社區(qū)老年糖尿病患者遵醫(yī)行為依從性社區(qū)干預(yù)分析

唐修芳 呂 斌 (上海市芷江西路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海 200070)

隨著人們生活方式和習(xí)慣的改變，糖尿病已經(jīng)成為全球人口的常見(jiàn)病和多發(fā)病之一。糖尿病已經(jīng)成為不容忽視的公共衛(wèi)生問(wèn)題。糖尿病嚴(yán)重危害老年人群的身體健康〔1〕。有研究證明遵醫(yī)行為是控制血糖的最好方法之一?；颊呷绻軌蜷L(zhǎng)期遵照醫(yī)囑，將血糖保持在一個(gè)理想的水平，將有效的降低糖尿病的各種并發(fā)癥的發(fā)生率。本文按遵醫(yī)行為依從性調(diào)查表評(píng)分結(jié)果將篩選出的符合標(biāo)準(zhǔn)的社區(qū)老年糖尿病患者進(jìn)行3個(gè)月、6個(gè)月的社區(qū)干預(yù)，取得了一定效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 采取整群抽樣方法，于2008年5月在上海市閘北區(qū)某街道老年糖尿病患者中隨機(jī)抽取301名研究對(duì)象，研究對(duì)象入選標(biāo)準(zhǔn):①年齡60歲以上;②居住在社區(qū);③符合1999年WHO制定的有關(guān)2型糖尿病診斷和分型標(biāo)準(zhǔn)，愿意接受各種量表和問(wèn)卷調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn):有其他嚴(yán)重軀體疾病、不能清楚表達(dá)自己意志及有精神疾病史或精神疾病家族史的患者。依據(jù)遵醫(yī)行為依從性調(diào)查表評(píng)分結(jié)果，將篩選出的符合標(biāo)準(zhǔn)的糖尿病患者抽取80名患者分為干預(yù)組、對(duì)照組兩組。干預(yù)組40例，平均年齡(72.90±5.36)歲，男19例，女21例，在婚31例，有慢性疾病34例，文化程度小學(xué)及以下9例，初中16例，高中及以上15例。對(duì)照組40例，平均年齡(72.35±4.80)歲，男18例，女22例，在婚33例，有慢性疾病29例，文化程度小學(xué)及以下7例，初中13例，高中及以上20例。兩組的平均年齡、性別構(gòu)成、年齡構(gòu)成、婚姻、慢性病、文化程度均無(wú)明顯差異。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方案 干預(yù)期6個(gè)月，進(jìn)行6次群體干預(yù)和11次個(gè)體干預(yù)。由接受糖尿病管理培訓(xùn)的社區(qū)醫(yī)護(hù)人員執(zhí)行課件。集體干預(yù)每個(gè)月1次，每次時(shí)間約1 h。課件以知識(shí)講座、錄像、發(fā)放宣傳資料為主要形式，向患者及其家屬講解糖尿病定義與臨床表現(xiàn);糖尿病治療目的與方式種類及治療原則;糖尿病并發(fā)癥表現(xiàn)及危害、糖尿病并發(fā)癥的治療原則;糖尿病飲食控制;運(yùn)動(dòng)鍛煉;自我血糖監(jiān)測(cè)等遵醫(yī)行為等。結(jié)合老年患者記憶力下降，接受及理解能力下降的特點(diǎn)，課后組織討論10～20 min，讓老年患者討論和復(fù)述授課內(nèi)容，相互交流體會(huì)，加強(qiáng)對(duì)授課內(nèi)容的記憶和理解。個(gè)體干預(yù)主要針對(duì)干預(yù)組中依從性較差，病情較重，集體講課因故缺席，接受干預(yù)過(guò)程中遇有困難的成員進(jìn)行，采取個(gè)別交談和指導(dǎo)的方式，針對(duì)每個(gè)患者不同的基礎(chǔ)條件，進(jìn)行有針對(duì)性的健康宣教。①對(duì)病程短的患者:重點(diǎn)進(jìn)行糖尿病基本知識(shí)，危害，治療5個(gè)原則(飲食療法是基礎(chǔ)、運(yùn)動(dòng)療法是手段、藥物療法是關(guān)鍵、心理療法是統(tǒng)帥，自我監(jiān)測(cè)是保證)的宣傳;②對(duì)病程長(zhǎng)的患者:重點(diǎn)講解可能發(fā)生的并發(fā)癥及如何預(yù)防;③對(duì)口服降糖藥物的患者:重點(diǎn)講解藥物作用機(jī)制，起效時(shí)間及不良反應(yīng)，以便于他們掌握服藥時(shí)間及方法;④對(duì)應(yīng)用胰島素患者:重點(diǎn)講解和示范各種短效、長(zhǎng)效、中長(zhǎng)效胰島素制劑的使用方法等等。

1.2.2 干預(yù)后的反饋 干預(yù)后3個(gè)月、6個(gè)月分別再次進(jìn)行遵醫(yī)行為依從性調(diào)查表調(diào)查、空腹血糖測(cè)定。

1.3 資料分析 對(duì)調(diào)查資料檢查核對(duì)，根據(jù)調(diào)查表內(nèi)容，采用EpiData2.1建立數(shù)據(jù)庫(kù)，雙人錄入，計(jì)算機(jī)核對(duì)糾錯(cuò)，用SPSS11.0對(duì)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)組3個(gè)月情況分析 干預(yù)組3個(gè)月后，患者在飲食控制依從、用藥控制依從、自我血糖監(jiān)測(cè)依從、定期就醫(yī)依從及預(yù)防并發(fā)癥依從等方面得分均比干預(yù)前有明顯提高(P＜0.05)。改變不良生活方式依從和健身鍛煉依從兩方面得分無(wú)明顯變化(P＞0.05)。干預(yù)后的患者空腹血糖控制情況明顯好轉(zhuǎn)，由8.21 mmol/L下降到5.74 mmol/L，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

2.2 干預(yù)組6個(gè)月情況分析 干預(yù)組6個(gè)月后，患者遵醫(yī)行為依從性得分均比干預(yù)前有非常明顯的提高，空腹血糖也有明顯的下降，上述數(shù)據(jù)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表1。干預(yù)6個(gè)月后相對(duì)于干預(yù)3個(gè)月，除了用藥控制依從和定期就醫(yī)依從得分沒(méi)有明顯變化外，飲食控制依從、改變不良生活方式依從、健身鍛煉依從、自我監(jiān)測(cè)血糖依從、預(yù)防并發(fā)癥依從得分均明顯提高(P＜0.05)?？崭寡强刂?，雖然由干預(yù)3個(gè)月后的5.74mmol/L下降至4.97mmol/L，但統(tǒng)計(jì)學(xué)分析無(wú)顯著性差異(P ＞0.05)，見(jiàn)表1。

2.3 對(duì)照組3個(gè)月情況分析 對(duì)照組3個(gè)月后，在用藥控制依從及定期就醫(yī)依從2方面得分有提高(P＜0.05)，而飲食控制依從、改變不良生活方式依從、健身鍛煉依從、自我監(jiān)測(cè)血糖依從、預(yù)防并發(fā)癥依從得分無(wú)明顯變化(P＞0.05)?？崭寡强刂齐m然由8.13 mmol/L下降至7.68 mmol/L，但經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析無(wú)顯著性差異(P＞0.05)，見(jiàn)表2。

2.4 對(duì)照組6個(gè)月情況分析 對(duì)照組6個(gè)月和干預(yù)前遵醫(yī)行為依從性調(diào)查相比，除在改變不良生活方式依從和定期就醫(yī)依從得分有提高(P＜0.05)，其余飲食控制依從、用藥控制依從、健身鍛煉依從、自我監(jiān)測(cè)血糖依從、預(yù)防并發(fā)癥依從方面得分及空腹血糖控制無(wú)明顯差異(P＞0.05)。而比較對(duì)照組3個(gè)月與6個(gè)月的情況，遵醫(yī)行為依從性調(diào)查得分與空腹血糖控制水平，無(wú)顯著性差異(P＞0.05)，見(jiàn)表2。

表1 干預(yù)組患者干預(yù)前、干預(yù)后3個(gè)月、6個(gè)月依從性及血糖控制比較(±s，n=40)

表1 干預(yù)組患者干預(yù)前、干預(yù)后3個(gè)月、6個(gè)月依從性及血糖控制比較(±s，n=40)

與干預(yù)前比較:1)P＜0.05，與干預(yù)后3個(gè)月比較:2)P＜0.05，下表同

?

表2 對(duì)照組患者治療前、干預(yù)后3個(gè)月及6個(gè)月依從性及血糖控制比較(±s，n=40)

表2 對(duì)照組患者治療前、干預(yù)后3個(gè)月及6個(gè)月依從性及血糖控制比較(±s，n=40)

?

3 討論

調(diào)查顯示，干預(yù)組3月、6個(gè)月的糖尿病遵醫(yī)行為依從性明顯高于干預(yù)前，而在對(duì)照組無(wú)明顯改變。本課題所實(shí)施的提高老年糖尿病患者遵醫(yī)行為依從性在社區(qū)的綜合干預(yù)措施對(duì)提高社區(qū)老年糖尿病患者依從性有效、切實(shí)可行。相關(guān)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示隨著干預(yù)時(shí)間的持續(xù)，其干預(yù)措施的效果穩(wěn)定并持續(xù)加強(qiáng)，沒(méi)有因時(shí)間推移而減弱或出現(xiàn)反復(fù)。

隨著干預(yù)措施的實(shí)施，干預(yù)組3個(gè)月、6個(gè)月的空腹血糖控制結(jié)果顯示，干預(yù)組的空腹血糖水平明顯低于干預(yù)前的水平，而對(duì)照組則無(wú)明顯差異。說(shuō)明隨著社區(qū)老年糖尿病患者遵醫(yī)行為依從性的提高，患者血糖控制情況也會(huì)隨之改善，本課題所實(shí)施的提高老年糖尿病患者遵醫(yī)行為依從性在社區(qū)的綜合干預(yù)措施，對(duì)社區(qū)老年糖尿病患者的血糖控制情況改善有積極作用。

從干預(yù)組干預(yù)3個(gè)月后的依從性得分來(lái)看，以“用藥控制依從”和“定期就醫(yī)依從”得分的升幅最大，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析具有非常顯著差異，說(shuō)明干預(yù)方案短期內(nèi)對(duì)于改善“用藥控制依從”和“定期就醫(yī)依從”作用明顯。而干預(yù)3個(gè)月時(shí)“改變不良生活方式依從”和“健康鍛煉依從”得分與干預(yù)前相比則無(wú)明顯變化，而這兩項(xiàng)也正是基線調(diào)查中所有患者依從性調(diào)查表中得分最低的兩項(xiàng)。但干預(yù)后6個(gè)月時(shí)“改變不良生活方式依從”和“健康鍛煉依從”得分有了明顯的提高。說(shuō)明對(duì)社區(qū)老年糖尿病患者綜合干預(yù)需要長(zhǎng)期關(guān)注。

社區(qū)老年人糖尿病患病率高。糖尿病已經(jīng)成為嚴(yán)重危害居民健康的常見(jiàn)病，其患病率、致殘率、病死率及對(duì)總體健康的危害程度已據(jù)慢性非傳染性疾病的第三位，對(duì)人類的生命和健康已構(gòu)成嚴(yán)重威脅，開(kāi)展社區(qū)糖尿病防制勢(shì)在必行〔2〕。以健康教育和健康促進(jìn)為手段的干預(yù)措施是預(yù)防糖尿病的可行途徑〔3〕。但社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)提供與需求之間存在著明顯的差距，如何在新形勢(shì)下，根據(jù)社區(qū)老年糖尿病患者的特點(diǎn)，給予必要的健康指導(dǎo)和社會(huì)支持，還沒(méi)有形成一套完整的管理運(yùn)行機(jī)制。因此，積極探討糖尿病的社區(qū)防治方法和措施，對(duì)于保護(hù)社區(qū)居民身體健康，提高社老年糖尿病患者遵醫(yī)行為依從性的社區(qū)干預(yù)方案有重要意義〔4〕。本課題實(shí)施表明，在社區(qū)實(shí)行以集體教育和個(gè)體干預(yù)相結(jié)合的遵醫(yī)依從性的綜合干預(yù)方案是有效的，適合于社區(qū)應(yīng)用?？蓭椭鐓^(qū)老年糖尿病患者系統(tǒng)地了解糖尿病防治相關(guān)知識(shí)，能積極應(yīng)對(duì)個(gè)體情況。開(kāi)展老年糖尿病的社區(qū)防治，社區(qū)醫(yī)務(wù)人員能做到在服務(wù)地點(diǎn)上以家庭和社區(qū)為主;在服務(wù)時(shí)間上以長(zhǎng)期而連續(xù)為主;在服務(wù)層面上以生物、心理、社會(huì)全方面為主;在服務(wù)內(nèi)容上以預(yù)防、健康教育、保健、咨詢、治療為主;在服務(wù)方式上醫(yī)患雙方共同參與為主，尤其強(qiáng)調(diào)服務(wù)對(duì)象的主動(dòng)性和自覺(jué)性。遵醫(yī)行為依從性干預(yù)后社區(qū)糖尿病患者的血糖控制率明顯提高，減低糖尿病并發(fā)癥，本干預(yù)方案還具有較一定的經(jīng)濟(jì)社會(huì)效益。

在社區(qū)三級(jí)預(yù)防中應(yīng)實(shí)施遵醫(yī)行為依從性綜合干預(yù)方案。糖尿病是一種慢性、終生性疾病，其治療過(guò)程需要患者、家屬與醫(yī)務(wù)人員密切配合〔5〕。為便于社區(qū)老年糖尿病患者系統(tǒng)有效管理，提高糖尿病患者的生活質(zhì)量，有效開(kāi)展社區(qū)老年糖尿病三級(jí)預(yù)防，政府應(yīng)增加對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的人力、物力投入，加強(qiáng)對(duì)社區(qū)醫(yī)護(hù)人員的糖尿病知識(shí)培訓(xùn)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)堅(jiān)持社區(qū)糖尿病健康教育，促使糖尿病患者正確認(rèn)識(shí)自身疾病，提高自我保健意識(shí)。糖尿病患者應(yīng)在配合醫(yī)務(wù)人員治療同時(shí)，進(jìn)行自我監(jiān)護(hù)、自我保健、平衡飲食、合理營(yíng)養(yǎng)、參加適合自己的各種活動(dòng)。

1 朱禧星.現(xiàn)代糖尿病學(xué)〔M〕.上海:上海醫(yī)科大學(xué)出版社，2005:217.

2 陸棕明，陳正利.糖尿病社區(qū)防治的進(jìn)展〔J〕.疾病控制雜志，2002;6(3):260-1.

3 李美蘭.社區(qū)健康教育對(duì)糖尿病患者遵醫(yī)行為的影響〔J〕.現(xiàn)代臨床護(hù)理，2005;4(5):49-51.

4 張笑盈.糖尿病患者遵醫(yī)行為現(xiàn)狀及對(duì)策〔J〕.天津護(hù)理，2006;(5):305-8.

5 程玉蓮.影響社區(qū)老年糖尿病患者治療依從性原因及護(hù)理對(duì)策〔J〕.中國(guó)初級(jí)衛(wèi)生保健，2006;20(8):66-7.