纖維支氣管鏡輔助下左右雙腔氣管導管在胸科手術患者中應用對比

符少川 周 期 林友才 謝 海 李敏仙 (海南醫(yī)學院附屬醫(yī)院麻醉科，海南 海口 570102)

胸科手術逐漸向微創(chuàng)發(fā)展，得益于麻醉技術的進步、雙腔導管質量的改善及纖維支氣管鏡(FOB)的定位。雙腔支氣管導管(DLT)是一次性聚氯乙烯導管，因為沒有隆突鉤，所以插管相對容易，但是定位困難，管端容易錯位。導管錯位可加重單肺通氣時低氧血癥，如不及時糾正可導致患者術中死亡。本文通過聽診法及FOB定位法比較左右DLT到位的差異、氣道壓(Paw)變化及低氧血癥的原因，為更好地進行肺隔離及確保術中氧合，提供依據(jù)。

1 臨床資料

1.1 一般資料 我院擇期開胸手術患者64例，男50例，女14例，年齡21～79歲，體重45～89 kg，ASAⅠ～Ⅲ級。術前無心、腦、腎、肝疾患，肺功能檢查為正?；蜉p、中度通氣障礙。腔鏡手術56例，開胸手術8例;左側肺部腫瘤共28例，均選擇右側DLT;右側肺部腫瘤共32例，均選擇左側DLT;食管腫瘤4例，均選擇左側DLT;肺楔形切除17例，肺葉切除40例，全肺切除3例，食道癌根治術4例。左右DLT兩組患者性別、年齡、體重、身高、導管型號無顯著差異。

1.2 麻醉方法 患者入室后，連接監(jiān)測儀監(jiān)測血壓、心電圖、脈搏血氧飽和度(SpO2)，平臥位下行右側頸內(nèi)深靜脈置管。面罩給氧5 min后行靜脈誘導，誘導藥物:咪達唑侖0.5～1 mg/kg、芬太尼 2 ～4 μg/kg、異丙酚 1 ～1.5 mg/kg、羅庫溴銨0.6 ～0.9 mg/kg。麻醉維持:異丙酚 4 ～ 6 mg·kg－1·h－1、瑞芬太 尼 0.1～ 0.2 μg· kg－1· min－1、順 式 阿 曲 庫 銨 1～3 μg·kg－1·min－1，間斷吸入 1% ～ 3% 七氟烷。通氣參數(shù)設定為:雙肺潮氣量(VT):8～10 ml/kg、頻率(f):10～12次/min，單肺 VT:6～8 ml/kg、f:14 ～18 次/min，吸氣與呼氣比(I∶E)=1∶2，吸入氧氣分數(shù)(FiO2)=100%。

1.3 插管和定位 導管為愛爾蘭產(chǎn)的Mallinckrodt DLT，型號的選擇由主管麻醉醫(yī)師根據(jù)患者性別、身高、體重、術式來決定。麻醉誘導后，由主管麻醉醫(yī)師插入DLT，插管過程中遇到輕度阻力即停止，在平臥位下聽診并調整導管位置，記錄結果。然后，由另一位麻醉醫(yī)師用上海醫(yī)學醫(yī)光儀器有限公司的XZ-10 FOB進行鏡下直視觀察，確認并調整導管位置，記錄結果。管號＜35號者，因無法置入FOB退出觀察。患者側臥位后進行同樣的聽診和FOB定位檢查，記錄結果。術中如手術側肺無法萎縮或萎縮再次膨脹、SpO2低于95%，Paw高于30 cmH2O，將再次應用FOB定位檢查。

1.4 FOB定位標準 右DLT:氣管腔開口于隆突上，可見右藍色支氣管套囊上端，從主支氣管(右側)入鏡可見右側上葉通氣孔與右上葉的開口對應或在右管腔遠端開口出口處。左DLT:主支氣管腔(左側)位于第二隆突之上，氣管腔開口于隆突上，可見左側支氣管藍色套囊上緣。

1.5 統(tǒng)計學方法 應用SPSS13.0統(tǒng)計軟件，計量資料采用±s表示，組間比較采用t檢驗。定位數(shù)據(jù)采用計數(shù)資料統(tǒng)計描述的方法，率的比較采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 兩組聽診對位情況比較 右DLT組聽診滿意24例，不滿意4例，F(xiàn)OB檢查發(fā)現(xiàn)盲插聽診滿意24例中對位欠佳9例，錯位率37.5%(9/24)。左DLT組聽診滿意31例，不滿意5例，聽診滿意31例中FOB檢查發(fā)現(xiàn)對位欠佳9例，錯位率25.7%(9/31)。右DLT組4例不滿意者，3例為右上肺葉開口靠近隆突，退管滿足右上肺通氣時，左肺無呼吸音，1例為左支氣管有痰液堵塞。左DLT組5例不滿意者，3例為支氣管導管端堵塞左上肺葉開口，而此時FOB檢查仍可見左側支氣管藍色套囊上緣。2例為左藍色套囊打氣過多，囊疝堵塞右側支氣管開口。平臥位導管經(jīng)FOB定位后，改變體位，再次經(jīng)FOB檢查發(fā)現(xiàn)右DLT組對位欠佳3例，左DLT組對位欠佳4例。

2.2 兩組FOB定位滿意時的導管深度、VT、Paw比較 左DLT組側臥位后導管深度明顯退出及左單肺通氣時Paw明顯比右單肺高(P＜0.05)(見表1)。

2.3 兩組術中情況比較 心律失常率右DLT組50.0%，左DLT組30.6%，兩組無顯著差異(見表2)。SpO2＜95%的12例中，8例SpO2＜90%，其中7例導管錯位，1例氣管痙攣，4例氣血分流引起，經(jīng)調整VT、提升血壓后好轉3例，1例斷肺葉動脈后改善。術中術肺膨脹16例經(jīng)FOB檢查均為導管錯位。

表1 兩組導管深度、VT、Paw比較(±s)

表1 兩組導管深度、VT、Paw比較(±s)

1)與平臥位比較:P＜0.05;2)與右DLT組比較:P＜0.05

組別 n 導管深度(cm)平臥位單管右DLT組 28 29.86±0.91 29.05±1.60 441.61±49.31 363.0側臥位VT(ml)雙管 單管Paw(cmH2O)雙管4±51.08 17.21±3.30 22.25±3.28左DLT組 36 30.11±1.09 29.19±1.501) 446.38±52.65 355.14±44.87 17.78±3.54 24.97±3.782)

表2 兩組低氧血癥、術肺膨脹、心律失常、藥物應用情況比較〔n(%)〕

3 討論

Alliaume 等〔1，2〕經(jīng)聽診認為管端已在最佳位置后，再以FOB檢查，發(fā)現(xiàn)35% ～78%左DLT和44% ～83%右DLT的位置需要重新調整。本研究中平臥位下經(jīng)FOB檢查分別發(fā)現(xiàn)25.7%左DLT和37.5%右DLT需要調整位置，雖然右側比左側高，但差異無統(tǒng)計學意義。本組7例患者由于體位改變、腋下放置棉墊等原因使病人氣管、支氣管及頭頸相對位置發(fā)生變化，從而造成原本位置正確的導管錯位。既往文獻報告中右上肺葉的支氣管開口變異性大〔3〕，本組有3例右上肺葉的支氣管開口變異大，靠近隆突，右DLT需退管才能滿足右側通氣，而此時氣管腔開口對位欠佳致左肺無法塌陷，對于此類患者術中為了讓左肺塌陷，將雙腔管先插深點，單肺通氣時再外拔，手術結束時，將主管退入氣管才能滿足雙肺通氣。

文獻報告左上肺葉開口離隆突4～5 cm〔4〕，本組左DLT有3例插管堵塞左上肺葉開口，而此時FOB檢查仍可見左側支氣管藍色套囊上緣，且左DLT側臥位后導管深度與平臥位比明顯變淺，提示左側上葉支氣管開口或許也存在變異，或Mallinckrodt左DLT與國人的解剖特點不盡相配。左DLT單肺通氣Paw與右DLT比有明顯升高可能與左肺容量相對小有關。因此建議左DLT單肺通氣時，VT應比右側小，可提高頻率，在確保分鐘通氣量的前提下減少高Paw對肺的損傷〔5，6〕。

本文結果提示胸科手術患者因心包刺激、導管移位、肺葉牽拉、低氧血癥等容易導致心律失常發(fā)生及血流動力學不穩(wěn)定，術中需加強監(jiān)護。術中由于手術牽拉肺門，患者唾液分泌增多，導管固定松弛等可引起導管引起移位，故確保導管位置正確是避免低氧的主要措施。除外導管位置影響，還應注意痰液堵塞、氣管痙攣、血壓及心率改變、氣血分流等問題引起的低氧血癥，根據(jù)原因做出相應的處理。綜上，F(xiàn)OB可明顯提高DLT插管到位率，同時容易發(fā)現(xiàn)術中低氧血癥的原因。由于左肺通氣Paw高于右肺，左單肺通氣時應適當減少VT，提高呼吸頻率，確保分鐘通氣量，減少氣管、支氣管損傷。

1 Alliaume B，Coddens J，Deloof T，et al.Reliability of auscultation in posi-tioning of double-lumen endobronchial-tubes〔J〕.Can J Anaesth，1992;39(7):687-90.

2 王永順，肖 云，王忠惠.纖維支氣管鏡評價常規(guī)雙腔支氣管導管插管定位的準確性〔J〕.海南醫(yī)學，2008;19(11):30-1.

3 Chen KY，Lin SK，Hsiao CL，et al.Use of a video fiberoptic bronchoscope to assist double-lumen endobronchial tube intubation in a patient with a difficult airway〔J〕.Acta Anaesthesiol Taiwan，2011;49(1):26-8.

4 劉亞華，張 冰，鐘唯一.雙腔支氣管導管插管三種定位方法的比較〔J〕.新疆醫(yī)科大學學報，2008;31(8):1035-6.

5 劉勇勝，劉文佩.雙腔氣管導管在開胸手術麻醉中的應用24例分析〔J〕.中國誤診學雜志，2008;8(16):3956-7.

6 劉 勇，陳 鋒，王焱林，等.單肺通氣時不同潮氣量對呼吸力學及血氣的影響〔J〕.數(shù)理醫(yī)藥學雜志，2006;19(3):253-4.