DWI序列對(duì)乳腺癌腋窩淋巴結(jié)良惡性的診斷價(jià)值

毛紅巖，楊愛萍

(甘肅省婦幼保健院，蘭州 730050)

乳腺癌是目前世界上嚴(yán)重威脅女性健康的常見惡性腫瘤。常規(guī)影像檢查中，腋窩淋巴結(jié)增大，是判定乳腺惡性腫瘤轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)。然而，相關(guān)研究表明，增大的淋巴結(jié)不一定是腫瘤轉(zhuǎn)移，而正常大小的淋巴結(jié)有可能已經(jīng)淋巴轉(zhuǎn)移。同時(shí)，無腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的乳腺癌患者行腋窩淋巴結(jié)清掃，并不能提高其總體生存率和延長(zhǎng)無病生存期。淋巴結(jié)清掃術(shù)不僅擴(kuò)大了手術(shù)創(chuàng)面，并且會(huì)引起術(shù)后上肢水腫等一系列并發(fā)癥。因此術(shù)前確定腋窩有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，對(duì)臨床選擇治療方案及預(yù)后具有重要意義。如何判定淋巴結(jié)的良惡性，在術(shù)前對(duì)腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)做出準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)，使無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者避免實(shí)施腋窩淋巴結(jié)清掃，從而減少手術(shù)并發(fā)癥、提高生存質(zhì)量是臨床研究的一大難題。本研究旨在通過核磁共振彌散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging，DWI)中對(duì)乳腺惡性腫瘤患者的腋窩淋巴結(jié)進(jìn)行測(cè)量表觀擴(kuò)散系數(shù)(apparent diffusion coefficient，ADC)值，初步判定淋巴結(jié)的良惡性。

1 材料與方法

1.1 一般資料 2010年1月至2011年12月在我院放射科進(jìn)行乳腺?gòu)浬⒓訖?quán)成像、有明確手術(shù)病理結(jié)果的乳腺癌患者72例341個(gè)腋窩淋巴結(jié)作為研究對(duì)象進(jìn)行回顧性分析。均為女性，年齡29～71歲，平均為(49 ±3.7)歲。

1.2 主要儀器 Siemens Avanto 1.5T磁共振掃描儀，乳腺表面線圈。

1.3 實(shí)驗(yàn)方法

1.3.1 乳腺M(fèi)R檢查 72位患者均采用Siemens Avanto 1.5T超導(dǎo)磁共振儀，乳腺表面線圈，病人俯臥位，乳腺自然懸垂。

1.3.2 MR彌散加權(quán)成像 采用 SE-EPI序列，自由呼吸，對(duì)腋窩進(jìn)行掃描，軸位，必要時(shí)加冠狀位及矢狀位，在X、Y、Z軸3個(gè)方向上施加彌散梯度，取擴(kuò)散敏感系數(shù) b值為50 s/mm2、400 s/mm2、800 s/mm2，其中 50 s/mm2、400 s/mm2一次掃描完成，并自動(dòng)生成 ADC圖。TR/TE=3900/76 ms，層厚 4 mm，層間隔0.4 mm，F(xiàn)OV 40 cm ×40 cm，矩陣128×128，掃描時(shí)間分別為 2.09 min、1.10 min。

1.4 影像學(xué)結(jié)果判定 轉(zhuǎn)移性腫大淋巴結(jié)在DWI序列呈高信號(hào)，且隨b值增加信號(hào)無明顯減低。良性反應(yīng)增生性淋巴結(jié)在DWI序列亦呈高信號(hào)，但信號(hào)強(qiáng)度一般低于轉(zhuǎn)移性腫大淋巴結(jié)，隨b值增加信號(hào)可見減低。ADC值測(cè)量，對(duì)每個(gè)淋巴結(jié)測(cè)量3～4個(gè)點(diǎn)，取其平均值。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)使用SPSS 15軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。對(duì)每個(gè)淋巴結(jié)測(cè)量3～4個(gè)ADC值，取其平均值，然后將轉(zhuǎn)移性腫大淋巴結(jié)組與反應(yīng)增生性淋巴結(jié)組ADC值進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

72例患者清掃的341個(gè)淋巴結(jié)中，惡性轉(zhuǎn)移152個(gè)，其中浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌86個(gè)，浸潤(rùn)性小葉癌31個(gè)，髓樣癌7個(gè)，硬癌8個(gè)，導(dǎo)管乳頭狀癌20個(gè);病灶直徑為0.6～2.3 cm。無轉(zhuǎn)移病灶189個(gè)，均為良性，其中部分為炎性浸潤(rùn)，病灶直徑0.6～2.7 cm。MR擴(kuò)散加權(quán)成像及ADC值診斷特異性為78.29%(119/152)，敏感性為 90.48%(171/189)。本研究中72例病人腋窩可見腫大淋巴結(jié)，152個(gè)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)和189個(gè)良性淋巴結(jié)的ADC值取均值見表1。

表1 轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)和反應(yīng)性淋巴結(jié)ADC值比較()

表1 轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)和反應(yīng)性淋巴結(jié)ADC值比較()

注:組間比較P＜0.01

進(jìn)行兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，Levene方差齊性檢驗(yàn)F=0.02，P=0.796 ＞0.05，t=-74.49，df=82，P ＜0.01，轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)和良性反應(yīng)增生性淋巴結(jié)之間的ADC值差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

近年來，隨著影像技術(shù)的不斷發(fā)展，其應(yīng)用領(lǐng)域由形態(tài)學(xué)診斷逐步拓展到功能成像，彌散加權(quán)成像(DWI)是目前準(zhǔn)一能夠在活體檢測(cè)組織內(nèi)水分子擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)的無創(chuàng)性方法［1］。DWI與常規(guī)MR成像原理不同，廣義的彌散指任何物質(zhì)都存在的隨機(jī)運(yùn)動(dòng)，亦稱為布朗運(yùn)動(dòng)，可用彌散系數(shù)D來表達(dá)。醫(yī)學(xué)上的彌散主要研究水的彌散，水的彌散系數(shù)D是以一個(gè)水分子在單位時(shí)間內(nèi)自由擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)的平均范圍來度量的。生物組織內(nèi)水分子的擴(kuò)散分為三大類:細(xì)胞外擴(kuò)散，細(xì)胞內(nèi)擴(kuò)散以及水分子的跨膜擴(kuò)散，且擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)受到組織結(jié)構(gòu)，細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞器和組織大分子的影響。因?yàn)榻M織中任何區(qū)域水分子的擴(kuò)散都對(duì)整塊組織的擴(kuò)散有影響，組織內(nèi)任何結(jié)構(gòu)的變化包括細(xì)胞內(nèi)和細(xì)胞外水分子的比例變化均會(huì)改變組織的擴(kuò)散系數(shù)［2］。因此，組織在DWI上的信號(hào)強(qiáng)度和ADC值隨組織的結(jié)構(gòu)和生理狀態(tài)改變而改變，為在體腫瘤細(xì)胞密度的評(píng)估提供了一種新的途徑。

MRI檢查根據(jù)淋巴結(jié)形態(tài)的改變來判斷淋巴結(jié)是否發(fā)生轉(zhuǎn)移的可靠性和敏感性均較低，正常、炎性和轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)在T1WI、T2WI上信號(hào)強(qiáng)度有明顯重疊，其短徑范圍也存在部分重疊。DWI是目前唯一能觀察活體水分子微觀運(yùn)動(dòng)的成像方法［3］，可以檢測(cè)出與組織含水量有關(guān)的生理和功能的早期改變，從而有可能成為無創(chuàng)性鑒別淋巴結(jié)性質(zhì)的新技術(shù)。DWI圖像中正常組織及脂肪信號(hào)被抑制，而炎性及轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)病變均表現(xiàn)為明顯高信號(hào)，與常規(guī)MRI序列掃描結(jié)果相比，DWI更容易識(shí)別淋巴結(jié)病變。炎性增生性淋巴結(jié)及轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)在DWI上均呈明顯高信號(hào)，邊界清楚，呈“燈泡”樣改變［4］。

轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)由于淋巴結(jié)內(nèi)惡性腫瘤細(xì)胞密度增高、細(xì)胞內(nèi)、外間隙減?。?］，腫瘤侵犯淋巴結(jié)后淋巴結(jié)的正常結(jié)構(gòu)被破壞，其正常組織被腫瘤組織所代替。腫瘤細(xì)胞的細(xì)胞核增大，核漿比增高，細(xì)胞核異型性明顯，淋巴結(jié)內(nèi)血管紊亂、迂曲狹窄及動(dòng)靜脈短路，水分子增多但彌散受限;同時(shí)，因細(xì)胞生物膜的限制和大分子物質(zhì)如蛋白質(zhì)對(duì)水分子的吸附作用增強(qiáng)，這些因素綜合作用，導(dǎo)致其DWI的量化指標(biāo)ADC值明顯低于炎性及正常淋巴結(jié)［6-7］;而炎性反應(yīng)增生性淋巴結(jié)由于大量炎癥細(xì)胞的浸潤(rùn)和/或纖維結(jié)締組織增生，其水分子的擴(kuò)散能力也較正常淋巴結(jié)減低，但其ADC值一般高于轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)。因此，隨著淋巴結(jié)內(nèi)腫瘤細(xì)胞密度的增加，細(xì)胞內(nèi)外擴(kuò)散障礙也隨之增加，致使細(xì)胞內(nèi)外水分子運(yùn)動(dòng)受限，ADC值減低。

本研究對(duì)選取的淋巴結(jié)進(jìn)行測(cè)量時(shí)，發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移組淋巴結(jié)中，有些淋巴結(jié)的ADC值明顯低于平均值，這可能與淋巴結(jié)受累程度的不同有關(guān)。對(duì)于全部被瘤組織浸潤(rùn)的淋巴結(jié)，由于其細(xì)胞密度高度增加，ADC值的降低較為明顯;而那些僅有小部分受累的淋巴結(jié)，由于殘留了較多的正常組織，可能會(huì)導(dǎo)致淋巴結(jié)ADC值較高。腫瘤細(xì)胞密度主要反映了細(xì)胞內(nèi)、外的空間構(gòu)成情況，因此腫瘤細(xì)胞密度可能是影響腫瘤內(nèi)水分子擴(kuò)散程度的主要因素?；贒WI與細(xì)胞密度的相關(guān)性，這就為在體研究腫瘤細(xì)胞密度提供了可能。綜上所述，淋巴結(jié)DWI信號(hào)與ADC值測(cè)量可作為良惡性淋巴結(jié)病變鑒別診斷的一種有效的方法。

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