拇外翻術(shù)后轉(zhuǎn)移性跖痛癥的研究進展

胡海威等

[摘要]拇外翻術(shù)后少數(shù)患者易發(fā)生轉(zhuǎn)移性跖痛癥，嚴重影響患者工作和生活質(zhì)量。熟悉并了解其發(fā)病機制和治療方法對于轉(zhuǎn)移性跖痛癥的臨床預防、治療及康復均具有十分重要的指導意義。目前臨床上除保守治療外，主要采用手術(shù)治療的方法。但因各家學術(shù)觀點不同，給臨床醫(yī)生在選擇治療法則及術(shù)式上造成諸多困難。本文綜合了國內(nèi)外當前主要學術(shù)流派的觀點及看法，并簡要評價，針對其常見發(fā)病機制及治療方法進行綜述。

[關(guān)鍵詞]拇外翻術(shù)；轉(zhuǎn)移性跖痛癥；手術(shù)治療

[中圖分類號]R682 [文獻標識碼]A [文章編號]2095-0616（2012）23-41-04

拇外翻是足踝外科常見疾病之一，除了保守治療外，許多患者接受手術(shù)治療，但是術(shù)后出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性跖痛癥卻常成為患者復診的主要原因之一[1]。盡管有許多手術(shù)被設(shè)計出來治療跖痛癥，無論是在跖骨基底、跖骨干部或是跖骨遠端截骨，其目的只有一個，盡可能減輕相應跖骨頭下壓力從而減輕局部疼痛，同時要保證鄰近跖骨頭下的負荷在正常范圍以內(nèi)[2]。但此類手術(shù)存在一定的不足，術(shù)中具體跖骨短縮量，跖骨截骨遠端移位的量仍沒有一個準確的參考，如果采取了不合適的手術(shù)干預，又有可能導致相鄰跖骨負荷加大，引起新的繼發(fā)轉(zhuǎn)移性跖痛癥。因此有必要對拇外翻術(shù)后轉(zhuǎn)移性跖痛癥的病機及治療有全面的了解，才能在術(shù)前做出適合而全面的考慮，制定最佳手術(shù)方案。

1拇外翻術(shù)后轉(zhuǎn)移性跖痛癥的病機

首先從拇外翻手術(shù)矯正拇外翻畸形的機制談起。拇外翻畸形，不是單一平面的畸形，它是復合畸形。在水平面上，存在拇趾呈外展，跖骨內(nèi)收畸形，這其中包括骨性結(jié)構(gòu)異常，如第一跖骨遠端關(guān)節(jié)角異常，趾間關(guān)節(jié)角異常，跖趾關(guān)節(jié)角異常，第一、二跖骨角異?；?；矢狀面上第一跖骨列異常松馳，第一跖骨頭向背側(cè)移位；冠狀面上拇趾呈旋前。目前有大約200多種

拇外翻手術(shù)方式，可見情況之復雜。拇外翻的手術(shù)治療大致分為4大類：（1）軟組織手術(shù)，代表手術(shù)為拇囊切除術(shù)、內(nèi)收肌松解術(shù)、Mcbride手術(shù)；（2）骨組織手術(shù)，其包括第一跖骨遠端截骨（cheveron、wilson）、第一跖骨中部截骨（Scarf、改良Luddloff）、第一跖骨基底截骨（楔形截骨，新月形截骨）、第一跖楔關(guān)節(jié)融合術(shù)（Lapidus）、拇趾近節(jié)趾骨截骨術(shù)（Akin）、趾間關(guān)節(jié)成形術(shù)；（3）組合手術(shù)；（4）關(guān)節(jié)置換術(shù)[3]。立足于術(shù)前全面、詳細的查體，細致的足部X線片觀察，選擇合適的手術(shù)方法是手術(shù)后不出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性跖痛癥的關(guān)鍵。

1.1第一跖骨長度異常

拇外翻畸形主要存在第一跖列的畸形，而大多數(shù)拇外翻手術(shù)是在（針對）第一跖骨進行（手術(shù)）操作，因此跖骨的長度會因截骨角度及截骨工具的變化而變化（截骨量的多少而改變）。正常人的第一跖骨長度是相對完美的，對行進過程中前足推進十分重要。常見的問題是術(shù)后第一跖骨過度短縮。適當短縮對拇外翻手術(shù)有利，它可以減少關(guān)節(jié)內(nèi)容量，緩解關(guān)節(jié)內(nèi)攣縮，但短縮過多，對足的靜力及動力平衡會造成很大影響：（1）對足靜力平衡的影響：足的特定骨性解剖形態(tài)形成足的橫弓與縱弓，以維持足的靜力平衡。即第一、五跖骨頭和跟骨最低點，三點劃線形成一個三角形，三角形任何一條邊線的改變，皆會改變?nèi)堑男螒B(tài)。而第一跖骨短縮，勢必使三角形的邊線長度改變，從而破壞了足的靜力平衡。另外，第一、五跖骨頭是維持足橫弓的主要骨性結(jié)構(gòu)，第一跖骨短縮和位置改變會使橫弓角度隨之變化，同樣影響足的靜力平衡。（2）對足動力平衡的影響：足的肌腱、肌肉、韌帶及關(guān)節(jié)囊等軟組織是維持足動力平衡的主要結(jié)構(gòu)。當?shù)谝货殴沁^度短縮后，跖趾關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊、內(nèi)收肌、伸屈肌肌腱等結(jié)構(gòu)的松弛，影響足的動力平衡。隨之足弓的塌陷，拇趾屈伸肌力量下降，正常足趾推進期拇趾蹬地力減弱，而其他足趾屈肌代償增加，引起錘狀趾或爪形趾，近側(cè)趾間關(guān)節(jié)背伸，壓迫跖骨頭向跖側(cè)，引起局部胼胝體，最終引起疼痛。Wanivenhaus等[4]對135例采用Wilson截骨的拇外翻術(shù)后患者（240足）進行隨訪，隨訪（4.19±1.29）年。他們發(fā)現(xiàn)，第二跖骨頭下疼痛與第一跖骨短縮呈明顯的正相關(guān)，相似的結(jié)果也出現(xiàn)在第三、四跖骨頭。KalmanToth等[5]應用改良Wilson截骨術(shù)治療137例患者，術(shù)后平均隨訪4.1年，第一跖骨平均短縮3.8mm，他們也得出第一跖骨短縮度與第2～4趾轉(zhuǎn)移性跖骨痛呈正相關(guān)。有關(guān)第一跖骨短縮限值，目前仍未有定論。到底短縮多少最為合適？KeoghP等[6]提出第一跖骨短縮最多不能超過4mm，否則第二跖骨頭下會出現(xiàn)疼痛。而MannRA等[7]認為，第一跖骨短縮2～3mm就會潛在增加術(shù)后出現(xiàn)跖骨癥的風險。除了相對長度之外，SchemitchE等[8]提出，因攝片時X線球管高度，投照方向不盡相同，所得X線片放大率就不一樣。從不同放大率的X線片中測得第一、二跖骨絕對長度不可信，因此他采用第一、二跖骨絕對長度之比作為觀察值，他的研究結(jié)果表明：若在此值小于0.825的群體中，50%的患者在第一跖骨短縮截骨術(shù)后出現(xiàn)第二跖骨頭下疼痛。還有一種觀點認為，除了短縮量要考慮之外，還要保持其他跖骨頭處于“和諧”的位置。正常各跖骨頭的位置，形成一拋物曲線（Maestro曲線）[9]。第二跖骨頭中點至后足中點連線（距骨頭最內(nèi)側(cè)與跟骰關(guān)節(jié)最外側(cè)連線中點）是足部的軸線，從腓側(cè)籽骨中心向足縱軸做一垂線，此線通過第四跖骨頭中心，或中1/3。第一跖骨長度基本等長于第二跖骨，或不低于第二跖骨長度3mm。第三、四、五跖骨相對于第二跖骨的長度，分別為3、6、12mm，但可在此基礎(chǔ)之上浮動20%。

1.2第一跖骨截骨遠端向背側(cè)移位

正常足在行走過程中，足的負重中心自足跟向前足轉(zhuǎn)移，依次從第五跖骨頭向第一跖骨頭過渡，最后轉(zhuǎn)移至拇趾尖，足趾推離結(jié)束。當拇外翻術(shù)后，第一跖骨短縮，遠端會自然移向背側(cè)近端。或由于患者過早負重，截骨遠端向背側(cè)移位，在此位置愈合。靜態(tài)下，足會旋前狀態(tài)，外側(cè)跖骨尤其是第二、三跖骨因跖楔關(guān)節(jié)固定，而不得不負擔過多的負荷。正常行走時，外側(cè)跖骨頭因最距地面低而優(yōu)先負荷，而且第一跖骨頭因相對移向背側(cè)，外側(cè)跖骨頭負荷時相延長，此種狀態(tài)的持續(xù)，漸會引起前足負荷過度，引起跖痛癥。戴鶴玲等[10]對79足拇外翻微創(chuàng)術(shù)后胼胝痛的研究中，疼痛加重5足，其中4足第一跖骨頭處于非跖屈跖移位；疼痛減輕74足，其中64足處于跖屈跖移位?？梢娦g(shù)中和術(shù)后保持第一跖骨頭跖移，對跖痛癥的預防有著重要作用。陳暉等[11]采用Scarf截骨治療中重度拇外翻患者25例，只有1例出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性跖骨痛，他分析主要因素和截骨不當引發(fā)的第一跖骨頭上抬有關(guān)。

1.3第一跖楔關(guān)節(jié)異?；顒?/p>

第一跖楔關(guān)節(jié)的活動包括上下、水平和旋轉(zhuǎn)活動，而旋轉(zhuǎn)活動度非常微弱，可忽略不計，水平活動度也較小。第一跖楔關(guān)節(jié)上下活動，即矢狀面活動是第一跖楔關(guān)節(jié)主要的活動方向，其活動范圍直接關(guān)系第一跖骨頭負重和足橫弓的形態(tài)。當?shù)谝货判P(guān)節(jié)活動異常增大時，負重后，因為第一跖骨向背側(cè)移位，前足呈現(xiàn)旋前狀態(tài)，而外側(cè)跖骨，尤其是第二跖骨由于解剖因素決定不能同時向背側(cè)移位，導致外側(cè)負荷勢必增大以致引起跖痛癥。JustinGreisberg[12]研究了352例足踝疾病患者的第一跖列活動度，288例無跖痛癥患者，64例跖痛癥患者，跖痛癥組第一跖列活動度及抬高程度較無跖痛組明顯增高（P＜0.0002），跖痛組抬高5mm，總共上下活動為9mm。而無痛組抬高3mm，總共能上下活動7mm。第一跖骨抬升范圍較整個關(guān)節(jié)活動對跖痛癥的影響更大些。

國內(nèi)桂鑒超等[13]做了一項研究表明：第一跖楔關(guān)節(jié)的活動范圍與轉(zhuǎn)移性跖骨頭下疼痛相關(guān)（P＜0.01）。他主張對于第一跖楔關(guān)節(jié)活動度增大，同時有轉(zhuǎn)移性跖骨頭下疼痛、楔骨間隙分離、第一跖楔關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)炎的患者，建議行Lapidus手術(shù)（跖楔關(guān)節(jié)融合術(shù)），否則容易復發(fā)轉(zhuǎn)移性跖骨頭下疼痛。

1.4次要跖趾關(guān)節(jié)畸形

拇外翻術(shù)后，尤其是當拇趾過短或是拇趾屈伸活動范圍減少后，足趾因推離的需要，屈肌肌力代償增大，足趾內(nèi)外側(cè)肌力平衡受到影響，最終會引起錘狀趾、爪形趾、或槌狀趾。另外跖趾關(guān)節(jié)半脫位及脫會引起跖骨頭下的纖維脂肪墊隨著跖板的移動而向遠方移動，引起跖骨頭下軟組織的保護減少，增加了步態(tài)中跖骨頭下的壓力。而且，當跖板隨著畸形滑向跖骨頭前方時，與臨近的跖板黏連，同時跖橫韌帶與跖筋膜的滑動，在跖骨頭處產(chǎn)生強大的向下壓力，將其稱為“活塞效應”，更加重了跖骨頭處的壓力。跖骨頭下壓力增加，跖側(cè)軟組織磨損加大，受傷機率增加[14]。

2拇外翻術(shù)后轉(zhuǎn)移性跖痛癥的治療

2.1保守治療

保守治療對于尚不嚴重的跖痛癥療效較佳，包括矯形鞋治療、小腿肌肉鍛煉、口服藥物等。平日里患者可以選擇穿著柔軟且彈性較好的鞋子，在鞋內(nèi)加襯前足跖骨墊或特制的足弓墊，可使前足及跖骨頭處的應力平均再分布，來改善疼痛。足底胼胝體的局部磨除可減少難治性角化病跖側(cè)壓力，暫時緩解疼痛。小腿肌肉鍛煉對維持或加強足弓的動態(tài)平衡有著重要的作用：腓腸肌或腓腸肌—比目魚肌伸展活動，可延長小腿三頭肌，從而降低前足應力。脛骨后肌、腓骨長肌功能鍛煉，能增加足縱弓及橫弓的維持力，避免足弓的塌陷。孫衛(wèi)東等[15]對77例144足拇外翻患者術(shù)后進行康復療法，通過對跖趾關(guān)節(jié)的主動和被動鍛煉，局部手法松解等，恢復關(guān)節(jié)功能，減少了轉(zhuǎn)移性跖骨頭下疼痛等手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。理療也是一種治療方法，雷英等[16]通過溫熱療法、電腦中頻電療，自我運動訓練，日?；顒庸δ苠憻捴笇е委燉磐窗Y，收到滿意效果。

2.2手術(shù)治療

當保守治療無效后，可考慮行手術(shù)治療。

2.2.1第一跖骨延長術(shù)主要針對拇外翻術(shù)后第一跖骨過度短縮患者，Dudkiewic[17]應用一次延長術(shù)對16例醫(yī)源性跖骨短縮患者進行治療，發(fā)現(xiàn)延長10mm時可以緩解所有患者產(chǎn)生的跖骨痛癥狀，當延長8mm時，只有50%得到緩解，他們認為延長超過8mm是能夠?qū)崿F(xiàn)的，而且可以取得良好效果。HurstJM等[18]應用Orthofix微型外固定支架延長術(shù)治療第一跖骨短縮引起的醫(yī)源性跖痛癥，術(shù)后第一跖骨延長至與第二跖骨接近。第一跖骨與第二跖骨長度比由術(shù)前77.1%，變?yōu)樾g(shù)后93.8%。此種方法治療的5例患者術(shù)后跖痛癥狀消失，并且無相關(guān)并發(fā)癥出現(xiàn)（如骨折不愈合，畸形愈合，僵硬拇等）。Toth等[19]應用Wu氏截骨術(shù)治療拇外翻，在第一跖骨頸處做一垂直于跖骨干的截骨，術(shù)中延長第一跖骨，平均延長0.3mm，他們發(fā)現(xiàn)第二、三跖骨痛與第一跖骨的延長呈負相關(guān)，第四、五跖骨未見類似結(jié)果。第二至五跖骨痛與HVA、IMA未發(fā)現(xiàn)相關(guān)性，同時他們認為第一跖骨延長可以預防轉(zhuǎn)移性跖骨痛的發(fā)生。盡管第一跖骨延長術(shù)應用不如跖骨短縮常用，但以上的研究表明，在第一跖骨特別短時，增加第一跖骨長度可使塌陷的前足橫弓得到改善，同時使塌陷的內(nèi)側(cè)縱弓有所恢復。第一跖骨頭下的負荷增加，第二、三跖骨頭下負荷相對減少，跖骨頭下壓力重新再分布，減少轉(zhuǎn)移性跖痛癥的發(fā)生概率。

2.2.2次要跖骨短縮術(shù)相對于第一跖骨延長術(shù)，次要跖骨短縮術(shù)更為大多數(shù)醫(yī)生所接受。

2.2.2.1跖骨遠端截骨目的在于抬高或是短縮跖骨，減少跖骨頭向跖側(cè)突出和疼痛。（1）Helal手術(shù)：頸部斜形截骨術(shù)，截骨后斷端不做內(nèi)固定，術(shù)后囑患者下地行走，目的讓截骨遠端自行抬高至合適的位置自行愈合。此方法治療跖痛癥的確有其優(yōu)勢，但如不做內(nèi)固定，患者早期下地行走，截骨斷端的移位不可控制，因斷折端不穩(wěn)定，往往會導致骨折不愈合或殘留的跖痛癥，甚至因術(shù)后跖骨頭過度抬高引起新的轉(zhuǎn)移性跖痛癥[20]。經(jīng)皮微創(chuàng)跖骨頸截骨術(shù)，嚴格意義上說也是Helal手術(shù)的一種，截骨方向自遠端背側(cè)斜向近端跖側(cè)，截骨后無需固定，術(shù)后早期下地負重，唯一不同于單純的Helal手術(shù)，其微創(chuàng)截骨術(shù)，截骨要參考Leventin方程，如果第三跖骨頭下疼痛，截骨需在第二至第四跖骨。如果是第四跖骨頭下疼痛，可在第三、第四跖骨截骨。JESalinasGilabert等[21]應用微創(chuàng)跖骨頸截骨術(shù)治療跖痛癥患者37例，平均隨訪15個月，滿意率93.2%，AOFAS評分平均91分，其中有5例患者跖痛復發(fā)，2例患者發(fā)現(xiàn)有轉(zhuǎn)移性跖痛癥。X線示跖骨短縮平均2.9mm，跖趾關(guān)節(jié)活動并無明顯減少。（2）Weil手術(shù)：跖骨頸部截骨，通過控制截骨的厚度和跖骨頭向近側(cè)方向的滑移可有效達到短縮抬高跖骨頭的目的。Weil截骨術(shù)可有效維持第二至五跖骨列曲線，以恢復跖骨相對長度，糾正跖趾關(guān)節(jié)脫位或半脫位，從而使前足應力均衡再分布。該術(shù)式對跖骨過長引起的跖痛癥特別有效，有研究證實Weil手術(shù)后第二跖骨下方中立位時和足跟抬高時應力分別下降36%和65%[22-24]。薛劍鋒等[25]使用Weil截骨術(shù)治療拇外翻合并的跖痛癥，跖骨短縮3～8mm，平均4.5mm，術(shù)后18足跖痛癥狀全部緩解，7例好轉(zhuǎn)，所有患者日常生活正常。應用這項技術(shù)時應注意：①保持截骨平面和足底平行，否則有可能造成跖骨頭的跖側(cè)移位，影響術(shù)后療效。②跖骨的短縮應根據(jù)患者術(shù)前的癥狀以及和相鄰跖骨的相對長度關(guān)系來決定，原則上應注意跖骨頭的排列曲線即第一跖骨和第二跖骨等長或第2跖骨稍長（＜2mm），第二至五跖骨長度依次遞減。③可以根據(jù)實際情況使用厚鋸片行截骨來防止過度跖移截骨遠端的目的。④注意避免螺釘太長向下穿透跖骨頭引起術(shù)后醫(yī)源性跖痛。⑤固定跖骨頭的螺釘進針點應避免過于靠近遠端而影響關(guān)節(jié)活動，術(shù)中盡量保護跖骨頭關(guān)節(jié)面和周圍軟組織，術(shù)后早期活動跖趾關(guān)節(jié)，以避免術(shù)后跖趾關(guān)節(jié)僵硬。Weil截骨術(shù)存在的缺點是：截骨術(shù)后，足內(nèi)在肌平衡會因此關(guān)節(jié)瞬時轉(zhuǎn)動中心向近側(cè)移位，導致跖趾關(guān)節(jié)背伸，即飄浮趾[26-27]。

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（收稿日期：2012-11-14）