靶控輸注瑞芬太尼對順式阿曲庫銨起效時間的影響

許 婷，蘭志勛

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院麻醉科，四川 成都 610072)

順式阿曲庫銨是阿曲庫銨的同分異構(gòu)體當(dāng)中的一種。國內(nèi)外研究表明，順式阿曲庫銨與阿曲庫銨具有相似的肌松效應(yīng)和代謝方式，其效能強于阿曲庫銨，并且無組胺釋放效應(yīng)，因而對心血管影響輕微，被認為是一種較有前途的新型非去極化肌松藥。很多藥物如局部麻醉藥、抗生素、吸入麻醉劑、利尿劑等，都與神經(jīng)肌肉阻滯劑產(chǎn)生藥物的相互作用。目前阿片類藥物與神經(jīng)肌肉阻滯劑的藥物相互作用研究較少。瑞芬太尼是新型阿片受體激動劑，因其優(yōu)越的藥代動力學(xué)特點而在臨床得到越來越廣泛的應(yīng)用。其靶控輸注模式既能達到和維持有效平穩(wěn)的血藥濃度，又能減輕其循環(huán)的副作用，因而應(yīng)用也日益廣泛。但瑞芬太尼靶控輸注對順式阿曲庫銨起效時間的影響尚不清楚。本研究旨在觀察全身麻醉誘導(dǎo)中靶控輸注瑞芬太尼對順式阿曲庫銨起效時間的影響，期望能探索出一種既對患者有利而又能明顯縮短順式阿曲庫銨起效時間的方法，為快速誘導(dǎo)麻醉時更合理地使用順式阿曲庫銨提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2011年3～7月?lián)衿谛心懩仪谐蚰懣偣苁中g(shù)的患者40例，ASA I～II級，年齡18～65歲，分為芬太尼組(C組)和瑞芬太尼組(R組)各20例。排除標(biāo)準(zhǔn):氣管插管可能存在困難者;神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)功能有異常者;電解質(zhì)紊亂、嚴(yán)重肝腎功能障礙;術(shù)前存在阿片耐受或阿片超敏;術(shù)前三月內(nèi)有肌松監(jiān)測儀測試部位外傷、手術(shù)、穿刺史;術(shù)前服用與非去極化肌松藥有相互作用藥物。兩組患者年齡、身高、體重比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法 所有患者常規(guī)術(shù)前禁食禁飲8小時，均不給任何術(shù)前用藥。入室后行心電圖(ECG)、無創(chuàng)血壓、氧飽和度(SpO2)、呼氣末二氧化碳(PetCO2)監(jiān)測，選擇肘正中靜脈采用18 g留置針建立液體通路，連接3個三通，輸入復(fù)方氯化鈉注射液500 ml，30～40 min輸注完畢，補充禁食禁飲而丟失的體液和生理需要量。將患者輸液側(cè)尺側(cè)連接廣西威利方舟科技有限公司CLMRIS-I閉環(huán)肌松注射系統(tǒng)。前臂近腕尺側(cè)粘貼刺激尺神經(jīng)的表面電極，拇指端掌側(cè)固定加速度換能器。刺激前臂尺神經(jīng)，誘發(fā)拇內(nèi)收肌顫搐反應(yīng)，手拇指發(fā)生內(nèi)收，監(jiān)測儀顯示拇內(nèi)收肌收縮的機械效應(yīng)，作為肌松效果的判定指標(biāo)。用棉布包裹監(jiān)測側(cè)手臂，使拇指內(nèi)收肌附近體表皮溫≥32℃。入室準(zhǔn)備工作完成后測定四個成串刺激(TOF)初始值，設(shè)定四個TOF的頻率2 Hz，波長0.2 ms，兩組刺激間隔20 s，電流40 mA。C組患者麻醉誘導(dǎo)采用靶控輸注異丙酚(目標(biāo)血漿濃度4 μg/ml)，同時靜脈注射芬太尼3 μg/kg，R組患者同時靶控輸注異丙酚(目標(biāo)血漿濃度4 μg/ml)和瑞芬太尼(目標(biāo)血漿濃度4.5 ng/ml，誘導(dǎo)時間3 min)。兩組患者意識消失后靜脈注射順式阿曲庫銨0.15 mg/kg。注畢立即持續(xù)肌松監(jiān)測，當(dāng)?shù)谒膫€TOF消失時行氣管插管，觀察氣管插管滿意程度。記錄T4時間(第四個TOF消失的時間，臨床可插管)，T0時間(四個TOF都消失的時間)，患者術(shù)前、插管前、插管時的收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)。麻醉維持采用丙泊酚靶控輸注(TCI)，維持靶控濃度4 μg/ml，復(fù)合瑞芬太尼TCI血漿靶控濃度3 ng/ml，順式阿曲庫銨不再追加，如果追加藥物即剔除實驗。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件處理，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用單因素方差分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者TOF基礎(chǔ)值、T4、T0比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。兩組患者插管時均達到了滿意的插管程度，心率、血壓在術(shù)前、插管時比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表3。

表2 兩組患者TOF基礎(chǔ)值，T4、T0時間比較

表3 兩組患者的心率、血壓在術(shù)前、插管時比較

3 討論

TCI靶控技術(shù)是靜脈麻醉給藥方法的重要改進，它基于藥代動力學(xué)和藥效動力學(xué)，通過調(diào)節(jié)目標(biāo)藥物血漿或效應(yīng)室濃度來控制麻醉深度來滿足不同的臨床麻醉需求。瑞芬太尼是選擇性的u阿片受體激動劑，具有起效快、清除快、持續(xù)輸注半衰期短及長時間輸注無蓄積作用等優(yōu)點，麻醉誘導(dǎo)和術(shù)中大劑量使用不影響術(shù)后的蘇醒，特別適合術(shù)中靶控輸注［1］。本試驗瑞芬太尼組麻醉誘導(dǎo)采用靶控輸注異丙酚和瑞芬太尼，調(diào)節(jié)的效應(yīng)室濃度分別為4 μg/ml和4.5 ng/ml，患者意識消失后靜脈注射順式阿曲庫銨 0.15 mg/kg，給予肌松藥后約(170.8±2.7)s，第四個TOF消失可行氣管插管。插管時患者瑞芬太尼效應(yīng)室濃度均接近目標(biāo)濃度4.5 ng/ml，操作時血流動力學(xué)穩(wěn)定，每例患者插管條件良好均一次插管成功，無嗆咳等不良反射。輸注過程中未發(fā)現(xiàn)胸壁肌肉僵硬等情況發(fā)生。因此我們可以認為，靶控輸注異丙酚復(fù)合瑞芬太尼可以為麻醉誘導(dǎo)插管提供良好條件。

全麻誘導(dǎo)過程中最大的危險是在咽喉保護性反射被抑制后可能出現(xiàn)返流誤吸，這在飽胃、消化道梗阻及分娩的患者更易發(fā)生，因此盡可能早完成全麻誘導(dǎo)，實施氣管內(nèi)插管控制氣道是提高安全性的保障。順式阿曲庫銨因其藥效穩(wěn)定、無組胺釋放、血漿清除快、無蓄積、不受肝腎功及年齡影響等優(yōu)點，目前已廣泛的運用于臨床麻醉當(dāng)中。但其起效時間明顯長于其它非去極化肌松藥，因此如何縮短其起效時間成為麻醉醫(yī)生關(guān)注的要點。目前臨床上已有關(guān)于其的相關(guān)報道［2］。Leykin等提出1%丙泊酚+0.75 mg/ml小劑量麻黃堿聯(lián)合麻醉誘導(dǎo)后≤4 min時，再給予順式阿曲庫銨0.15 mg/kg可有效縮短起效時間和95%恢復(fù)時間，同時能夠改善氣管插管條件［3］。還有報道指出七氟醚吸入誘導(dǎo)能明顯縮短順式阿曲庫銨起效時間［4，5］。Lin等也認為預(yù)注小劑量羅庫溴銨可顯著縮短順式阿曲庫銨的起效時間［6］。但上述方法可能會對患者血流動力學(xué)產(chǎn)生一定影響，尤其在老年患者或冠心病患者中。因此預(yù)注法可縮短非去極化肌松藥起效時間，但個別患者可能會產(chǎn)生窒息感，有增加反流誤吸的可能。

本次試驗發(fā)現(xiàn)兩組T4時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明誘導(dǎo)時靶控輸注瑞芬太尼并不會影響順式阿曲庫銨起效時間。有研究表明術(shù)中異丙酚復(fù)合芬太尼靶控輸注和異丙酚復(fù)合瑞芬太尼靶控輸注相比，并不會影響同樣是非去極化肌松藥的羅庫溴銨的起效時間、插管條件和手術(shù)條件。薛昀等［7］也認為術(shù)中靶控輸注瑞芬太尼對羅庫溴銨的肌松作用無影響。這與我們研究所得出的結(jié)論有一定的相似性。因此關(guān)于如何縮短順式阿曲庫銨起效時間盡快控制氣道，提高麻醉誘導(dǎo)期的安全性還需要進一步的研究和觀察。

綜上所述，麻醉誘導(dǎo)時靶控輸注異丙酚(效應(yīng)室濃度為4 μg/ml)復(fù)合瑞芬太尼(效應(yīng)室濃度4.5 ng/ml)可為氣管插管提供良好條件，但不會影響順式阿曲庫銨的起效時間。本次試驗對順式阿曲庫銨的作用時間及神經(jīng)肌肉組織恢復(fù)時間未作觀察，因此術(shù)中靶控輸注瑞芬太尼對順式阿曲庫銨作用持續(xù)時間和肌松恢復(fù)時間的影響還需要進一步的研究。

［1］謝柯祺，蘭志勛.順式阿曲庫銨在麻醉誘導(dǎo)期的應(yīng)用［J］.實用醫(yī)院臨床雜志，2010，7(3):17-19.

［2］Hyun D，Ryu HB.Effect of isoflurane versus propofol-remifentanil anesthesia on neuromuscular blockade and hemodynamic responses by cisatracurium bolus injection［J］.Korean J Anesthesiol，2011，61(4):297-301.

［3］Leykin Y，Dalsasso M，Setti T，et al.The effects of low-dose epHedrine on intubating conditions following low-dose priming with Cisatracurium［J］.J Clin Anesth，2010，22(6):425-431.

［4］劉春明，黃寧，趙海芳，等.七氟醚麻醉誘導(dǎo)對順式阿曲庫銨起效時間的影響［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2011，27(4):366-368.

［5］Wen LL，Lin WQ.Effect of sevoflurane versus propofol-remifentanil anesthesia on neuromuscular blockade by continuous cisatracurium infusion［J］.Nan Fang Yi Ke Da Xue Xue Bao，2010，30(1):163-165.

［6］Lin SP，Chang KY，Chen YJ，et al.Priming with rocuronium to accelerate thee onset time of cisatracurium during intubation［J］.J Chin Med Assoc，2009，72(1):15-19.

［7］薛昀，吳新民.瑞芬太尼對全麻患者羅庫溴銨肌松作用的影響［J］.中華麻醉學(xué)雜志，2006，26(10):877-879.