實效研究能為臨床醫(yī)生帶來什么？

費菲　王琳

一問：如何認識實效研究？

與隨機雙盲研究（RCT）相對比，實效研究（RWT）樣本量大，涉及大群體的課題，反映患者在真實醫(yī)療環(huán)境下，觀察具體醫(yī)療干預和實際操作后的最終臨床結果，其研究結果對臨床醫(yī)生的參考性更強，患者的體會也更直接。

從文獻上看，我國很早就有臨床醫(yī)生和研究者采用了實效研究這種前瞻性方法來認證臨床問題，但至今未能普及。究其原因，其關鍵在于沒有明確循證醫(yī)學的“證”的概念。代表性的誤解是——只有隨機雙盲臨床試驗所得出的結果才是“證”。其實現實中很少有臨床試驗中所模擬的那種環(huán)境，比如限制患者在某年齡段、無其他并發(fā)癥等，這往往與臨床實際相去甚遠，因此，隨機雙盲試驗很難真實反映患者的真實情況和醫(yī)療措施的適用性。雖然我國文獻中也有少量實效研究結果，但是大型的系列性課題和相關教育較少，因此醫(yī)生所關注的反映臨床實際的證據和信息也較少。

近幾年來，在中國執(zhí)行的登記研究（實效研究的一種）出現明顯的增長。由中國醫(yī)師協(xié)會心血管內科醫(yī)師分會和內分泌代謝科醫(yī)師分會和華斯泰生命策略研究所聯合主辦的《中國心血管代謝病系列隊列研究》就是其中一個例子。

2011年，由中國醫(yī)師協(xié)會和美國華斯泰生命策略研究所聯合主辦的“首屆中國實效研究和循證醫(yī)學高峰會議（CORE）”召開時，沒想到的是，醫(yī)學專家、衛(wèi)生部、社保局、醫(yī)藥廠家等各界人士都對實效研究表示了強烈關注，會議介紹了實效研究的涵義，并著重討論了利用我國患者流量大及臨床數據收集快速的優(yōu)勢，借鑒國際醫(yī)學發(fā)展的研究成果，發(fā)展中國的實效研究。接連舉辦了第一屆和第二屆會議之后，第三屆CORE高峰會議將在2013年4月11日～13日舉辦。此次會議主題包括實效研究結果與臨床實際的關系以及通過教育和宣傳把經過認證的實效研究轉化為實際的臨床指針，預計會引發(fā)我國實效研究的新高潮。

二問：實效研究帶來了什么？

“我國自主研發(fā)新藥數量不多，但過去的5-10年，中國被納入全球臨床研發(fā)體系，參加了多項新藥臨床試驗項目，很多新藥的上市速度與國際水平接近，以糖尿病為例，近幾年內已推出了2-3種新的藥理機制。接踵而至的大量新藥，給臨床醫(yī)生的信息更新能力提出了新的挑戰(zhàn)?！睆埖x說。

而實效研究在這一領域則可大顯身手，它能在實際情況下將兩種醫(yī)療手段進行效益比較，如兩種新藥、新藥與手術等，因此，實效研究對醫(yī)生的幫助更為實際和直接。同時，通常采用隨機雙盲法進行的三期臨床試驗是為新藥上市做的研究，挑選的都是基地醫(yī)院，只有數量有限的醫(yī)院和研究者能參加試驗。實效研究則不受限制，任何醫(yī)生和醫(yī)療機構都可以參加，包括一、二級醫(yī)院。

另外，由于實效研究的數據全部來自臨床實際，因此其數據對醫(yī)生和患者都有實用意義。由某一跨國醫(yī)藥公司贊助、美國華斯泰生命策略所管理的一項實效研究項目帶頭人、中華醫(yī)學會糖尿病學分會主任委員紀立農教授在2011年的中華醫(yī)學會年會上介紹該項目研究結果時曾指出，2型糖尿病患者當中，有為數眾多的高血糖、高血脂、高血壓的“三高”患者不知道自己出現了“三高”。在接受調查的2.54萬名糖尿病患者中，只有6%的患者同時控制好了“三高”，因此，通過這項研究，我們認識到，治療糖尿病需改變思路。實效研究的結果將會影響指南的修訂及廣大臨床醫(yī)生的治療手段和方法，并幫助糖尿病患者更好地維護心血管健康。

三問：實效研究的局限性在哪里？

實效研究也有局限性，從方法論來講，由于它含有很多變量，其統(tǒng)計結果的決斷性會受到一定的限制。因此實效研究結果有時并非決定性的最終結果，而隨機雙盲試驗的樣本量小但精確度高，所以被認為是“金標準”。在某種情況下，實效研究的結果還需要一個隨機雙盲試驗研究來進行確認。

在實效研究中，是否會發(fā)現某個治療步驟或手段是不必要的？張丹儀博士表示，如前面所指出，進行實效研究的目的之一，就是幫助建立醫(yī)學檢查或治療在應用上的臨床效益。實效研究的目的就是提出新問題，如果通過研究發(fā)現一項醫(yī)療手段比另一手段的實際效益更高，就該引起各界人士的重視甚至采取相應措施。

四問：實效研究需要醫(yī)生承擔更大責任嗎？

張丹儀博士說，循證醫(yī)學講求用數據說明問題，隨機雙盲試驗和實效研究的結果都可作為參考性的臨床信息，這種信息通過鑒定和發(fā)表后，可為臨床醫(yī)生提供可能對臨床實踐的效果或效益有直接關系的參考，也可能被納入醫(yī)生再教育內容。以前臨床判斷多以經驗為主導，而在醫(yī)療技術發(fā)展迅速的今天，臨床判斷更需要是循證而行。這就要求臨床指南根據鑒定過的信息不斷更新，而臨床醫(yī)生不斷根據更新的指南做出臨床判斷。

五問：實效研究未來走向何方？

張丹儀博士介紹，實效研究包含的涵義很廣，形式和方法多種，操作和管理也面臨樣本量大和維護病人隨訪率的挑戰(zhàn)。

在歐美，新產品在上市前，申辦方須向保險機構或醫(yī)療費用的支付方，證明其產品效益性，所以很看重在新產品上市前進行實效研究。因此實效研究在歐美發(fā)展很快，目前已發(fā)揮了較大的實際作用。

張丹儀博士認為，在我國，如果出現了幾個關鍵性的變化，實效研究將會得到更為廣闊的應用。

一是如果國家食品藥品監(jiān)督管理局（SFDA）規(guī)定在我國申辦上市的醫(yī)療產品，需同時有效益證據，而這些證據需要通過實效研究獲得，將對實效研究的發(fā)展產生很大影響。

二是如果國家社保局要求新的醫(yī)療產品生產廠家在對省市級醫(yī)院進行覆蓋時，必須證明新的手段更具效益，才能列入醫(yī)保名單，這也會影響廠家對實效研究的投入。這兩項政策會在很大程度影響實效研究的推廣。

三是面對市場上眾多的治療手段，臨床醫(yī)生要求生產方提供具有實際指導意義的對比性證據，也會推動實效研究的普及。

四是患者的醫(yī)療選擇權。醫(yī)療服務也是提供消費的一種手段，患者作為消費者，需要效益信息進行選擇和衡量。如果通過實效研究，進行“以價值觀為衡量標準的醫(yī)療消費”，患者可以有目的地選擇醫(yī)療服務內容。醫(yī)療服務機構要對各種治療手段的結果進行準確評估，并對每種醫(yī)療服務獲得的差異性結果進行說明，向患者提供包括各種治療手段的費用、性價比，等在內的完整信息，由患者將其作為一項消費來做判斷。這個過程便就是所謂的“醫(yī)療技術評估”。

五是從媒體角度來看，實效研究的報道量非常大，研究者們需要依托一個背景證實過的媒體、雜志去傳遞正確及時的信息，這是未來對醫(yī)學媒體的新要求，也是實效研究發(fā)展的必經之路。