術(shù)中超聲在頸椎后路椎板成形術(shù)中的應(yīng)用

韋 祎，何 達(dá)，田 偉，劉 波

北京積水潭醫(yī)院脊柱科，北京 100035

脊髓型頸椎病是脊柱骨科的常見疾病，保守治療效果不佳，通常需要外科手術(shù)治療。在多種術(shù)式中，頸椎后路椎板成形術(shù)是治療多節(jié)段脊髓型頸椎病、先天頸椎管狹窄和頸椎后縱韌帶骨化癥 (ossification of posterior longitudinal ligament，OPLL)等疾病的一種非常有效的手術(shù)方法［1］。對頸椎椎板成形術(shù)預(yù)后的評估常規(guī)包括術(shù)前神經(jīng)癥狀的輕重、日本骨科協(xié)會 (Japanese Orthopaedic Association，JOA)評分、脊髓受壓程度以及頸椎C2-7矢狀位曲度等［2］，但這些參數(shù)都不能直接顯示脊髓減壓情況，對預(yù)后評估存在局限性。近年來，隨著技術(shù)的發(fā)展，術(shù)中超聲檢查開始應(yīng)用于臨床，作為無創(chuàng)、直觀的術(shù)中成像手段，其操作簡便，且能夠動態(tài)顯示椎板減壓后脊髓漂浮情況，觀察硬膜形態(tài)的改變，從而更好地評估手術(shù)預(yù)后［3］，本研究探討了術(shù)中超聲在頸椎后路椎板成形術(shù)中的應(yīng)用價值。

對象和方法

對象 2010年4月至2012年4月在北京積水潭醫(yī)院脊柱骨科因脊髓型頸椎病行椎板成形術(shù)且行術(shù)中超聲檢查的患者30例，其中，男17例，女13例，平均年齡 (56±10)歲 (34～82歲);多節(jié)段頸髓型頸椎病25例，OPLL 5例。所有患者術(shù)后均無高熱、紅腫、滲出、感染發(fā)生，切口均為甲級愈合，均未發(fā)生珊瑚人工骨塊排異反應(yīng)，無術(shù)后癥狀惡化或突然加重，術(shù)后平均隨訪 (11±7)個月 (4～24個月)。

方法 所有患者術(shù)前均行頸椎正側(cè)位X線及頸椎MRI檢查，懷疑OPLL的患者術(shù)前進行頸椎CT檢查，所有患者術(shù)中均行超聲檢查。

超聲數(shù)據(jù)采集:采用美國通用電器公司的便攜式超聲檢查儀 (LOGIQ E)，選擇“肌肉骨骼”參數(shù)選項，頻率10.0 MHz，探測深度3.0 cm。在手術(shù)切口中注入生理鹽水，將超聲探頭放入鹽水中，觀測并記錄硬膜矢狀位和冠狀位搏動的圖像。

MRI脊髓壓縮率 (扁平率):術(shù)前行頸椎MRI檢查，在T2相矢狀位圖像中評估脊髓受壓節(jié)段，脊髓內(nèi)高信號節(jié)段;在橫斷位圖像中計算頸部脊髓的壓縮率，計算方法是在脊髓壓迫最重的橫斷面上，測量脊髓前后徑和左右徑的比值 (前后徑/左右徑×100%)［4］。

JOA評分和恢復(fù)率:術(shù)前及隨訪時記錄頸椎JOA評分，采用JOA恢復(fù)率評估術(shù)后神經(jīng)功能的恢復(fù)情況，具體為:恢復(fù)率 =(術(shù)后JOA-術(shù)前JOA)/(17-術(shù)前 JOA) ×100%［5］。

統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件，組間比較采用t檢驗，相關(guān)性分析采用Pearson檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

術(shù)中超聲檢查結(jié)果 根據(jù)術(shù)中超聲動態(tài)觀察減壓后硬膜搏動時與其腹側(cè)結(jié)構(gòu)的相互關(guān)系，可將30例患者分為3型:(1)Ⅰ型 (未接觸):2例，來自硬膜腹側(cè)的壓迫完全解除，硬膜在搏動過程中與腹側(cè)的間盤或骨性結(jié)構(gòu)沒有接觸，腹側(cè)的蛛網(wǎng)膜下腔間隙持續(xù)存在;(2)Ⅱ型 (接觸可分離)，16例，來自硬膜腹側(cè)的壓迫部分解除，硬膜搏動到最高點時與腹側(cè)間盤或骨性結(jié)構(gòu)分開，搏動到最低點時與之接觸 (圖1);(3)Ⅲ型 (接觸)，12例，來自硬膜腹側(cè)的壓迫沒有解除，硬膜搏動到最高點時仍舊與腹側(cè)的間盤或骨性結(jié)構(gòu)接觸，蛛網(wǎng)膜下腔腹側(cè)間隙消失。

JOA恢復(fù)率 將Ⅰ型和Ⅱ型患者歸入減壓滿意組(n=18)，Ⅲ型患者歸入減壓不滿意組，減壓滿意組患者術(shù)后JOA恢復(fù)率為 (73.3±21.0)%(31.3% ～100.0%)，明顯高于減壓不滿意組患者的 (43.2±33.1)%(0～83.3%)(t=3.05，P=0.005)。

圖1 同一患者硬膜搏動時與腹側(cè)組織接觸、分離的超聲圖像 (Ⅱ型)Fig 1 The spinal cord shows contact with and separation from the ventral tissue during cord pulsation(typeⅡ)

影響術(shù)后JOA恢復(fù)率的因素 所有患者的平均年齡為 (56±10)歲 (34～82歲)，術(shù)前JOA評分平均值為12.1±3.0(4.5～16.0)，術(shù)前MRI壓縮率為 (21.1±6.0)%(10.3% ～33.9%)，術(shù)后JOA評分平均值為15.1±1.8(10.5～17.0)，術(shù)后JOA恢復(fù)率的平均值為 (61.3±30.0)%(0～100%)。Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示，患者的年齡 (r=－0.294，P=0.122)、術(shù)前JOA評分 (r=0.059，P=0.759)、術(shù)前MRI壓縮率 (r=0.269，P=0.151)與術(shù)后JOA恢復(fù)率間均無明顯相關(guān)性。

討 論

頸椎后路椎板成形術(shù)具有操作簡單、并發(fā)癥少等特點，在治療多節(jié)段脊髓型頸椎病、OPLL和先天性椎管狹窄癥具有不可替代的優(yōu)勢。其原理是從后路擴大頸椎椎管，使頸髓向背側(cè)漂起，從而間接解除脊髓前方的壓迫，恢復(fù)蛛網(wǎng)膜下腔腹側(cè)間隙，在緩解壓迫的同時增加脊髓腹側(cè)腦脊液的循環(huán)和脊髓前動脈的血供［6］。但是在術(shù)中只能看到脊髓背側(cè)的結(jié)構(gòu)，無法直接判斷脊髓腹側(cè)的壓迫是否完全解除，而且也沒有一種合適的檢查手段來輔助評估這種減壓是否充分。有研究者認(rèn)為可以通過觀察椎管擴大后硬膜背側(cè)的搏動情況來間接推斷脊髓漂浮和減壓的程度［7］，但這種間接觀察的效果還存在爭議。采用術(shù)中超聲可以有效輔助醫(yī)生判斷頸髓減壓的情況，其優(yōu)勢在于:(1)操作簡單方便，術(shù)中實時觀察;(2)可以直觀顯示硬膜囊形態(tài)變化，特別是腹側(cè)硬膜囊受壓的范圍和程度;(3)動態(tài)觀察硬膜囊搏動來判斷減壓效果，幫助醫(yī)生決定是否需要擴大減壓的范圍［6，8］。

本研究依據(jù)術(shù)中超聲檢查脊髓搏動的形態(tài)將患者分成減壓滿意組和減壓不滿意組，考慮到術(shù)中患者處于屈頸的體位，會在一定程度上高估壓迫程度，因此盡管理論上Ⅱ型患者屬于脊髓壓迫部分解除，但在實際操作中仍歸入減壓滿意組。結(jié)果顯示，減壓滿意組患者術(shù)后JOA恢復(fù)率明顯高于減壓不滿意組;在術(shù)后隨訪中，有3例患者神經(jīng)癥狀無改善(恢復(fù)率為0)，均為減壓不滿意組;提示充分減壓是影響術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)的重要因素，減壓后脊髓搏動應(yīng)該達(dá)到Ⅰ型或Ⅱ型的標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)術(shù)中超聲提示減壓后硬膜搏動為Ⅲ型時，應(yīng)考慮擴大減壓范圍或者延長減壓節(jié)段。

頸椎后路椎板成形術(shù)的解剖學(xué)基礎(chǔ)是頸椎的生理性前凸，從而導(dǎo)致椎板減壓后脊髓向后方漂浮，因此在生理性前凸的中間節(jié)段 (C5)脊髓漂浮效果最好，而在生理性前凸的兩端 (C3和C6)脊髓漂浮效果較差。所以當(dāng)術(shù)中超聲提示減壓效果不滿意時，可以采取以下方案:(1)如果壓迫最明顯的節(jié)段位于C2/3節(jié)段，可以用磨鉆將C2的椎板腹側(cè)磨薄甚至去除C2下緣部分椎板，增加脊髓漂浮的空間;(2)如果常規(guī)減壓后C6/7處仍有壓迫，可以延長減壓節(jié)段，行C7椎板擴大成形術(shù);(3)如果來源于C5椎體后緣的巨大骨性壓迫，減壓后脊髓漂浮不滿意，可以考慮行前后路聯(lián)合減壓來獲得滿意的療效。

有學(xué)者提出術(shù)后MRI也能夠反映手術(shù)減壓的效果，但與術(shù)中超聲相比，首先MRI成本較高，檢查時間長，增加平均住院時間。其次，國內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院沒有術(shù)中MRI，無法做到術(shù)中及時評估。而且有研究表明，術(shù)后MRI在評估脊髓漂浮時會出現(xiàn)假陽性的結(jié)果，原因可能是:(1)行MRI檢查時患者為仰臥位，頸部輕度后伸，增加頸椎前凸，造成脊髓暫時后移;(2)仰臥位時，脊髓本身的重量會使其下沉，造成脊髓向后漂移的假象。此外，MRI檢查不能記錄脊髓搏動的動態(tài)效果，不利于減壓程度的觀察和評估［3］。

術(shù)前JOA評分被認(rèn)為是評估預(yù)后的重要指標(biāo)。有研究顯示，術(shù)前臨床癥狀較輕，特別是術(shù)前JOA評分≥10分，可提示術(shù)后預(yù)后較好［9］。也有研究認(rèn)為，術(shù)前JOA評分和術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)沒有明確相關(guān)性［1］。同樣，患者的年齡和術(shù)前MRI脊髓壓縮率對術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)的影響目前也沒有統(tǒng)一的觀點。本研究結(jié)果顯示，患者的年齡、術(shù)前JOA評分和術(shù)前MRI脊髓壓縮率與術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)均無明顯相關(guān)性。

本研究的局限性在于，針對術(shù)中超聲Ⅲ型的患者，沒有在后路手術(shù)的同時行前路減壓手術(shù);部分術(shù)后JOA恢復(fù)率為0的患者仍在隨訪觀察時期，還沒有進行二期手術(shù)。在下一步研究中，筆者計劃針對脊髓前方壓迫嚴(yán)重，術(shù)中超聲提示壓迫未解除的患者，考慮同時前路手術(shù)，比較術(shù)后和遠(yuǎn)期的手術(shù)療效。

綜上，術(shù)中超聲檢查操作簡單快捷，在頸椎后路椎板成形術(shù)中，能夠有效觀察脊髓搏動的情況，評估神經(jīng)減壓的充分與否，對指導(dǎo)手術(shù)減壓范圍和評估手術(shù)預(yù)后有重要意義。

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