單孔腹腔鏡下膽囊切除術(shù)20例報告

徐愛民 周 宏 瞿 峰 繆兆林

(江蘇省如東縣第三人民醫(yī)院普外科 226406)

腹腔鏡膽囊手術(shù)(laparoscopic cholecystectomy LC)作為一種現(xiàn)代微創(chuàng)外科手術(shù)目前已經(jīng)發(fā)展成熟，并作為膽囊切除術(shù)主要手術(shù)方法推廣應(yīng)用。我院2010年1月至2011年3月采用單切口腹腔鏡手術(shù)(singe incision laparoscopic surgery，SILS)完成膽囊切除術(shù)20例，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集40例病人均經(jīng)超聲或腹部MRI檢查確診膽囊結(jié)石和(或)膽囊息肉(≥1cm)，排除膽總管結(jié)石或占位性病變，病人近期無膽囊急性發(fā)作史，無嚴重合并癥，無手術(shù)禁忌癥。其中單孔組:行單切口腹腔鏡下膽囊切除術(shù)20例，男性14例，女性6例，年齡27－57歲，平均45.6歲。朮前診斷:膽囊結(jié)石10例，膽囊息肉6例，膽囊結(jié)石﹑膽囊息肉4例。病程12天－8年。三孔或四孔組20例，男性15例，女性5例，年齡24－59歲，平均46.7歲。術(shù)前診斷:膽囊結(jié)石9例，膽囊息肉6例，膽囊結(jié)石﹑膽囊息肉5例。病程9天－10年。兩組性別﹑年齡﹑治療前病程及體征，差異無統(tǒng)計學意義(p﹥0.05)。具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 兩組均采用氣管插管靜脈復合麻醉，患者取仰臥位，頭高足低，右高左低位。兩組手術(shù)方法主要區(qū)別切口與通道裝置不同。單孔組:經(jīng)腹部切孔置入10mm trocar，用腹腔鏡探查腹腔，如膽囊周圍無明顯粘連，膽囊結(jié)構(gòu)清楚，遂行單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)。沿臍緣擴大切口2cm，依次切開皮膚，筋膜，白線，腹膜進入腹腔，置入SILStwport單孔裝置，該裝置是由彈性聚合物制成內(nèi)有四孔。置入一個5－12mm套管及兩個5mm套管，連接氣腹裝置，經(jīng)5－12mm套管置入普通10mm30°腹腔鏡，經(jīng)5mm帶關(guān)節(jié)可旋轉(zhuǎn)的把持鉗及分離鉗，旋轉(zhuǎn)形成曲柄狀協(xié)助牽拉膽囊，暴露膽囊三角區(qū)域，辨認膽囊管，肝總管及膽總管。退出分離鉗送入超聲刀自膽囊底逆行切除膽囊，充分游離膽囊管膽囊動脈后，更換5mm腹腔鏡由5－12mm套管進10mm施夾器夾膽囊管及膽囊動脈。膽囊切除后同時取出SILStwpore。三孔或四孔組，采用順行性膽囊切除術(shù)，氣腹壓力10－14mmHg，戳孔后分別置入腹腔鏡抓鉗，電凝鉤，用抓鉗提起膽囊頸，解剖膽囊三角分離膽囊管和膽囊動脈，分別以鈦夾夾閉后切斷，游離膽囊，將膽囊自膽囊床上剝離切除，膽囊床常規(guī)電凝，必要時放置腹腔引流管。

1.3 觀察指標按照切開皮膚至縫合結(jié)束記錄手術(shù)時間;統(tǒng)計朮后到出院的時間為朮后時間;朮后并發(fā)癥，朮中膽管損傷，膽漏，朮后出血，膽絞痛，膽總管殘余結(jié)石，膽囊床積液等。

1.4 統(tǒng)計方法 結(jié)果采用SPSS12.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，兩組患者手術(shù)時間，住院天數(shù)，住院費用比較情況用t檢驗;對計數(shù)資料采用x2檢驗。

2 結(jié)果

手術(shù)均成功完成，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。單孔組2例膽囊破潰，術(shù)中完成膽囊切除，吸凈膽汁后反復充分沖洗。三孔或四孔組膽囊床積液1例，膽絞痛1例經(jīng)抗感染治療后痊愈。兩組均膽管損傷和膽漏等嚴重并發(fā)癥。見表1。

表1 兩組治療結(jié)果

3 討論

近年來，隨著腹腔鏡技術(shù)快速發(fā)展，腹腔鏡膽囊切除術(shù)已成為膽囊疾病外科治療主要方法，2009年Tacchino等對腹腔鏡膽囊切除技術(shù)形成共識［1］。目前國內(nèi)外較多采用徑臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)，1997年國外首次報告單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)，2009年Gumhs等使用偏光鏡腹腔鏡，帶關(guān)節(jié)把持鉗及直分離鉗完成了單孔腹腔鏡膽囊切除［2］。單孔腹腔鏡技術(shù)可以使用常規(guī)的腹腔鏡器械?？稍谂R床廣泛發(fā)展，它與傳統(tǒng)腹腔鏡比較單孔腹腔鏡具有直線視野(imljhe vision)的特點，采用30°高清鏡頭，具有較高操作穩(wěn)定性，切口小，恢復快，降低手術(shù)并發(fā)癥，如采用經(jīng)臍手術(shù)對對美容滿意。但是單孔腹腔鏡具有操作難度大，腹腔內(nèi)臟器牽拉困難，術(shù)野顯露受限，對醫(yī)生技術(shù)高等特點，使用曲柄，曲桿或尖端可彎曲的手術(shù)器械，可減少器械之間的干擾，增加除臍部以外直徑＜3mm的輔助切口或戳孔，采用針孔腹腔鏡器械，克氏針等技術(shù)完成手術(shù)。特別是止血器械的采用，超聲刀或結(jié)扎速血管閉合系統(tǒng)等止血器械，以提高操作穩(wěn)定性和安全性［3］。

單孔及三孔或四孔適應(yīng)能耐受全身麻醉，病情穩(wěn)定，解剖結(jié)構(gòu)清晰的病人。對于單孔腹腔鏡手術(shù)目前還處于探索階段，因此單孔腹腔鏡手術(shù)嚴格掌握適應(yīng)癥［4］。本文完成單孔及三孔或四孔行膽囊切除術(shù)進行比較，從結(jié)果來看單孔組手術(shù)時間較長因單孔腹腔鏡手術(shù)難度大，腹腔內(nèi)臟器牽拉困難，術(shù)中視野顯露受限特點，因此早期開展單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)，采用臍孔或戳孔作輔助點，可降低手術(shù)難度。由于單孔條件下腹腔鏡鏡頭及各手術(shù)器械經(jīng)臍部進入腹腔造成器械在腹腔內(nèi)相互干擾，形成“筷子效應(yīng)”，造成腹腔內(nèi)臟器牽拉受限，術(shù)野暴露困難，采用了帶關(guān)節(jié)可彎曲的把持鉗及分離鉗，高清鏡頭等，可獲得術(shù)野立體影像，充分暴露膽囊三角，取得很好效果。

單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)在國內(nèi)已經(jīng)開展，目前還處于臨床研究階段，因此開展此手術(shù)時病人選擇尤為重要。隨著技術(shù)和器械的完善，尤其是單孔裝置的細小化和易置入性的改進，手術(shù)的安全些不斷提高，降低并發(fā)癥發(fā)生率，必將帶來很多的社會效益，推動單孔腹腔鏡膽囊切除手術(shù)的應(yīng)用和發(fā)展。

［1］Tachimor.Greco F.Matera Q.simgleincision Laparoscopic cholecystectomy;surgery without a visinle［J］.scar.surg Endosc.2009.23(4):896 －899.

［2］Cumhs AA.Milone I.Siuha P.et al the Totally transumbilical laparosopic cholerystcctomy［J］.JGastrointcst surg.2009.13:533 －534.

［3］柯重偉，鄭成竹.腹腔鏡外科手術(shù)［M］.上海:上海科學技術(shù)出版社2006:81－83.

［4］張志濤.單孔腹腔鏡手術(shù)專家共識［J］.中國實用外科雜志.2010.8(30)665－666.