新舊剖宮產(chǎn)術(shù)式結(jié)合改善術(shù)后盆腔粘連的臨床觀察

陳彩霞，楊玉霞，聶菊娥

(甘肅省靜寧縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，靜寧 743400)

自上世紀(jì)90年代新式剖宮產(chǎn)在國內(nèi)開展以來，由于手術(shù)時間短，切口愈合美觀，術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點，被迅速推廣，基本取代了傳統(tǒng)下腹縱切口子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)。我們通過對比性臨床觀察原子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)及新式剖宮產(chǎn)術(shù)的再次手術(shù)腹盆腔粘連情況，發(fā)現(xiàn)新式剖宮產(chǎn)腹盆腔粘連較重，而舊式剖宮產(chǎn)傷口疼痛重、下床活動遲、腹壁粘連也較為嚴(yán)重，均加重了二次手術(shù)的困難和損傷幾率［1］。我院采用新舊剖宮產(chǎn)術(shù)式相結(jié)合術(shù)式并加以改進，明顯減輕了粘連，損傷、術(shù)后疼痛情況，有利于剖宮產(chǎn)后恢復(fù)?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇我院2000年1月至2010年12月瘢痕子宮二次開腹手術(shù)者共242例，按第一次剖宮產(chǎn)術(shù)式分為三組:A組:傳統(tǒng)下腹縱切口子宮下段剖宮產(chǎn)76例;B組:新式剖宮產(chǎn)術(shù)84例;C組:新舊式結(jié)合改進剖宮產(chǎn)術(shù)82例。三組平均年齡分別為:A組29.8歲;B組31.2歲;C組 29.2歲。平均孕周分別為妊娠為:A組(38.4±1.3)周;B組(38.1 ±1.7)周;C 組(39.2 ±1.5)周。兩次手術(shù)平均距離時間分別為:A組3.1年;B組3.5年;C組3.2年。三組年齡，孕周，手術(shù)距離時間對比差異無統(tǒng)計意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 三組均采用椎管內(nèi)或者硬膜外麻醉，分別按以下步驟進行手術(shù)。

1.2.1 A組 傳統(tǒng)下腹縱切口子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)亦稱舊式剖宮產(chǎn)術(shù):依照蘇應(yīng)寬《婦產(chǎn)科手術(shù)學(xué)》［2］的子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)式常規(guī)操作辦法。

1.2.2 B組 按馬彥彥所著《新式剖宮產(chǎn)術(shù)》第2版［3］常規(guī)術(shù)式操作。

1.2.3 C組 新舊式剖宮產(chǎn)術(shù)式結(jié)合，即取以上兩種術(shù)式的優(yōu)點并加以改進:①切口取髂前上棘連線下2.0～3.0 cm橫切口，橫行切開皮膚約10～12 cm。②正中橫行切開脂肪層及筋膜層2～3 cm，達腹直肌。③持血管鉗夾筋膜上下緣中點并提起，用鈍頭彎剪刀緊貼筋膜左右橫向偏上分離后裁開與切口等長。然后用刀柄在切口正中偏上方適當(dāng)向兩側(cè)分離腹直肌，暴露腹膜。④兩把血管鉗提起腹膜盡量遠(yuǎn)離膀胱鈍性扣孔打開腹膜進腹，術(shù)者將食指和中指伸入腹膜下，兩手重疊，緩慢用力向兩側(cè)同時拉開脂肪層、筋膜層、腹直肌與腹膜，拉開與切口等長時，術(shù)者把手放在切口上下兩側(cè)使切口呈圓形擴至足夠大(注意手指要成垂直狀，切禁手指過度彎曲，易損傷兩側(cè)腹膜形成孔洞)。⑤扶正右旋子宮，于形成的子宮下段，腹膜反折線上2～3 cm(若第二產(chǎn)程長，子宮下段過于拉長變薄將切口稍上移1～2 cm，以防損傷膀胱及子宮動靜脈)，橫行切開子宮漿膜層2～3 cm，橫向鈍性分離漿膜切口上下緣1.0 cm但不下推膀胱，橫行切開子宮下段正中約2 cm，用刀柄鈍性上下分離子宮肌層約2 cm進入宮腔，破膜后吸凈羊水，鈍性向兩側(cè)弧形偏上拉開子宮切口足夠大(約8～10 cm)，按胎方位的分娩機轉(zhuǎn)取出胎兒;子宮肌層注射縮宮素20 U，娩出胎盤，用紗布擦盡宮腔。鼠齒鉗鉗夾子宮切口上下緣及兩端。⑥將子宮取出腹腔外，用1號可吸收人工合成縫合線連續(xù)縫合子宮切口肌層，間斷加固2～3針，以防連續(xù)縫合線斷裂，子宮肌層裂開并起止血作用，0號合成線寬針連續(xù)縫合子宮漿膜，將切口緣向內(nèi)，使子宮表面光滑，包埋肌層，使子宮基本恢復(fù)原狀。⑦檢查雙側(cè)附件，清理腹盆羊水:血液及胎脂胎便，將子宮放回原位。如有羊水重度污染或者子宮充血嚴(yán)重時，用替硝唑液清洗腹盆腔。⑧將壁腹膜對合，用0號合成線連續(xù)縫合，使腹膜切口緣向外，腹膜內(nèi)面光滑;清洗腹壁切口，干紗布擠干，間斷縫合肌層1～3針，使肌層對合，用0或1號可吸收線連續(xù)縫合筋膜;脂肪層如無出血，可不縫合，有出血或?qū)喜涣迹?號合成線縫合脂肪1～3針，皮膚層，寬針距皮下埋線縫合，僅留線頭兩端于皮膚外，術(shù)后6～8 d抽出皮內(nèi)縫線。

1.3 觀察方法和指標(biāo) 采用回顧性分析方法，對第二次手術(shù)中腹壁腹膜粘連狀況，進行記錄并分組比較對照，腹壁粘連分為重度(腹直肌與前鞘、腹膜致密粘連，難以鈍性分離，與腹腔內(nèi)器官粘連);輕度(腹直肌與前鞘疏松粘連，能夠鈍性分離，與腹腔內(nèi)器官無粘連);腹腔粘連分為重度(腹膜與前鞘、子宮、腸管、膀胱較普遍致密粘連，難分離明顯影響手術(shù))和輕度(腹膜與子宮、腹腔內(nèi)器官疏松粘連，或致密粘連很局限不影響手術(shù)，與前鞘無粘連)。

2 結(jié)果

2.1 A組 腹壁重度粘連41例，腹腔腹膜、子宮、大網(wǎng)膜嚴(yán)重粘連11例，子宮膀胱腹膜嚴(yán)重粘連不易開腹3例，腸管腹膜連與宮底1例，其余無粘連?？梢娫撔g(shù)式腹壁粘連較重，腹膜與大網(wǎng)、子宮粘連次之。

2.2 B組 腹壁重度粘連僅2例，腹腔腹膜、大網(wǎng)膜與子宮下段嚴(yán)重粘連者達33例，大網(wǎng)膜、腸管粘連于子宮下段9例，腹膜、膀胱、大網(wǎng)膜與子宮下段粘連5例，其中2例由外院行新式剖宮產(chǎn)的二次開腹時打開腹膜時困難，打開腹膜后見子宮及膀胱均被打開，給手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)均帶來很大麻煩。

2.3 C組 無腹壁重度粘連，輕度粘連7例，腹腔粘連僅16例，為子宮與腹膜或者子宮與大網(wǎng)膜之間形成粘連帶，易于分離，未見腹腔臟器重度粘連。

2.4 三組二次剖宮產(chǎn)術(shù)粘連情況比較 A組腹壁粘連重于B組，腹腔粘連輕于B組。B組腹壁粘連輕與A組，而腹腔粘連重于A組，C組腹壁及腹腔粘連均明顯輕于A、B組，C組重度粘連率明顯低于A、B組。

3 討論

剖宮產(chǎn)是產(chǎn)科臨床的常用手術(shù)，在處理難產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)窘迫、胎位異常等方面具有不可替代的作用，且近年來社會因素影響，剖宮產(chǎn)率逐年遞增，有些地方甚至高達70%。隨著剖宮產(chǎn)率升高，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次手術(shù)人數(shù)增加。腹盆腔粘連是術(shù)后常見的并發(fā)癥，可引發(fā)腸梗阻，慢性腹痛及繼發(fā)不孕，嚴(yán)重的子宮與膀胱或腹壁粘連給日常生活和再次手術(shù)操作造成極大的困難。

腹壁及盆腔粘連是一種常見的婦科疾病。手術(shù)創(chuàng)口的大小，縫合方式，術(shù)后活動遲早及患者個體差異均決定著粘連的程度，尤其是縫合方式，術(shù)后活動遲早是粘連構(gòu)成的關(guān)鍵因素。我們認(rèn)為創(chuàng)面大不縫合為原狀，使過多的粗糙面暴露在腹腔中亦是構(gòu)成粘連的因素，劉曉蓉［1］認(rèn)為不縫合腹膜使大網(wǎng)膜和腹壁切口粘連的發(fā)生率明顯增高，縫合子宮漿膜和腹膜是必要的。粘連的構(gòu)成與腹膜纖維蛋白堆積和纖維蛋白溶解能力之間的不均衡有關(guān)，組織對創(chuàng)傷，異物、缺氧及擠壓等刺激非常敏感而發(fā)生炎性反應(yīng)。滲出物中的纖維蛋白在腹腔內(nèi)構(gòu)成纖維蛋白黏附。手術(shù)過程中零落的纖維、滑石粉、手術(shù)縫線也能引起不同水平的異物反應(yīng)。此外，手術(shù)過程中腹膜的剝離、縫合等操作所引起的機械性和熱損傷均能導(dǎo)致組織缺血、水腫，從而抑制纖維蛋白溶解酶原激活劑的活性，使纖維蛋白溶解能力降低，亦能引起粘連的構(gòu)成。手術(shù)后粘連能否發(fā)生是多種因素共同作用的結(jié)果，也與個體差異有關(guān)。

舊式剖宮產(chǎn)即子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，腹壁縱切口損傷大，腹腔粘連和術(shù)后腹痛的主要因素為腹直肌分離時有輕重不同的肌纖維損傷，同時腹膜腹直肌間的剝離面比較大縫合后切口張力大，術(shù)后傷口疼痛較重，患者不易早期下床活動，術(shù)后腹膜遭到機械牽拉刺激大，且應(yīng)用絲線縫合腹膜，針距相對較密，易引起缺血、壞死及異物炎癥反應(yīng)，使間皮細(xì)胞轉(zhuǎn)化和再生能力降低，同時也使纖維蛋白的溶解能力降低導(dǎo)致粘連，故發(fā)生腹壁重度粘連及腹腔粘連的幾率較高。

新式剖宮產(chǎn)雖無縫合腹膜及子宮漿膜形成的異物反應(yīng)及缺血、缺氧，但子宮漿膜及腹膜沒有縫合，雖然手術(shù)中牽拉腹膜斷端，讓斷端盡量互相靠近，減少腹壁粗糙面的暴露。但遭到膀胱重力的牽拉作用以及手術(shù)后常規(guī)在腹部按摩子宮促進子宮內(nèi)積血流出的操作、術(shù)后搬動、產(chǎn)婦翻身等均會使破口處腹膜移位，破口加大，從而導(dǎo)致過多的粗糙面暴露在腹腔中。腹膜間皮細(xì)胞修復(fù)速度是有限的，暴露的子宮肌層和漿膜粗糙面于腹膜愈合前就可能黏合，大網(wǎng)膜前往趨于維護刨面，而腹膜下結(jié)締組織中的成纖維細(xì)胞、血管四周結(jié)締組織中的成纖維細(xì)胞轉(zhuǎn)化，重生血管的再生，就導(dǎo)致腹壁與產(chǎn)后的子宮前壁、膀胱及大網(wǎng)膜構(gòu)成粘連［4］。

新舊式剖宮產(chǎn)術(shù)結(jié)合改進有以下特性:采用了兩種術(shù)式的優(yōu)點，又具有自身的一些特點和創(chuàng)新:①腹部橫切口張力小，美觀，由于其切口比“Pfannen-stiel”切口位置高，用鈍頭彎剪刀左右橫向上分離后裁開筋膜，可避免直接裁開或者鈍性撕拉筋膜時對肌肉的損傷及出血。分離腹直肌的部位遠(yuǎn)離腹直肌下方的錐狀肌，易于撕拉，并且剝離面小，不易出血。②皮下脂肪腹膜采用撕拉的方法，使行走于其中的血管、神經(jīng)借助于本身的彈性完整地保留下來，既減少了出血，又減少了因結(jié)扎血管或電凝止血造成的局部組織缺血、水腫。③用刀柄鈍性縱行在切口正中偏上方適當(dāng)向兩側(cè)分離腹直肌，動作簡便、省時，組織及血管損傷小。④打開腹膜時兩把血管鉗提起腹膜盡量遠(yuǎn)離膀胱鈍性扣孔打開腹膜進腹，減少了子宮、腸管的損傷，術(shù)者與助手食指與中指伸入腹膜下，兩手重疊，緩慢用力向兩側(cè)偏向上方向同時拉開脂肪層、筋膜層(已裁開)、腹直肌與腹膜一起鈍性撕拉擴大腹壁切口，避免了膀胱、子宮及腸管的受損，及因手指直接勾向肌肉下方，減少損傷腹壁下動脈和靜脈叢的機會，減少出血量及止血所需時間，避免多次撕拉使腹壁結(jié)構(gòu)改變而導(dǎo)致組織損傷發(fā)生腹壁粘連。減輕腹壁切口痛。⑤子宮切口位置選擇較高，特別對于胎頭高浮，選擇相對較高的子宮切口子宮肌纖維韌性好，橫徑擴展范圍增大，不下推膀胱，減少切口延伸導(dǎo)致的子宮動靜脈損傷，同時也減少膀胱及輸尿管損傷，節(jié)約了手術(shù)時間;⑥用1號可吸收人工合成縫合線連續(xù)縫合子宮切口肌層，間斷加固2～3針，以防連續(xù)縫合線斷裂子宮肌層裂開并起止血作用，避免了連續(xù)鎖扣縫合過密引起組織缺血水腫，及縫線引起異物反應(yīng);⑦0號可吸收合成線寬針距連續(xù)縫合子宮漿膜，包埋子宮肌層，使子宮肌層不外露于漿膜面而光滑，將切口緣向內(nèi)使子宮表面光滑，使腹腔基本恢復(fù)原狀;⑧羊水重度污染或者子宮充血嚴(yán)重時，用替硝唑液清洗腹盆腔，起到預(yù)防感染，減輕炎性反應(yīng)及水腫滲出，形成粘連帶;⑨將壁腹膜對合，用0號合成線連續(xù)縫合，使腹膜切口緣向外，腹膜內(nèi)面光滑;減少了創(chuàng)面與腹腔及子宮的接觸，臟器間不固定，可預(yù)防粘連;⑩清洗腹壁并擠干，縫合腹直肌及前鞘，按原結(jié)構(gòu)對合，減少組織間殘余血液及間隔，有利愈合;?皮下脂肪不縫合或全層間斷縫合3針，不易引起缺血水腫、組織損傷、脂肪液化、減少異物刺激及傷口延期愈合引起的粘連。?皮膚用皮下寬針距埋線縫合，出針點不穿透皮膚，能避免留下蜈蚣狀手術(shù)疤，使切口線狀愈合美觀。吸收線易吸收、異物反應(yīng)小，不易引起缺血、壞死，使創(chuàng)面間隔減少，短時間內(nèi)愈合創(chuàng)面，減少肉芽組織生成和瘢痕形成，極少形成硬結(jié)，減輕腹壁粘連。

新舊式剖宮產(chǎn)術(shù)式結(jié)合并改進，橫切口開腹，創(chuàng)口、腹壁血管、神經(jīng)損傷少。張力較縱切口低，有報道為縱切口的40% ～60%，在彎腰及屈膝時張力簡直為零［3］，故疼痛明顯減低。子宮切口較高不分離下推膀胱，減少腹腔創(chuàng)面及損傷;按層次縫合了腹壁、腹膜及子宮漿膜，使組織結(jié)構(gòu)恢復(fù)原狀，腹腔光滑，減少粗糙創(chuàng)面外露，可預(yù)防腹腔粘連的發(fā)生;全部用可吸收人工合成縫合線縫合，減輕縫線反應(yīng)性滲出，減少液化、粘連帶的發(fā)生，術(shù)后下腹部張力小，傷口疼痛輕，下床活動早。這一特性有利于產(chǎn)婦能及早坐位給嬰兒哺乳，促進腸功能恢復(fù)，子宮收縮，排出宮腔積血，減少術(shù)后出血，預(yù)防子宮、腸管、腹膜間發(fā)生粘連。手術(shù)時間短，術(shù)中對腸管刺激小，產(chǎn)婦下床活動早，胃腸功能恢復(fù)快，減輕術(shù)后腹盆腔粘連，術(shù)后排氣、排便時間短，產(chǎn)婦能早期進食，食欲良好，精神愉快，身體恢復(fù)快，乳汁分泌旺盛，從而有利于母乳喂養(yǎng)。住院時間短，為病人節(jié)約了醫(yī)療費用，增加了床位周轉(zhuǎn)率。

總之，新舊式剖宮產(chǎn)術(shù)式結(jié)合并改進，既采取了新式剖宮產(chǎn)的優(yōu)點，也保留了舊式剖宮產(chǎn)的優(yōu)點，加之改進，具有對可能產(chǎn)生粘連并發(fā)癥的預(yù)防方面進行創(chuàng)新。臨床觀察證實，該術(shù)式順應(yīng)解剖生理特點，簡化了手術(shù)步驟，節(jié)省了手術(shù)時間，減少組織、神經(jīng)及血管損傷，減少術(shù)中出血量，減輕了術(shù)后傷口疼痛，患者可早日下床活動，利于術(shù)后組織愈合;術(shù)后切口瘢痕硬結(jié)少，愈合美觀;明顯減少腹壁及腹盆腔粘連，較舊式和新式剖宮產(chǎn)常規(guī)術(shù)式有明顯優(yōu)勢，值得臨床推廣和應(yīng)用。

［1］劉曉蓉.剖宮產(chǎn)術(shù)中不同方式處理腹膜和反折腹膜術(shù)后粘連的比擬［J］.實用婦產(chǎn)科雜志，2006，22(10):606-607.

［2］蘇應(yīng)寬，劉新民，主編.婦產(chǎn)科手術(shù)學(xué)［M］.第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1994.

［3］馬彥彥，主編.新式剖宮產(chǎn)術(shù)［M］.第2版.北京:北京科學(xué)技術(shù)出版社，2000:48-55.

［4］馬彥彥，祝新利，董 悅，等.不同術(shù)式剖宮產(chǎn)術(shù)后二次開腹手術(shù)時盆腹腔粘連狀況比擬［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，2005.40(11):729-731.