經鼻CPAP聯合大劑量沐舒坦預防早產兒呼吸窘迫綜合征的臨床觀察

李文莉，周 偉，陳新宙，葉林燕，周海榮

(1.江西省宜春市人民醫(yī)院新生兒科;2.江西宜春學院醫(yī)學院兒科教研室，宜春 336000)

新生兒呼吸窘迫綜合征(neonatal respiratory distress syndrom，NRDS)也稱新生兒肺透明膜病(hyaline membrane disease，HMD)多見于早產兒，是由于缺乏肺表面活性物質(pulmonary surfactant，PS)所引起，臨床表現為生后不久即出現進行性加重的呼吸困難和呼吸衰竭，是早產兒死亡的主要原因之一［1］。從2009年6月起，我們對69例30～34周早產兒預防應用nCPAP(經皮鼻持續(xù)氣道正壓通氣)聯合大劑量沐舒坦靜脈注射，在預防NRDS中取得了較好的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 對象選擇 選擇2009年6月至2012年6月我院新生兒重癥監(jiān)護室(NICU)住院的孕30～34周且生后60 min內入院的69例早產兒。根據NRDS產生的病因，我們排除了有下列情況的早產兒:①剖宮產兒;②有窒息的早產兒;③雙胎或多胎;④母親產前1周內用過糖皮質激素;⑤糖尿病母兒;⑥產房內已進行過氣管插管和明顯胸廓畸形;⑦在產房經氣管插管預防性注入PS。將69例符合要求的早產兒應用隨機數字表法隨機分為治療組(36例)和對照組(33例)，兩組在胎齡、出生體質量、性別及Apgar評分方面差異均無統(tǒng)計學意義(表1)。NRDS的診斷標準，參照第3版《實用新生兒學》:生后6～12 h內出現呼吸困難，逐漸加重，伴呻吟、呼吸不規(guī)則，面色灰白或青灰、青紫，吸凹征，鼻煽，胸廓隆起，胸部X線顯示有分布均勻的細小顆粒和網狀陰影和/或支氣管充氣征，肺野呈毛玻璃樣或白肺［1］。

表1 兩組患兒一般資料比較()

表1 兩組患兒一般資料比較()

1.2 方法

1.2.1 分組及nCPAP的使用 兩組病例均予溫箱保暖、抗感染、營養(yǎng)支持等常規(guī)治療。治療組在常規(guī)治療基礎上，在出生60 min內，無論有無缺氧，只要自主呼吸＞30次/min，均予小兒無創(chuàng)經鼻CPAP機械通氣(采用北京嘉美科儀醫(yī)療設備有限公司生產的小兒CPAP機)，氧濃度(FiO2)25% ～60%，壓力4～6 cmH2O，同時予大劑量沐舒坦(德國勃林格殷格翰公司生產)30 mg/kg·d，分2次，靜脈注射持續(xù)2～3 d;對照組在常規(guī)治療上，根據情況予低流量給氧或頭罩吸氧，氧流量5 L/min左右，當氧流量＞8 L/min，FiO2＞40%，PaO2仍 ＜50 mmHg或經皮血氧飽和度 ＜90%［2］時才改用 nCPAP。

1.2.2 應用 PS與機械通氣 兩組患兒應用 nCPAP后，密切觀察病情變化，視情況攝胸片查血氣分析。當 FiO2≥40%，壓力為 6 cmH2O，TcSO2仍 ＜90%，且胸部X線有RDS征象時，予氣管插管和一劑PS(100～200 mg/kg)，氣囊加壓給氧2～5 min后拔管繼續(xù)予 nCPAP，當給予 PS后 FiO20.6～1.0，PaO2＜50 mmHg或經nCPAP治療無效，PaCO2＞60 mmHg，或有反復呼吸暫停者，予氣管插管機械通氣［3］。(采用美國熊牌Bear CuB750PSV呼吸機)。

1.2.3 胸片 兩組患兒若病情穩(wěn)定無變化，則在出生后6 h常規(guī)攝床邊胸片，若病情變化如:①FiO2≥40%，TcSO2＜90%;②自主呼吸＞50次/min或＜30次/min，伴有呻吟、三凹征;③符合機械指征時立即予攝床邊胸片。

1.2.4 監(jiān)測 ①兩組患兒的其他治療與監(jiān)護均保持一致，采用美國通用電氣醫(yī)療系統(tǒng)有限公司生產的Dash2500多功能床邊監(jiān)護儀持續(xù)監(jiān)測患兒心率、脈博、呼吸、血壓及 TcSO2。根據 TcSO2調整 FiO2。②NRDS按照肺泡萎陷程度在X線上分4級［4］。③當患兒日齡＞4 d，能停用nCPAP，箱內吸氧，氧流量＜5L/分或吸入空氣時，TcSO2＞93%，呼吸頻率≤50次/min，出生后未見RDS影像學征象者被視為正常［5］。

1.3 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計學處理，計數資料使用χ2檢驗，計量資料用t檢驗，P＜0.05有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 RDS的發(fā)生率(表2) 治療組共有12例患兒出現RDS，發(fā)生率為33.33%;對照組共19例患兒出現RDS，發(fā)生率為57.58%，兩組相比有統(tǒng)計學差異(P＜0.05)。Ⅰ-Ⅱ級RDS發(fā)生率比較，治療組6例，對照組13例，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);Ⅲ-Ⅳ級RDS發(fā)生率比較，治療組6例，對照組6例，兩者之間差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

2.2 應用PS的概率(表2) 治療組25.00%(9/36)應用PS，明顯少于對照組的48.48%(16/33)，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

2.3 72 h機械通氣率(表2) 治療組10例，對照組17例，分別予機械通氣治療，兩者差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05)。

表2 兩組患兒治療結果比較［n(%)］

3 討論

NRDS發(fā)生與肺泡發(fā)育不成熟、產生或釋放肺泡表面活性物質不足有關，這會導致廣泛肺泡萎陷和肺順應性降低，是早產兒死亡的主要原因。治療上PS補充的，防止肺泡萎陷提高肺順應性顯得尤為重要。nCPAP能讓患兒在呼氣相保持一定的氣道內壓，使氣道阻力降低，因而可防止小氣道閉合和肺萎陷或使萎陷的肺泡重新擴張，使肺泡表面積增加，從而增加功能殘量、改善肺氧合及減少肺內分流，同時減少 PS 使用［6］。Lòpez Maestro 等［7］認為早期應用CPAP可明顯降低VIBWL的氣管插管率，并減少外源性PS的應用，而未有明顯不良反應［8］。而沐舒坦是一種新型的祛痰藥，大劑量使用時可促進肺的發(fā)育成熟，減少超氧化物質陰離子及過氧化氫等的生長，減輕氧化性損傷，減少多種炎癥細胞及介質的釋放，抑制肺泡上皮細胞的損傷，維護上皮細胞的完整，用沐舒坦能使氣道吸出物中的肺表面活性物質成份磷脂酰甘油較早出現。

基于上述原理，本研究出生后60 min內對胎齡在30～34周早產兒預防性應用nCPAP聯合大劑量沐舒坦靜脈注射，發(fā)現該方法不僅可減少NRDS的發(fā)生率，而且可減輕NRDS的程度，減少PS的應用，降低機械通氣的幾率。Pelligar等［9］報道早期應用nCPAP并不增加慢性肺部疾病和早產兒視網膜病的發(fā)生率。在NRDS的管理歐洲共識指南2010版中指出，現在有更多的證據支持早期應用nCPAP，提到對所有存在RDS風險的早產兒應從出生后即開始應用nCPAP，直至重新評估其臨床狀態(tài)［10］。

綜上所述，我們認為早期應用nCPAP聯合大劑量沐舒坦靜脈注射可預防性治療NRDS，因其為非侵入性操作，操作方便，簡單安全，經濟實用，節(jié)約了醫(yī)療資源，減輕了成本負擔，可在臨床廣泛使用，尤其對于那些不具備使用機械通氣條件的基層醫(yī)院，更具有廣泛的應用前景，同時也為病人轉診救治爭取了時間。

［1］金漢珍，黃德珉，官希吉，主編.實用新生兒學［M］.第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:422-423.

［2］沈曉明，王衛(wèi)平，常立文，等，主編.兒科學［M］.第7版，北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:110-114.

［3］王吉安，主編.小兒呼吸衰竭基礎與臨床［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:333.

［4］胡亞美，江載芳，主編.諸福棠實用兒科學［M］.第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:459.

［5］楊 芳，涂芳芳，金國信，等.經鼻持續(xù)氣道正壓通氣在28-32周早產兒呼吸窘迫綜合征中的預防應用［J］.中國新生兒雜志，2009，24:282.

［6］伍合生，李月彥，鄭志新.鼻塞持續(xù)氣道正壓和沐舒坦聯合治療新生兒呼吸窘迫綜合征［J］.中國新生兒雜志，2008，23:45-46.

［7］López Maestro M，Pallás Alonso C R，Muńóz Labián M C，et al.The use of the continuous positive airway pressure for early stabilization in very low birthweight infants［J］.An Pediatr(Barc)，2006，64，422-427.

［8］王如美，趙 璐，許巖麗.沐舒坦與固爾蘇治療新生兒肺透明膜病的臨床療效對比［J］.中國婦幼保健，2006，21(5):2090.

［9］Pelligra G，Abdellatif M A，Lee S K .Nasal continuous positive airway pressure and outcomes in preterm infants:a restrospective analysis paediatr child［J］.Health，2008，13:99-103.

［10］孫秀靜，王丹華.新生兒呼吸窘迫綜合征的管理-歐洲共識指南2010 版［J］.中國新生兒科雜志，2010，25:378-379.