患者最接近的OA患者19例男性患者，平均年齡(72.3±5.2)歲 (64～86歲)。排除膝關(guān)節(jié)翻修術(shù)、術(shù)前1周服用阿司匹林或其他抗血小板藥物或存在血栓或凝血因子抗體的患者。

HA組18例 (25膝)患者共住院19次，術(shù)前均復(fù)查凝血因子Ⅷ及其抗體水平以進(jìn)一步明確診斷并根據(jù)凝血因子濃度確定圍手術(shù)期替代治療方案，其中，22例為雙間室骨水泥型TKA，3例為三間室骨水泥型TKA;部分患者同時行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip arthroplasty，THA)或切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)(open reduction and internal fixation，ORIF)，因此共有10例患者一期雙側(cè)手術(shù)，9例為單側(cè)手術(shù);8例患者合并丙型肝炎，無人類免疫缺陷病毒 (human immunodeficiency virus)感染或乙型肝炎;1例患者術(shù)前因血腫壓迫合并腓神經(jīng)損傷;輕、中、重度血友病患者分別為4、10、4例。

OA組19例患者中，10例行一期雙側(cè)TKA，9例為單側(cè)TKA;其中，25膝為雙間室骨水泥型TKA，4膝為三間室TKA;10例患者合并高血壓，但控制良好;3例患者既往有冠心病病史;3例合并有慢性阻塞性肺疾病 (chronic obstructive pulmonary disease，COPD)病史;無HIV感染或肝炎患者。

圍手術(shù)期處理 術(shù)前請血液科、麻醉科和理療科醫(yī)生會診，行凝血因子替代試驗，制訂圍手術(shù)期凝血因子替代方案，圍手術(shù)期采用血漿或重組凝血因子進(jìn)行替代治療。手術(shù)當(dāng)日凝血因子濃度維持在100%左右，此后每3d遞減1次，使其濃度維持在80%、60%和40%左右。術(shù)前1 h開始凝血因子替代治療，根據(jù)說明書采用單次大劑量輸入的方法，若手術(shù)時間超過6 h，則臨時再補充1次凝血因子。術(shù)后第1天、第4天和第7天復(fù)查血漿凝血因子及其抗體濃度。術(shù)后根據(jù)出血程度和凝血因子濃度調(diào)整凝血因子替代方案。功能鍛煉在輸入凝血因子6 h內(nèi)進(jìn)行。

所有患者TKA手術(shù)步驟相同，部分患者留置引流，部分未放置引流。OA患者均給予低分子肝素預(yù)防性抗凝，HA患者未給予低分子肝素。

一般情況下，輸血指征為血紅蛋白低于80 g/L。若患者耐受能力較差，例如合并心肌梗死、COPD、腦供血不足，輸血指征為血紅蛋白低于100 g/L［5］。記錄術(shù)前膝關(guān)節(jié)HSS評分、術(shù)前及術(shù)后伸直角變化度數(shù)和關(guān)節(jié)活動范圍 (range of motion，ROM)。

失血量計算 術(shù)中顯性失血量為引流瓶中回收的血量以及敷料和紗布中血量之和。術(shù)后顯性失血量為引流量。隱性失血包括組織出血和溶血。術(shù)中和術(shù)后顯性失血量與隱性失血量總和為總失血量。總失血量的計算是基于血紅蛋白平衡的，血紅蛋白的計算公式為:Hb丟失=BV × (Hbi-Hbe)+Hbt［6-7］。BV(L)為血容量，根據(jù)Nadler法［8］計算得出，其主要因素有性別、體重和身高，男性患者BV計算公式:BV=0.3669×H3(m3)+0.03219×W(kg)+0.6041。Hb丟失(g)是血紅蛋白丟失量，Hbi(g/L)是術(shù)前血紅蛋白濃度，Hbe(g/L)是術(shù)后第5天或出院前血紅蛋白的濃度，Hbt(g)是自體和異體輸血量總和。1個單位庫存血和200 ml自體回輸?shù)募t細(xì)胞分別包含52 g和17 g血紅蛋白。失血量 (ml)與患者Hbi水平相關(guān):失血量 =1000×Hb丟失/Hbi。

統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件，正態(tài)分布變量以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示;分類變量以百分?jǐn)?shù)表示;血紅蛋白水平、失血量和輸入紅細(xì)胞量為非正態(tài)分布，采用中位數(shù) (25±75)%表示;組間續(xù)變量間比較采用Student's t-test分析;非正態(tài)分布采用采用Mann-Whitney U-test分析，與總失血量相關(guān)的連續(xù)變量采用分析逐步線性回歸法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組患者一般情況的比較 兩組患者在年齡 (P=0.000)、體重 (P=0.020)、血紅蛋白降低量 (P=0.020)和紅細(xì)胞壓積降低量 (P=0.003)等方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (表1)。

兩組患者HSS評分、ROM和伸直角改變量的比較 HA組患者術(shù)前HSS評分的中位數(shù)為57分(34～61分)，與OA組的58分 (56～64分)差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P=0.191);HA組的ROM改變和伸直度數(shù)改變分別為25度 (5～55度)和25度(10～30度)，明顯高于 OA組的10度 (-10～30度)(P=0.040)和5度 (0～20度)(P=0.006)。

兩組患者出血情況的比較 兩組患者在中位手術(shù)時間 ［165 min(130～360 min)比140 min(100～210 min)，P=0.242］和止血帶使用時間 ［100 min(90～180 min)比90 min(90～120 min)，P=0.587］方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義;HA組患者的術(shù)后中位住院時間為22 d(17～26 d)，明顯長于OA組患者的15 d(14～18 d)(P=0.001)。HA組患者的中位總失血量和隱性失血量分別為2240 ml(1892～3415 ml)和1326 ml(934～2256 ml)，明顯高于OA組的1746 ml(1259～2246 ml)(P=0.010)和846 ml(504～1217 ml)(P=0.017)，兩組的顯性失血量差異無統(tǒng)計學(xué)意義 ［680 ml(370～1330 ml)比730 ml(200～1190 ml)，P=0.620］。HA組患者人均中位輸血量和需要輸血患者的比例分別為2.3U(1.8～6.0 U)和84.2%，明顯高于OA組的0U(0～2.0 U)(P=0.015)和47.4%(P=0.017)。

并發(fā)癥及預(yù)后 HA組患者中，1例術(shù)后出現(xiàn)腓總神經(jīng)損傷，經(jīng)藥物治療半年后部分恢復(fù);1例患者術(shù)后1年出現(xiàn)無菌性松動，行TKA翻修術(shù)后痊愈;1例患者術(shù)后1年出現(xiàn)血腫和皮膚破潰，行血腫清除術(shù)和植皮術(shù)后治愈。OA組患者中，1例出現(xiàn)泌尿系感染，口服抗生素有效。兩組均未出現(xiàn)深靜脈血栓。

討 論

對于嚴(yán)重HA患者，TKA可有效緩解疼痛、恢復(fù)功能和改善生活質(zhì)量［9-10］。然而，失血是外科醫(yī)生和血友病患者行TKA的一項重大挑戰(zhàn)。TKA失血量一般指的是術(shù)中引流瓶和敷料中的失血量以及術(shù)后引流量之和，即顯性失血量。但除顯性失血外，還存在隱性失血，包括組織滲血、溶血和血腫。因此，顯性和隱性失血量之和，即總失血量能更好地反映患者失血情況。有研究顯示，術(shù)后第5天以后的血容量與術(shù)前血容量相當(dāng)［6］。本研究基于以上假設(shè)，并根據(jù)血紅蛋白平衡計算總失血量。

有效的凝血因子替代可降低TKA手術(shù)的出血風(fēng)險。在無抗纖溶治療的情況下，研究顯示單側(cè)TKA的出血量差異較大。Macgillivray等［11］研究顯示，一期雙側(cè)TKA未行抗纖溶治療患者的術(shù)后引流量為918 ml。Heeg等［12］報道了9例 (12膝)血友病患者術(shù)中徹底止血后的平均失血量為1100 ml(300～1200 ml)。本研究中，OA患者總失血量和顯性失血量的中位數(shù)分別為1746 ml和730 ml，與上述報道相仿。在HA患者中，總失血量和隱性失血量分別為2240 ml和1326 ml，均顯著高于OA組，但兩組顯性失血量差異無統(tǒng)計學(xué)意義。推測其原因是，顯性失血量主要包括術(shù)中出血和術(shù)后引流量，而引流管一般不超過術(shù)后48 h，本研究中這一時間內(nèi)凝血因子濃度可控制在80%以上，此后凝血因子濃度逐漸降低，隱性失血仍然存在。筆者認(rèn)為，進(jìn)一步提高凝血因子濃度，尤其是避免快速降低凝血因子濃度可進(jìn)一步減少隱性失血量和總失血量。有學(xué)者建議，術(shù)后第1周凝血因子濃度應(yīng)維持FⅧ在100%以上［13］。

表1 兩組患者的一般情況比較 (n=19，)Table 1 Comparison of general data between two groups(n=19，)

表1 兩組患者的一般情況比較 (n=19，)Table 1 Comparison of general data between two groups(n=19，)

HA:血友病性關(guān)節(jié)炎;OA:骨關(guān)節(jié)炎;Hb:血紅蛋白;Hct:紅細(xì)胞壓積;a:入院及手術(shù)5d后的差值HA:haemophilic arthritis;OA:osteoarthritis;Hb:Haemoglobin;Hct:Haematocrit;a:reduction between admission and fifth day after surgery or later before discharge

分組Group年齡 (歲)Age(years)身高Height(m)體重Weight(kg)血容量Blood volume(L)入院時Hb Hb on admission(g/L)Hb降低量a Reduction in Hb(g/L)入院時Hct Hct on admission Hct降低量a Reduction in Hct HA OA 33.5±13.171.7±5.21.70±0.051.70±0.0768.3±12.779.7±15.94.600±0.5104.995±0.684145.5±16.9136.6±19.747.0±13.235.3±16.20.43±0.040.40±0.050.14±0.030.09±0.04 P值P value 0.000 0.671 0.020 0.052 0.142 0.020 0.0800.003

本研究樣本量較小，因而無法確認(rèn)失血量和術(shù)前凝血因子濃度之間的關(guān)系。一般認(rèn)為，ROM、伸直角度及HSS評分改善程度越高，提示術(shù)中軟組織松解越廣泛，因而顯性失血量和隱性失血量可能更多，但本研究未發(fā)現(xiàn)這種關(guān)聯(lián)。

本研究中，HA組未發(fā)生凝血因子相關(guān)并發(fā)癥［14］，如:Coomb溶血、溶血性貧血、凝血因子抗體生成、過敏反應(yīng)和血栓等，提示本研究中的替代方案是安全的。本研究的一個不足之處在于術(shù)后未對每例患者行多普勒超聲檢查，診斷是否存在血栓主要根據(jù)臨床表現(xiàn)確定。

本研究為回顧性研究，兩組患者年齡和體重未能匹配。此外，術(shù)后血容量可能與術(shù)前并不相同，但兩組患者術(shù)前血容量沒有顯著性差異，因此以上因素對結(jié)果的影響有限。

與OA相比，HA患者關(guān)節(jié)攣縮和骨畸形更明顯、骨質(zhì)更差，因此TKA手術(shù)技術(shù)要求更高［15］。在本研究中，HA組總失血量和隱性失血量較高，但顯性失血量與OA組相似，進(jìn)一步提高凝血因子濃度可進(jìn)一步降低HA患者失血量。

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