基層醫(yī)院聯(lián)合血液凈化治療腎性骨病的效果觀察及護(hù)理

歐琳靜,潘蓮斌,阮素蓮

(廣西武鳴縣人民醫(yī)院內(nèi)三科血透室,廣西 武鳴 530199 E-mail:wmzzb01@163.com)

腎性骨病又稱腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良,是慢性腎衰常見(jiàn)的并發(fā)癥,慢性腎衰、腎實(shí)質(zhì)破壞、腎單位減少,使1,25(OH)2D3的生成及活性下降,致使鈣磷代謝異常,引起繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)。主要表現(xiàn)為皮膚瘙癢、高磷血癥、肌無(wú)力、骨關(guān)節(jié)疼痛、畸形等。我院采用血液灌流(HP)聯(lián)合血液透析(HD)和血液透析濾過(guò)(HDF)治療腎性骨病取得滿意效果,現(xiàn)報(bào)告如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料 2006年12月～2011年12月我院維持性血液透析腎性骨病患者68例,男43例,女25例;年齡 18～80歲,平均年齡 48.8歲。透析時(shí)間6～84個(gè)月,平均透齡 26個(gè)月。其中糖尿病腎病7例,多囊腎1例,高血壓腎病 6例,梗阻性腎病3例,慢性腎小球腎炎51例。采用自身對(duì)照的方法,前6個(gè)月采用常規(guī)透析方法(HD組)治療,每周2～3次每次4～4.5h;后6個(gè)月采用血液灌流聯(lián)合血液透析和血液透析濾過(guò)(HP+HD+HDF組)治療。在常規(guī)透析基礎(chǔ)上,每月 1～3次行 HDF(根據(jù)營(yíng)養(yǎng)狀況而定),每1～2個(gè)月1次(HD+HP)。

1.2 治療方法 HD組:采用標(biāo)準(zhǔn)血液透析治療。HP+HD+HDF組:在常規(guī)血液透析的同時(shí)接受每1～2個(gè)月1次HP+HD治療,每月1～3次血液透析濾過(guò)。HP+HD治療:先常規(guī)預(yù)沖管路、透析器(空心纖維F14)、常規(guī)先行血液透析1.5～2h,血流量 200～250ml/min,低分子肝素抗凝,灌流器 HA130(按照使用說(shuō)明進(jìn)行吸附柱肝素化),然后將灌流器與透析器串聯(lián),灌流器串聯(lián)在透析器之前。再繼續(xù)HD+HP 2.5h,血流量200～230ml,治療結(jié)束后按常規(guī)回血,約需要 300ml 0.9%氯化鈉注射液,灌流器和透析器一同撤掉。HDF治療:費(fèi)森血濾機(jī),高通量透析器(AV-600S或FX80),一次性補(bǔ)液管,置換液,后置換法,置換量12～18L(置換量=每分鐘血流量×透析時(shí)間×30%-超濾量),血流量250ml以上,治療時(shí)間4～4.5h。

1.3 觀察指標(biāo) 治療前后6個(gè)月,觀察患者自身骨痛、關(guān)節(jié)疼痛、皮膚瘙癢、肌無(wú)力情況,并測(cè)定患者的血鈣、血磷、血 iPTH情況。

1.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 顯效:患者骨痛、關(guān)節(jié)痛、皮膚瘙癢癥狀基本消失和明顯改善,而且睡眠和飲食得到明顯改善。有效:以上臨床癥狀有所改善。無(wú)效:以上癥狀無(wú)改善。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 顯效41例,顯效率60.29%,有效 66例,有效率97.06%,無(wú)效2例(有兩例出現(xiàn)骨病、肌無(wú)力、骨骼畸形明顯,其中有1例甚至出現(xiàn)肢端缺血、潰爛、壞死。)

2.2 兩組患者治療前后血鈣、血磷、血iPTH情況比較 由表1可以看出,兩組患者治療前后血鈣、血磷、血iPTH均有改善(P＜0.05),但HP+HD+HDF組后(即 6個(gè)月組)較HD組(即前6個(gè)月組)治療后血鈣、血磷、血iPTH改善明顯(P＜0.05)。

表1 兩組患者治療前后血鈣、血磷、血iPTH情況比較 ()

表1 兩組患者治療前后血鈣、血磷、血iPTH情況比較 ()

注:與治療前比較,a:P＜0.05,與HD組比較,b:P＜0.05

3 護(hù)理

3.1 做好飲食護(hù)理 長(zhǎng)期HP及HDF治療則需要考慮營(yíng)養(yǎng)丟失問(wèn)題,鼓勵(lì)患者進(jìn)優(yōu)質(zhì)高蛋白、高熱量、高維生素飲食。忌食高磷食品如:腦、骨髓、動(dòng)物內(nèi)臟、豆類及豆制品等。

3.2 心理護(hù)理 由于自身疾病和沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),大部分患者都有不同程度的心理問(wèn)題,我們根據(jù)患者的具體情況鼓勵(lì)患者盡可能參加各種醫(yī)療保障,幫助患者減輕經(jīng)濟(jì)上的負(fù)擔(dān)。加強(qiáng)疾病及透析知識(shí)的宣教,給患者以安全感及信賴感,從而使患者及家屬能主動(dòng)積極配合治療。

3.3 HDF的護(hù)理 ①防止低血壓。尤其是前1h應(yīng)密切觀察,加強(qiáng)巡視,測(cè)量血壓、心率,觀察患者情況,注意有無(wú)胸悶、惡心、嘔吐、打哈欠等低血壓先兆。②一般采用后置換,對(duì)于后置換不能耐受者,前0.5～1h先給予前置換,后3～3.5h再改為后置換。這樣可以減輕患者的不適癥狀。本組患者約有10例經(jīng)此處理后透析反應(yīng)減輕。

3.4 HP的護(hù)理 ①防止低血壓。每1h測(cè)量血壓、心率,觀察患者情況,注意有無(wú)出汗、打哈欠等低血壓先兆,如有及時(shí)處理。②防止凝血。保證充足穩(wěn)定的血液流量。根據(jù)醫(yī)囑使用肝素用量,灌流器和透析器管路內(nèi)排盡空氣無(wú)氣泡。透析過(guò)程中加強(qiáng)巡視,注意灌流器、透析器和管路的血液顏色,靜脈壓、跨膜壓的參數(shù)及變化情況。本組患者有兩例因?yàn)檠髁坎患殉霈F(xiàn)灌流器凝血。③防止失血。臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn),回血過(guò)程中當(dāng)0.9%氯化鈉還剩余200ml時(shí),將灌流器倒轉(zhuǎn)后再回血,可減少灌流器和透析器殘血,從而減少病人的失血量。

4 討論

HDF是HD和血液濾過(guò)(HF)的結(jié)合,它既有HD依靠半透膜兩側(cè)的溶質(zhì)濃度差所產(chǎn)生的彌散作用清除溶質(zhì),對(duì)尿素氮、肌酐等小分子物質(zhì)有較好的清除率,又兼有HF以對(duì)流方式清除血液中的中小分子毒素及水分的作用。有更穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)及透析膜的高通量和生物相容性好。并且可改變維持性血透患者的脂質(zhì)代謝,對(duì)甲狀旁腺激素和β2微球蛋白可有效清除。血液灌流器中的樹(shù)脂吸附劑具有多孔、高體表面積、吸附量大、吸附速率快、機(jī)械強(qiáng)度高等特點(diǎn),對(duì)中大分子毒素、內(nèi)毒素、炎癥介質(zhì)、過(guò)敏毒素及PTH等具有較強(qiáng)的吸附能力。HD+HP+HDF充分利用了彌散、對(duì)流、吸附的機(jī)制,將尿毒癥各種毒素清除得更徹底(尤其是中大分子毒素),因此能有效地治療腎性骨病,減少維持性血液透析病人并發(fā)癥的發(fā)生。

每周1次HD+HP[1],每周2～3次 HD+HP[2],已有筆者報(bào)道可以明顯改善腎性骨病,但對(duì)于基層醫(yī)院,由于HP費(fèi)用比較昂貴,農(nóng)村病人一般都難以承受,因此我們嘗試配合血液透析濾過(guò),減少HP次數(shù),這樣費(fèi)用也相對(duì)減少,病人更容易接受。還有一點(diǎn)是我們要考慮的——營(yíng)養(yǎng)方面問(wèn)題(高通量血液透析能增加可溶性維生素、蛋白、微量元素和小分子多肽等物質(zhì)的丟失)[3],如果營(yíng)養(yǎng)得不到合理的補(bǔ)充,過(guò)多過(guò)密的高通量透析反而會(huì)讓患者出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良,因此我們根據(jù)病人的營(yíng)養(yǎng)狀況每月行1～3次HDF,在常規(guī)透析的基礎(chǔ)上,每1～2個(gè)月加行 1次HD+HP,經(jīng)我們觀察,療效較佳,值得基層醫(yī)院借鑒。

[1]吳新蓮,曾春,楊慧.血液透析串聯(lián)血液灌流治療腎性骨病的療效觀察及護(hù)理[J].廣西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2009,12(2):94-95.

[2]陳永忠,蒲超,鄒德平.血液透析聯(lián)合血液灌流治療血液透析患者腎性骨病的臨床研究[J].中外醫(yī)療,2011(11):19-20.

[3]梅長(zhǎng)林,葉朝陽(yáng),戎殳.實(shí)用透析手冊(cè)[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:12.