巨大十二指腸結(jié)石1例報(bào)道

劉冠雄，馮常煒，蔣 爽，王俊峰

1.寧夏醫(yī)科大學(xué)，寧夏銀川750004;2.鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院

本文介紹了1例因巨大十二指腸結(jié)石引起消化道出血的病例，行消化道內(nèi)鏡檢查，現(xiàn)報(bào)道如下。

病例 患者，男，82歲，以“間斷嘔血黑便2個(gè)月余，再發(fā)黑便3天”為主訴入院?；颊?個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)嘔吐，嘔吐物為咖啡色胃內(nèi)容物，約100 mL，無腹痛、發(fā)熱、里急后重。遂急診入當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，按“上消化道出血”給予PPI類藥物對(duì)癥支持治療，效果欠佳，期間排暗紅色大便一次。遂轉(zhuǎn)至某省級(jí)醫(yī)院，因患者心肺功能較差，未能行消化道內(nèi)鏡檢查，給予抑酸、抗感染、對(duì)癥及營養(yǎng)支持治療，情況好轉(zhuǎn)出院。3天前無明顯誘因再次出現(xiàn)黑便，呈柏油樣糊狀，量約150 mL，無黏液膿血，無腹痛、惡心嘔吐、里急后重等伴隨癥狀，遂就診于我院，以“消化道出血原因待查”收住?；疾∫詠?，精神欠佳，飲食睡眠可，小便無異常，大便如上所述，體質(zhì)量無明顯改變。

既往有高血壓病史20余年，平時(shí)口服“阿司匹林”等藥物;6年前行“結(jié)腸癌根治術(shù)”，術(shù)后多次化療;有輸血史;否認(rèn)肝炎病史、藥物食物過敏史、有毒有害物質(zhì)接觸史;查體，皮膚黏膜無皮疹、出血點(diǎn)、蜘蛛痣;腹平坦，可見陳舊性手術(shù)瘢痕，未見腸形、蠕動(dòng)波，腹壁柔軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，肝區(qū)叩擊痛陰性，腸鳴音活躍約10次/min，未聞及高調(diào)腸鳴和汽過水聲;脊柱四肢無畸形，活動(dòng)自如，雙下肢無水腫。

實(shí)驗(yàn)室檢查:血常規(guī)提示:白細(xì)胞(WBC):7.25×109/L，中性細(xì)胞比率(NEUT):77.7%，紅細(xì)胞(RBC):2.86 ×1012/L，血紅蛋白(HGB)90 g/L，紅細(xì)胞壓積:27.7%。糞常規(guī)提示:WBC 0～2/HP，潛血陽性，蟲卵陰性。肝功能、腎功能、血糖、血脂、尿常規(guī)未見異常。

治療經(jīng)過:入院后即給予止血、抑酸、營養(yǎng)支持治療。3 d后便血癥狀消失，大便轉(zhuǎn)為黃色成型。待患者一般狀況穩(wěn)定后，在無痛狀態(tài)下行胃鏡檢查，鏡檢所見:胃體內(nèi)有大量潴留液，黑褐色、渾濁，黏膜光滑色澤正常。十二指腸球部可見巨大黑褐色異物占滿整個(gè)球腔，異物大小約5.0 cm×6.0 cm造成十二指腸球部梗阻，鏡身不能通過，周圍黏膜糜爛滲血(見圖1A)。上角水平有廣口憩室，內(nèi)有黃褐色異物一枚約2.0 cm×2.0 cm(見圖1B)。異物巨大堅(jiān)硬，無法粉碎取出，為緩解患者的消化道梗阻在內(nèi)鏡引導(dǎo)下置入鼻-胃/空腸營養(yǎng)減壓管一套(見圖1C)。繼續(xù)給予抑酸、止血、支持治療，經(jīng)胃管鼻飼飲食腸內(nèi)高營養(yǎng)。期間患者因心肺功能衰竭轉(zhuǎn)入ICU科治療。1周后心肺功能趨于穩(wěn)定，即在ICU科行床旁胃鏡檢查，所見食管通暢黏膜光滑，賁門黏膜光滑開閉可，胃底、胃體、胃竇黏膜輕微充血，黏液湖渾、量中等，呈黃綠色。幽門充血水腫。十二指腸上角可見一處巨大憩室，直徑約5 cm，底部充血、水腫，十二指腸乳頭正常。降部可見兩枚胃石，大者約5.0 cm×6.0 cm表面呈黑色，小者直徑約3 cm，呈半球形灰白色。即行胃鏡下碎石術(shù)，以碎石器圈套較大胃石，加壓后其外層黑色部分脫落，可見其核心質(zhì)地與較小胃石類似，呈黃色，質(zhì)地硬，碎石器無法進(jìn)一步將其粉碎退鏡。行床旁胃鏡碎石后患者梗阻癥狀部分減輕，胃腸功能逐漸恢復(fù)，可以進(jìn)食部分流質(zhì)食物。繼續(xù)給予抑酸營養(yǎng)支持治療，并繼續(xù)給予利尿、吸氧、改善循環(huán)、維持水電解質(zhì)平衡、擴(kuò)血管等治療。1周后由ICU再轉(zhuǎn)入我科?；颊咦栽V6 d未排大便，即應(yīng)用伊托必利片、蘆薈珍珠膠囊，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，促進(jìn)排便。為觀察結(jié)石情況，次日行消化道造影檢查:食道吞鋇后可見鋇劑通過食管順利，未見明顯狹窄及充盈缺損，十二指腸球部及水平部可見多發(fā)大小不等憩室影，最大約5.6 cm×4.8 cm，十二指腸升部可見巨大充盈缺損影，大小約6.4 cm×5.5 cm，鋇劑通過受阻僅有少量鋇劑緩慢通過，其遠(yuǎn)端顯影差(見圖2B)。表明結(jié)石較前次造影稍有下降。因患者年齡較大，家屬積極要求保守治療，遂囑其服用橄欖油，流質(zhì)飲食，期待結(jié)石排出。于2012年1月5日再次行消化道造影，十二指腸遠(yuǎn)端可見巨大充盈缺損影，鋇劑通過受阻，其遠(yuǎn)端顯影差。表明結(jié)石仍位于十二指腸內(nèi)，無明顯移動(dòng)，有不全腸梗阻(見圖2C)。

遂轉(zhuǎn)至普外科，于2012年1月10日在全麻下行十二指腸結(jié)石碎石取石術(shù)，取中上腹正中切口，于十二指腸處可捫及一6 cm×6 cm結(jié)石嵌頓，于空腸屈氏韌帶下方30 cm處切開約3 cm，用大彎鉗置入破壞結(jié)石后分塊取出，橫行縫合空腸切開處，檢查無出血，腹腔內(nèi)置引流管一根，逐層關(guān)閉切口，手術(shù)順利。術(shù)后患者生命體征平穩(wěn)，3 d后進(jìn)食流質(zhì)食物，1周后自行排便，大便性狀正常，腸梗阻、消化道出血癥狀消失，身體狀況逐步恢復(fù)正常(見圖3)。病理診斷為:(十二指腸)混合性結(jié)石(見圖4)。1周后行消化道造影檢查:造影前腹部透視未見明顯異常，經(jīng)胃管注入泛影葡胺造影劑后可見十二指腸球部擴(kuò)張，內(nèi)可見巨大充盈缺損，大小約6.4 cm×4.8 cm，右側(cè)壁可見一憩室影內(nèi)可見一不規(guī)則充盈缺損，大小約2.2 cm×2.0 cm(見圖2A)。

討論 胃腸結(jié)石是指進(jìn)食不被消化的食物或異物形成的特殊凝固物或硬塊，根據(jù)其核心成分分為植物性結(jié)石、毛發(fā)性結(jié)石、乳性結(jié)石和混合性結(jié)石［1］。對(duì)于胃石的形成原因，目前認(rèn)為胃石的形成與胃正常生理結(jié)構(gòu)的改變、胃排空減少及胃酸分泌異常等有關(guān)［2］?；颊哌M(jìn)食富含鞣酸、果膠等物質(zhì)的食物后，鞣酸在胃酸作用下與蛋白質(zhì)結(jié)合形成分子較大、不易溶于水的鞣酸蛋白，鞣酸蛋白與果膠、纖維素等相結(jié)合形成植物性胃石。食入毛發(fā)或植物纖維后于胃內(nèi)纏繞并與胃內(nèi)黏液凝集而形成團(tuán)塊，形成毛發(fā)性結(jié)石。在上述易感因素下胃石的形成還與消化系統(tǒng)手術(shù)后胃腸動(dòng)力底下造成胃內(nèi)容物長期潴留有關(guān)［3］，此外Hp還可能通過影響患者的胃腸運(yùn)動(dòng)功能從而有助于胃石的形成［4］。腸石多為胃石排出或膽石進(jìn)入［5］。膽石癥膽瘺的發(fā)生率0.3% ～0.5%，其中約有1% ～3%的患者阻塞十二指腸引起B(yǎng)ouveret綜合征［6-7］。本文患者十二指腸球部及水平部有多發(fā)大小不等憩室，最大約5.6 cm×4.8 cm，既往曾有消化系統(tǒng)手術(shù)病史且患者Hp為陽性，考慮為膽石進(jìn)入腸道在患者十二指腸多發(fā)憩室及胃腸動(dòng)力底下的基礎(chǔ)上形成結(jié)石造成梗阻。在臨床上消化道結(jié)石并不多見，胃石的檢出率為0.2%［8-9］。巨大十二指腸結(jié)石更是少見。本病缺乏特異性臨床表現(xiàn)，故確診較為困難。據(jù)國外文獻(xiàn)報(bào)道胃石伴發(fā)潰瘍的發(fā)生率為22.4% ～77.8%，本例患者僅以消化道出血為主要癥狀就診，因而易將本病誤診為急性胃黏膜病變所致的消化道出血。目前對(duì)消化道結(jié)石的治療方法主要有:5%碳酸氫鈉口服或內(nèi)鏡下注入胃內(nèi)、口服產(chǎn)氣劑，也有文獻(xiàn)報(bào)道口服奧美拉唑20 mg，2次/d，使結(jié)石消失，達(dá)到治愈目的［10］。中藥化石湯在治療胃石方面也有一定的療效［5］?？煽诳蓸分委熛澜Y(jié)石是新發(fā)現(xiàn)的一種簡單易行的方法，由Ladas等［11］于2002年率先報(bào)道，隨后各國學(xué)者開始個(gè)案報(bào)道，均獲成功。內(nèi)鏡下用活檢鉗、剪刀將結(jié)石破碎，適用于結(jié)石較松軟者，結(jié)石堅(jiān)硬者此法不易成功。對(duì)于堅(jiān)硬的結(jié)石用微波灼燒胃石或用骨鉆鉆碎結(jié)石外殼使之崩解［12］，激光破壞結(jié)石緊密結(jié)構(gòu)使其松弛脫落［13］，爆破治療適用于巨大胃石，爆破劑為疊氮化鉛［14］。在臨床工作中可根據(jù)結(jié)石形成時(shí)間、大小、軟硬程度，結(jié)合患者全身狀況選擇治療方案。本例患者在確定結(jié)石大小軟硬程度之后可適用內(nèi)鏡下激光碎石避免外科手術(shù)對(duì)患者造成的創(chuàng)傷。

［1］ Numanoglu KV，Tatil D.A rare cause of partial intestinal obstructionin a child，colonic lithobezoar［J］.Emerg Med J，2008，25(5):312-313.

［2］ Zheng ZT.Gastroenterology［M］.3rd ed.Beijing:People’s Medical Publishing House，2000:421.

鄭芝田，胃腸病學(xué)［M］.3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2000:421.

［3］ Guo SB，Zhong XW，Leng J.Cause of gastrolith and endoscopic therapy［J］.Chin J Dig Endosc，2004，21(6):411-412.

郭世斌，仲小偉，冷晶.胃石的病因及內(nèi)鏡下治療［J］.中華消化內(nèi)鏡雜志，2004，21(6):411-412.

［4］ Zhang HJ，Cui RL，Jin Z.Clinical characteristics of gastric bezoars and relationship between gastric bezoars and Helicobacter pylori infection ［J］.Worcd Chin J Digestol，2010，18(16):1714-1716.

張賀軍，崔榮麗，金珠.胃石癥臨床特征分析及其與幽門螺桿菌感染的關(guān)系［J］.世界華人消化雜志，2010，18(16):1714-1716.

［5］ Niu YS，Wei SY，Tao WS，et al.Upper gastrointestinal tract stones X-ray diagnosis and treatment［J］.Shandong Journal of Biomedical Engineering，2001，20(2):55-56.

牛玉善，魏述英，陶務(wù)勝，等.上消化道結(jié)石的X線診斷及治療［J］.山東生物醫(yī)學(xué)工程，2001，20(2):55-56.

［6］ Wu XY，Wang W.Bouveret syndrome a case report［J］.China Modern Doctor，2008，46(22):131-132.

武新穎，王偉.Bouveret綜合征1例報(bào)道［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2008，46(22):131-132.

［7］ Zhao HX，Xu SL .Bouveret syndrome cases［J］.Journal of Hepatopancreatobiliary Surgery，2004，16(4):301-302.

趙宏興，徐勝利.Bouveret綜合征1例［J］.肝膽胰外科雜志，2004，16(4):301-302.

［8］ Yin SZ，Liu SX，Xiao GZ，et al.Method of electronic gastroscope mediated treatment of gastrolith disease［J］.China Journal of Endoscopy，2007，13(6):629-632.

殷世忠，劉希雙，肖桂珍，等.電子胃鏡介導(dǎo)治療胃石癥的方法探討［J］.中國內(nèi)鏡雜志，2007，13(6):629-632.

［9］ Fan YH，Zhang HG，Han CL.Etiological diagnosis and treatment of gastric bezoars(28 cases)［J］.Chin J Dig Endosc，1998，15(3):181-182.

樊艷華，張紅光，韓春麗.胃石的病因及診治(附28例分析)［J］.中華消化內(nèi)鏡雜志，1998，15(3):181-182.

［10］ Li XH，Wang HR.Omeprazole in treatment of gastric bezoars:clinical analysis of 35 cases［J］.Integrative Medicine Magazine Volume，2001，10(3):257.

李香紅，王海然.奧美拉唑治療胃石癥35例臨床分析［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2001，10(3):257.

［11］ Ladas SD，Triantafyllou K，Tzathas C，et al.Gastric phytobezoars may be treated by nasogastric Coca-Cola lavage［J］.Eur J Gastroenterol Hepatol，2002，14(7):801-803.

［12］ Shi CZ，Chen YZ，Zhu YJ.Endoscopic treatment of gastric bezoars:report of 19 cases［J］.Chin J Dig Endosc，1998，15(4):200.

史成章，陳永忠，褚燕君.內(nèi)鏡下治療胃石癥19例報(bào)告［J］.中華消化內(nèi)鏡雜志，1998，15(4):200.

［13］ Li SX，Wang QY，Chen MZ，et al.YAG laser treatment of gastric cancer［J］.China Journal of Endoscopy，1996，2(1):56

黎庶熙，王巧銀，陳美芝，等.YAG激光治療胃石［J］.中國內(nèi)鏡雜志，1996，2(1):56.

［14］ Li YN，Lu XH.Digestive Endoscopy［M］.Beijing:Science Press，1995:494-495.

李益農(nóng)，陸星華.消化內(nèi)鏡學(xué)［M］.北京:科學(xué)出版社，1995:494-495.