靜脈滴注丙泊酚復(fù)合骶管阻滯麻醉用于痔上黏膜環(huán)切吻合術(shù)30例

于洪濤 ，周 剛 ，馬 龍

(1.四川省成都市第三人民醫(yī)院麻醉科，四川 成都 610031;2.華北石油總醫(yī)院物理診斷科心電圖室，河北 滄州 062552)

痔上黏膜環(huán)切吻合術(shù)(procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH)，又稱美國(guó)強(qiáng)生微創(chuàng)痔瘡手術(shù)，是一項(xiàng)用吻合器治療痔病患者較新的手術(shù)方法。該術(shù)式是建立在肛墊學(xué)說基礎(chǔ)上，運(yùn)用吻合器治療環(huán)狀脫垂痔的新技術(shù)。強(qiáng)生醫(yī)療器材有限公司愛惜康內(nèi)鏡外科部與意大利學(xué)者Dr.Antonio longo合作，于1993年成功研制了一種專門用于治療Ⅱ－Ⅳ度重痔、不破壞肛墊正常生理功能、顯著縮短手術(shù)時(shí)間并極大減輕術(shù)后疼痛的痔吻合術(shù)[1]。與傳統(tǒng)手術(shù)相比，PPH具有恢復(fù)快、創(chuàng)傷小、疼痛輕等優(yōu)點(diǎn)[2]。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)肛腸外科學(xué)組2005年2月修訂的《痔上黏膜環(huán)切吻合術(shù)(PPH)暫行規(guī)范》，針對(duì)PPH推薦的麻醉方式為局部麻醉、椎管內(nèi)麻醉及全身麻醉，其中椎管內(nèi)麻醉方式在PPH中應(yīng)用最廣泛[3]。為提高麻醉質(zhì)量，筆者首次進(jìn)行了PPH術(shù)中骶管阻滯復(fù)合丙泊酚靜脈滴注麻醉的嘗試，取得不錯(cuò)效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2008年1月至2009年1月在我院實(shí)施PPH術(shù)的患者90例，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，所有患者均為Ⅲ～Ⅳ度內(nèi)痔為主的環(huán)狀混合痔，均無心、肺及凝血方面疾病。隨機(jī)分為持續(xù)硬膜外麻醉(A)組、脊椎麻醉(B)組、骶管阻滯復(fù)合丙泊酚靜脈滴注(C)組，每組30例。各組患者的一般情況及病程比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P ＞0.05)，具有可比性(表 1)。

表1 患者一般資料比較(±s)

表1 患者一般資料比較(±s)

組別A組(n=30)B組(n=30)C組(n=30)性別(男/女)15/15 14/16 17/13年齡(歲)44±10 46±12 47±12體重(kg)56.54 ± 9.26 54.00 ± 9.45 58.77 ± 8.90術(shù)程(min)45.77 ± 8.24 45.53 ± 8.44 46.03 ± 8.23

1.2 方法

所有患者均于術(shù)前30 min肌肉注射地西泮(廣東邦民制藥廠，規(guī)格為2 mL∶10 mg)10 mg、阿托品(江西海爾思藥業(yè)有限公司，規(guī)格為1 mL∶5 mg)0.5 mg，入室后常規(guī)開放靜脈輸液，監(jiān)測(cè)收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)和血氧飽和度(SPO2)，所有患者均采用左側(cè)屈膝臥位操作。A組:硬膜外穿刺突破黃韌帶阻力消失后向尾端置管4～5 cm，先注入試驗(yàn)量2%利多卡因(四川蜀中藥業(yè)集團(tuán)西安漢豐藥業(yè)有限公司，規(guī)格為20 mL∶400 mg，批號(hào)為100302)5 mL，5 min后無脊椎麻痹現(xiàn)象再注入10～15 mL;B組:用7G長(zhǎng)10 cm脊麻針直入蛛網(wǎng)膜下腔回抽腦脊液1 mL+0.75%布比卡因1.5～2.0mL緩慢注入，然后患者取坐位3～5min;C組:用7G注射針頭穿過骶尾韌帶有落空感進(jìn)入骶管腔后注入試驗(yàn)量1.5%利多卡因5 mL，3 min后無脊椎麻痹現(xiàn)象再緩慢注入1.5%利多卡因10～15 mL，待環(huán)切黏膜時(shí)靜脈滴注丙泊酚(西安立邦制藥有限公司，規(guī)格為 10 mL∶100 mg，批號(hào)為1107063)2.5～3.0 mg/kg。如果上述麻醉效果不理想，再靜脈滴注芬太尼 0.05～0.1 mg和咪唑安定 1～3 mg，無效患者采用1%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉，再輔助靜脈全身麻醉。記錄每組術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的SBP，DBP，HR和SPO2參數(shù)。術(shù)后12 h內(nèi)隨訪患者不良反應(yīng)發(fā)生情況，按照頭痛、頭暈，惡心、嘔吐，排尿困難，下肢不適，麻藥中毒5種情況進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)。

1.3 麻醉效果判定

按照椎管內(nèi)麻醉效果評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)將麻醉效果進(jìn)行分級(jí)。Ⅰ級(jí)(優(yōu)):麻醉完善，無痛、安靜、肌松良好，為手術(shù)提供良好條件，心肺功能和血流動(dòng)力學(xué)有波動(dòng)，需要輔助用藥;Ⅱ級(jí)(良):麻醉欠完善，有輕度疼痛表現(xiàn)，肌松欠佳，有內(nèi)臟牽拉反應(yīng)，血流動(dòng)力學(xué)有波動(dòng)，需要輔助用藥;Ⅲ級(jí)(中):麻醉不完善，疼痛明顯或肌松較差，有呻吟，用輔助用藥后情況有改善，尚能完成手術(shù);Ⅳ級(jí)(差):改用其他麻醉方法。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 13.0進(jìn)行處理，計(jì)量資料采用ANOVA方差分析進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

3組患者圍術(shù)期觀察指標(biāo)無明顯波動(dòng)，見表2。3組麻醉方式鎮(zhèn)痛效果比較見表3。通過Mann－Whitney兩兩比較發(fā)現(xiàn)，B組和C組與A組比較，鎮(zhèn)痛效果有顯著性差異(P=0.008，P=0.047);而 B組和 C組之間比較，鎮(zhèn)痛效果無明顯差異(P=0.484)。故B組和C組鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于A組(P＜0.05)。3組不良反應(yīng)情況比較見表4。Mann－Whitney兩兩比較發(fā)現(xiàn)，B組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯高于 A組和 C組(P=0.015，P=0.015)，而A組和C組之間不良反應(yīng)發(fā)生率比較，無顯著性差異(P=0.978)。

表2 3組圍術(shù)期 SBP，DBP，HR，SPO2變化(±s)

表2 3組圍術(shù)期 SBP，DBP，HR，SPO2變化(±s)

SBP(mm Hg) DBP(mm Hg) HR(次 /分) SPO2(%)組別A組B組C組術(shù)前124.53 ± 6.42 123.33 ±5.67 124.27 ±15.55術(shù)中117.20 ± 12.25 115.73 ±14.37 116.30 ±14.45術(shù)后117.07 ± 14.58 115.97 ± 13.96 116.70 ± 14.36術(shù)前77.03 ± 7.72 96.93 ± 7.92 77.13 ± 7.28術(shù)中76.13 ± 7.10 75.87 ± 6.94 76.10 ± 7.36術(shù)后76.83 ± 7.14 76.20 ± 6.85 76.70 ± 7.14術(shù)前80.03 ± 11.58 79.70 ± 11.58 79.97 ± 11.43術(shù)中78.90 ± 10.76 78.40 ± 10.57 78.50 ± 10.07術(shù)后78.87 ± 10.68 78.37 ± 10.14 78.43 ± 10.17術(shù)前95.53 ± 1.72 95.50 ± 1.68 95.60 ± 1.71術(shù)中96.13 ±1.41 96.13 ±1.41 96.17 ±1.46術(shù)后97.33 ± 1.40 97.83 ± 1.40 97.37 ± 1.43

表3 3組鎮(zhèn)痛效果比較 [例(%)]

表4 3組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

臨床上可供PPH選擇的椎管內(nèi)麻醉方法主要有持續(xù)硬膜外麻醉、脊椎麻醉和骶管阻滯麻醉。其中，持續(xù)硬膜外麻醉操作較費(fèi)時(shí)，在骨質(zhì)增生、韌帶鈣化的患者不易穿刺成功，且有全脊柱麻痹、出血壓迫脊髓、局部麻醉藥中毒和影響呼吸循環(huán)等多種并發(fā)癥，麻醉效果亦受多種因素影響，且誘導(dǎo)時(shí)間長(zhǎng)，鎮(zhèn)痛效果難以保證，術(shù)中多需輔助用藥，失敗和阻滯不全發(fā)生率為9.55%[4]或更高。脊椎麻醉操作簡(jiǎn)單易行，且鎮(zhèn)痛效果確切可靠，用藥量極少，腰骶神經(jīng)阻滯充分，肛門松弛極為滿意，鎮(zhèn)痛效果最好，但脊椎麻醉術(shù)后頭痛、頭暈發(fā)生率約為10%，有些患者甚至頭痛劇烈，可能與腦脊液流失、顱內(nèi)壓降低有關(guān)，需平臥、補(bǔ)液、藥物等處理3～7 d或更長(zhǎng)時(shí)間才能緩解，且術(shù)后下肢較長(zhǎng)時(shí)間麻木不適影響運(yùn)動(dòng)，使患者產(chǎn)生焦慮情緒。另外，惡心嘔吐、尿潴留發(fā)生率亦高。

骶管阻滯對(duì)象是骶尾神經(jīng)叢，尤適應(yīng)肛周、會(huì)陰等處手術(shù)麻醉，且注藥后迅速起效、恢復(fù)快、副作用少和安全性好，但在環(huán)切痔黏膜牽拉直腸時(shí)患者反應(yīng)較重[5]。本試驗(yàn)中，通過復(fù)合丙泊酚靜脈滴注麻醉使患者意識(shí)消失后再鉗夾腸黏膜，有效提高了麻醉質(zhì)量。但骶管阻滯失敗率較高約為6.6%，因有20%正常人的骶骨呈解剖學(xué)異常，骶裂孔畸形或閉鎖占10%[6]。此外，PPH術(shù)中實(shí)施骶管阻滯復(fù)合丙泊酚靜脈滴注麻醉時(shí)需注意以下幾點(diǎn):由于1次注入局部麻醉藥劑量大，有誤入血管或骨髓腔內(nèi)致局部麻醉藥中毒反應(yīng)的危險(xiǎn);距肛門較近應(yīng)防止感染;局部麻醉藥也可誤入蛛網(wǎng)膜下腔造成全脊椎麻痹，應(yīng)予試驗(yàn)量。鎮(zhèn)痛效果一般的患者可輔助少量靜脈全身麻醉藥，效果差的患者可采用局部麻醉加靜脈全身麻醉，均可順利完成手術(shù)。本試驗(yàn)中，3組患者均是低位椎管內(nèi)麻醉，對(duì)生命體征影響較小，故整個(gè)圍術(shù)期的SBP，DBP，HR和SPO2均在正常范圍內(nèi)。

綜上所述，椎管內(nèi)麻醉可滿足PPH患者的基本手術(shù)要求，骶管阻滯復(fù)合丙泊酚靜脈滴注麻醉操作簡(jiǎn)單、安全有效、麻醉質(zhì)量高且不良反應(yīng)相對(duì)較少，可作為PPH患者的首選麻醉方式。

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