頭頸部惡性腫瘤病人口腔霉菌感染分析及干預(yù)

陳衛(wèi)鑾 李彬燕 陳楚君

汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院放療科，廣東汕頭 515031

放療和化療目前都是抗腫瘤的主要手段。頭頸部惡性腫瘤病人放化療期間，幾乎所有的患者都出現(xiàn)不同程度的口腔粘膜炎，容易合并霉菌感染，影響了順利進(jìn)行治療和治療效果，增加了病人的負(fù)擔(dān)和痛苦。本文對我科頭頸部惡性腫瘤病人并發(fā)口腔霉菌感染的病例從2010年11月～2011年11月進(jìn)行綜合分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

運(yùn)用回顧性查閱病例的方法進(jìn)行調(diào)查，仔細(xì)查閱病案記錄，逐一登記。

診斷標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)國家衛(wèi)生部制定的醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)判定?；颊咴谌朐簳r(shí)不存在也不處于潛伏期，而在入院48h后發(fā)生的感染為醫(yī)院感染。所有發(fā)生口腔霉菌感染的病例全部有不同程度的口干、口腔粘膜白斑、口腔粘膜充血、咽痛等，出現(xiàn)膿性分泌物和真菌樣改變，并且經(jīng)過培養(yǎng)或口腔分泌物涂片找到霉菌。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

我科2010年11月～2011年11月共收病人638例，其中頭頸部惡性腫瘤病人410例，56例發(fā)生醫(yī)院感染，醫(yī)院感染率為8.78%，其中口腔霉菌感染為36例，感染者均為頭頸部惡性腫瘤病人，占醫(yī)院感染總數(shù)的64.29%，見表1。

表1 本科室病人感染情況[例（%）]

2.2 口腔霉菌感染與年齡的關(guān)系

36例口腔霉菌感染的病例中年齡最小27歲，最大70歲，有1例＜30歲的發(fā)生霉菌感染，隨著年齡的增加感染率上升，30～50歲的有 13例（36.11%），有 22例 50歲以上（61.11%），見表2。

表2 各年齡組霉菌感染情況

2.3 口腔霉菌感染與住院天數(shù)的關(guān)系

頭頸部惡性腫瘤病人一般在放療第3周開始出現(xiàn)急性反應(yīng)，就是住院1個(gè)月左右開始發(fā)生，伴隨著放療的進(jìn)行，各種放療反應(yīng)進(jìn)一步加重，機(jī)體抵抗力逐漸減弱，霉菌感染的可能性增加，口腔霉菌感染多數(shù)發(fā)生在住院40d以上，見表3。

表3 住院天數(shù)與口腔霉菌感染的關(guān)系

2.4 皮質(zhì)激素使用與霉菌感染的關(guān)系

36例口腔霉菌感染病例中使用皮質(zhì)醇類激素27例（75%），9例未用（25%），使用和未使用者之比是3∶1。

2.5 抗生素使用與霉菌感染的關(guān)系

36例口腔霉菌感染病例中使用抗生素31例（86.11%），其中使用3種以上10例（27.78%），見表4。

表4 使用抗生素與霉菌感染關(guān)系

3 討論

通過對410例頭頸部惡性腫瘤病例的統(tǒng)計(jì)與分析，表明頭頸部惡性腫瘤患者口腔霉菌感染率（占64.29%）明顯高于其他病例，結(jié)合臨床觀察分析，我們認(rèn)為與下列因素有關(guān)，并提出相應(yīng)防治措施。

3.1 惡性腫瘤病人是醫(yī)院感染易感人群

由于腫瘤本身及抗腫瘤治療的副作用，使患者具有多種感染的易感因素。腫瘤為消耗性疾病，腫瘤細(xì)胞比正常細(xì)胞奪取人體更多的營養(yǎng)，使腫瘤患者體質(zhì)更為衰竭，機(jī)體免疫功能低下；頭頸部惡性腫瘤放療期間，由于射線在殺死腫瘤細(xì)胞的同時(shí)也損傷了口腔、咽喉部正常組織，導(dǎo)致唾液分泌減少，酸度增加，口腔防衛(wèi)機(jī)能減弱；放、化療可導(dǎo)致骨髓抑制、使機(jī)體免疫功能更為低下。為此，對腫瘤患者，尤其在放化療期間，必須加強(qiáng)營養(yǎng)，鼓勵(lì)進(jìn)食高熱量、高蛋白飲食，補(bǔ)充維生素及微量元素，如牛奶、魚蝦、雞蛋、新鮮蔬菜水果等，必要時(shí)給予靜脈營養(yǎng)，以保證患者營養(yǎng)需要，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，但要避免吃過硬、過熱、過酸或過甜食物，禁煙酒，避免刺激口腔粘膜，對口干患者，囑多飲水，口干即飲，少量多次，還可用金銀花、菊花泡茶飲服。

3.2 放射性口腔粘膜反應(yīng)增加了霉菌感染的機(jī)會(huì)

嚴(yán)重的急性放射性粘膜反應(yīng)與口腔霉菌感染有密切關(guān)系，口腔霉菌感染又可以加重放射性粘膜反應(yīng)。有研究發(fā)現(xiàn)：放療聯(lián)合化療（尤其是當(dāng)5-FU用于頭頸部同期放化療）、患者口腔衛(wèi)生情況、抗生素使用情況、發(fā)生口腔粘膜炎的高危因素是患病前吸煙史是[1]，而且放、化療的毒性相加，通常造成口腔粘膜炎癥反應(yīng)提早發(fā)生，嚴(yán)重程度增加[1]。對這些患者要特別做好嚴(yán)重口腔粘膜炎的預(yù)防工作。保持良好的口腔衛(wèi)生是預(yù)防口腔霉菌感染和二次感染的關(guān)鍵[2]，早晚選擇軟毛牙刷刷牙，并用0.12%的鹽水漱口是保持口腔衛(wèi)生的重要措施，刷牙時(shí)應(yīng)將食物殘?jiān)宄蓛?。及早戒煙是預(yù)防口腔霉菌感染的另一個(gè)重要方面[1]，煙草中含有醛類、酚類、有機(jī)酸等物質(zhì)。長期吸煙時(shí)，煙草中的有毒物質(zhì)能夠刺激口腔粘膜，吸煙時(shí)高溫可使口腔粘膜接觸部分灼傷，吸煙者口腔粘膜上皮細(xì)胞增殖能力差，放療后的細(xì)胞增殖發(fā)生晚等等方面造成受損的粘膜會(huì)使粘膜炎進(jìn)一步加重。而隨著放射性口腔粘膜炎的加重，霉菌感染發(fā)生率明顯增加。

3.3 抗生素和激素的不合理應(yīng)用

聯(lián)合應(yīng)用抗生素和激素是誘發(fā)口腔霉菌感染的危險(xiǎn)因素[3]。36例口腔霉菌感染病例中有31例使用抗生素（86.11%），其中有10例使用3種以上抗生素，有27例使用皮質(zhì)醇類激素（75%），使用者大大高于未使用者?？股貫槿祟惪刂聘鞣N嚴(yán)重感染發(fā)揮了重要作用，但使用不當(dāng)甚至濫用，將會(huì)使細(xì)菌的耐藥性增加導(dǎo)致菌群失調(diào)，合并霉菌感染和重要器官損傷。同樣，臨床上常使用皮質(zhì)醇類激素以促進(jìn)食欲、減輕局部炎癥、水腫，但使用激素會(huì)抑制機(jī)體的免疫功能，導(dǎo)致免疫能力低下，放療更加重了對免疫系統(tǒng)的破壞，使口腔內(nèi)條件導(dǎo)致病菌（霉菌）大量繁殖導(dǎo)致口腔霉菌感染。因此，在頭頸部惡性腫瘤病人放療過程中應(yīng)嚴(yán)格掌握使用抗生素的指征，優(yōu)選窄譜抗生素，慎重聯(lián)合應(yīng)用，慎用激素，更要避免長時(shí)間大量地應(yīng)用，以降低口腔霉菌感染的發(fā)生。當(dāng)然，適當(dāng)?shù)卦缙谟每股丶有┝考に兀瑢?yán)重口腔粘膜炎有一定預(yù)防和治療的作用[1]。一旦發(fā)生口腔霉菌感染，必須停用或少用抗生素、激素，選擇合適的抗真菌藥物，如可選用抗菌譜廣、副作用小的氟康唑，并用2%的碳酸氫鈉溶液漱口堿化唾液等。

3.4 老年患者更易發(fā)病

本組資料顯示，＜30歲的只有一例發(fā)生霉菌感染，30～50歲的有13例（36.11%），50歲以上的達(dá)到22例（61.11%），這可能與頭頸部惡性腫瘤發(fā)病年齡以50～60歲為高峰有關(guān)，另一方面，隨著年齡的增長，老年患者機(jī)體各組織器官功能逐漸減退，機(jī)體防御功能與抵抗力明顯下降，往往并發(fā)多重感染，如合并有糖尿病等其他疾病，使得老年患者更易成為感染者和感染源。針對老年患者的生理特點(diǎn)，我們對患者進(jìn)行有關(guān)宣教，并要求患者家屬協(xié)助、監(jiān)督病人，同時(shí)適當(dāng)應(yīng)用免疫增強(qiáng)劑、加強(qiáng)營養(yǎng)支持、重視基礎(chǔ)護(hù)理及加強(qiáng)口腔護(hù)理。

3.5 無菌觀念淡薄、交叉感染是危險(xiǎn)因素

霉菌屬于條件致病性真菌，醫(yī)務(wù)人員在診療護(hù)理過程中，消毒隔離不到位、無菌觀念淡薄，造成交叉感染等都可以成為醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素。本組資料顯示，隨著住院時(shí)間延長，發(fā)生口腔霉菌感染的發(fā)生率明顯增加，護(hù)理人員應(yīng)明確預(yù)防感染的重要性。醫(yī)院要建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度，嚴(yán)格落實(shí)消毒隔離工作，醫(yī)務(wù)人員定期接受控制感染的培訓(xùn)及教育，增強(qiáng)無菌觀念，特別是加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生工作，這是預(yù)防醫(yī)院交叉感染最重要，也是最直接的措施?；颊哂玫脑\療器械必須達(dá)到“一人一用一消毒或滅菌”的要求，對需要隔離的患者要講清隔離的意義和目的，增加患者自我保護(hù)意識(shí)。還要做好病房空氣消毒，控制陪人數(shù)，減少一切交叉感染的機(jī)會(huì)。

口腔霉菌感染是多因素綜合的結(jié)果，且有明顯的醫(yī)源性。對頭頸部惡性腫瘤病人尤其要警惕口腔霉菌感染，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，及時(shí)采取有效措施，，減輕患者痛苦，提高患者生活質(zhì)量。

[1]羅東華，洪明晃，郭靈，等.鼻咽癌放射性口腔粘膜炎多因素分析及建立判別模型的臨床價(jià)值[J].癌癥，2005，24（7）：850-854.

[2]劉花，劉仲梅，沈玉杰.真菌感染的預(yù)防與診療進(jìn)展[J].國外醫(yī)學(xué)護(hù)理學(xué)分冊，2004，23（9）：398-401.

[3]鄭秀英.鼻咽癌放射治療患者口咽部真菌感染分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2003，13（8）：732-734.