腰椎前方手術(shù)入路椎前血管、神經(jīng)的應(yīng)用解剖

劉列華，周 強(qiáng)，蘭陽軍 (第三軍醫(yī)大學(xué):.西南醫(yī)院骨科、全軍矯形外科中心，重慶 400038;.基礎(chǔ)部外科應(yīng)用解剖與手術(shù)學(xué)教研室，重慶 400038)

腰椎前路手術(shù)是一種微創(chuàng)、安全而有效的腰椎術(shù)式。腰椎前方手術(shù)入路有腹膜內(nèi)入路和腹膜外入路兩種方式［1］。由于腰2至腰5節(jié)段前方有腹膜后大血管等重要解剖結(jié)構(gòu)存在，進(jìn)行腰椎前路手術(shù)必須全面掌握脊柱腰段區(qū)域內(nèi)的應(yīng)用解剖結(jié)構(gòu)。為此，現(xiàn)將腰椎前方重要解剖結(jié)構(gòu)綜述如下。

1 動(dòng)脈

1.1 腹主動(dòng)脈

腹主動(dòng)脈于膈肌的主動(dòng)脈裂孔續(xù)于胸主動(dòng)脈，在脊柱前緣下行，末端位于第3/4腰椎椎間盤至第5腰椎椎體中1/3處，平均為第4腰椎椎體下1/3處。腹主動(dòng)脈末端位于第4腰椎的占70.1%，在第4腰椎間盤平面的占12.3%，在第5腰椎平面的占17.6%［2］。腹主動(dòng)脈前方自上而下與肝左葉、小腹膜腔、腹腔神經(jīng)叢、腸系膜根部、十二指腸水平段、小腸系膜根部、主動(dòng)脈神經(jīng)叢、主動(dòng)脈前淋巴結(jié)及小腸袢等相鄰;后方有T12/L1椎間盤、上4個(gè)腰椎椎體、椎間盤及前縱韌帶;左緣與左側(cè)腰大肌前緣重疊;右緣在第2腰椎以下與下腔靜脈左緣相鄰。腹主動(dòng)脈的分叉夾角為60°～75°，女性大于男性［3］。根據(jù)腹主動(dòng)脈分叉的位置和左髂總靜脈與下腔靜脈匯合處與L4/L5椎間隙上邊緣的關(guān)系分為低分叉/低匯合型占22.3%，高分叉/高匯型合占 36.2%，高分叉/低匯合型占 40.4%，3 類共占98.9%［4］。腹主動(dòng)脈在平第二腰椎平面以下依次發(fā)出腎動(dòng)脈、腸系膜下動(dòng)脈、睪丸(或卵巢)動(dòng)脈、腰動(dòng)脈等分支。

行腰椎前方手術(shù)時(shí)需要向一側(cè)牽拉腹主動(dòng)脈，應(yīng)防止損傷。術(shù)中應(yīng)注意定時(shí)觸摸足背動(dòng)脈的搏動(dòng)情況，如搏動(dòng)消失應(yīng)立即檢查，必要時(shí)作血管造影檢查。如術(shù)野有明顯大出血，首先壓迫止血，壓住血管破口的兩端予以縫合。臨床上經(jīng)前路行L5、S1手術(shù)時(shí)需測(cè)量腹主動(dòng)脈分叉點(diǎn)到第5腰椎下緣的距離，以決定手術(shù)操作區(qū)域。

1.2 髂總動(dòng)脈

髂總動(dòng)脈自腹主動(dòng)脈分出，沿腰大肌內(nèi)側(cè)緣斜向外下，止于同側(cè)骶髂關(guān)節(jié)前方，續(xù)分成髂外、髂內(nèi)動(dòng)脈。左髂總動(dòng)脈成年男性長(zhǎng)(4.63 ±0.13)cm，成年女性長(zhǎng)(4.30 ±0.19)cm。右髂總動(dòng)脈成年男性長(zhǎng)(4.23±0.13)mm，成年女性長(zhǎng)(4.05±0.22)mm［5］。

髂總動(dòng)脈在沿途發(fā)出一些不恒定的小支，值得注意的是髂總動(dòng)脈常存在外側(cè)支，其出現(xiàn)率國(guó)外為35%，國(guó)內(nèi)為30.76%，多起于髂總動(dòng)脈遠(yuǎn)側(cè)1/3段［6-7］。髂腰動(dòng)脈偶有起于髂總動(dòng)脈遠(yuǎn)側(cè)l/3段，出現(xiàn)率為1.26%。因此，臨床上行L4、L5前路手術(shù)，需要游離髂總動(dòng)脈時(shí)，應(yīng)警惕存在外側(cè)支、髂腰動(dòng)脈這兩種變異情況，應(yīng)妥善結(jié)扎。

1.3 腰動(dòng)脈

腰動(dòng)脈從腹主動(dòng)脈的后外側(cè)發(fā)出，常有4對(duì)，第1腰動(dòng)脈起點(diǎn)有83.9%位于L1中份～L2，第2腰動(dòng)脈的起點(diǎn)有84.8%位于L2中份，第3腰動(dòng)脈起點(diǎn)有93.9%位于L3中份，第4腰動(dòng)脈起點(diǎn)有90.9%位于L4中上份。腰動(dòng)脈從腹主動(dòng)脈發(fā)出后，走行于相應(yīng)椎體的后外側(cè)、交感干的后方，在相鄰椎體橫突間進(jìn)入腹后壁的肌肉。右腰動(dòng)脈行于下腔靜脈的后方。右第1、2腰動(dòng)脈和左第1腰動(dòng)脈分別位于相應(yīng)膈腳的后方。兩側(cè)腰動(dòng)脈都經(jīng)過腰大肌腱弓的深面走在腰大肌和腰叢的后方，上3對(duì)腰動(dòng)脈位于腰方肌的后方，第4對(duì)腰動(dòng)脈常在腰方肌的前方。腰動(dòng)脈有前支、背支、脊支3個(gè)主要分支［3］。腰動(dòng)脈與腹主動(dòng)脈的夾角見表1［8-9］。第1～4腰動(dòng)脈本干長(zhǎng)度依次為:(37.35±11.45)mm、(34.78 ± 9.51)mm、(32.74 ± 9.04)mm、(31.37±7.30)mm。第1～5腰動(dòng)脈相鄰動(dòng)脈的間距依次為:(29.59 ±6.47)mm、(26.16 ±3.93)mm、(23.26 ±4.40)mm、(56.79 ±20.37)mm［10-11］。

腰椎前方手術(shù)常常需要結(jié)扎腰動(dòng)脈，右側(cè)腰動(dòng)脈走形于下腔靜脈后方，結(jié)扎右側(cè)腰動(dòng)脈時(shí)應(yīng)特別注意勿損傷下腔靜脈。術(shù)中腰動(dòng)脈一旦損傷，出血兇猛，止血困難，可用血管造影技術(shù)找到出血位置后行介入栓塞止血。

1.4 骶正中動(dòng)脈

自腹主動(dòng)脈終端后上方發(fā)出，在第5腰椎、骶骨、尾骨前方沿中線下行［12］。前方有交感神經(jīng)的腹下叢，且在第5腰椎水平還有髂總靜脈越過。進(jìn)行L5/S1前路手術(shù)時(shí)，應(yīng)特別注意骶正中動(dòng)脈，并妥善處理，如果出血，應(yīng)壓迫止血，不宜電凝，以避免電凝對(duì)腹下神經(jīng)叢的熱灼傷。

表1 腰動(dòng)脈與腹主動(dòng)脈夾角±s，度)

表1 腰動(dòng)脈與腹主動(dòng)脈夾角±s，度)

2 靜脈

靜脈管壁薄、韌性差，容易撕裂。因此，腰椎前路手術(shù)存在損傷血管的風(fēng)險(xiǎn)［13-14］。

2.1 下腔靜脈

下腔靜脈在L5或L4椎體前方，由左右髂總靜脈匯合而成。下腔靜脈起始點(diǎn)與左髂總動(dòng)脈相鄰;前方有腸系膜根部及其內(nèi)的血管神經(jīng)斜行跨過，在十二指腸水平部以下有后腹膜覆蓋;后方有下3個(gè)腰椎椎體及其椎間盤、前縱韌帶、右側(cè)的腰大肌、右交感干和右側(cè)第3、4對(duì)腰動(dòng)脈;右側(cè)有輸尿管、十二指腸降部、右腎內(nèi)側(cè)緣、肝右葉;左側(cè)有主動(dòng)脈、右膈肌腳、肝尾葉。下腔靜脈前壁有1～6條屬支，后壁有2～9條屬支匯入［15］。

2.2 髂總靜脈

由髂外和髂內(nèi)靜脈匯合而成，左髂總靜脈長(zhǎng)5.23 cm，右髂總靜脈長(zhǎng)3.5 cm。髂總靜脈起點(diǎn)到第5腰椎下緣的距離成年男性為 2.2 cm、成年女性為 2.4 cm［10］。左髂總靜脈與右髂總動(dòng)脈之間的橫向距離在第5腰椎體中份為(2.1±0.9)cm，在L5/S1椎間盤平面為(3.3 ± 0.9)cm［11］，因此，在腹部大血管分叉下方實(shí)施L5/S1手術(shù)是可行的。

2.3 腰靜脈

腰靜脈有4對(duì)，但變異較多。腰靜脈背側(cè)屬支收集腰肌和腰部皮膚的血液。并與奇靜脈和半奇靜脈的屬支相吻合。腰靜脈腹側(cè)屬支收集后壁、外側(cè)壁和前壁的血液。在脊柱附近，腰靜脈引流椎靜脈叢的血液，并通過腰升靜脈與椎靜脈叢相通。第3、4腰靜脈位置較恒定，從相應(yīng)椎體的兩側(cè)向前，自后方匯入下腔靜脈。左腰靜脈位于腹主動(dòng)脈的后方，行徑較長(zhǎng)。

2.4 腰升靜脈

腰升靜脈在L1椎體中份，走行于橫突根與椎體相交處，在椎間孔高度則走行于椎間孔前緣的骨膜表面，前方為腰大肌所覆蓋，向上注入奇靜脈或半奇靜脈，向下注入髂靜脈，向內(nèi)借腰靜脈注入下腔靜脈。腰升靜脈變異多，在手術(shù)暴露或牽拉血管時(shí)容易損傷［16］。手術(shù)中正確辨認(rèn)腰椎前方節(jié)段血管及其變異并及時(shí)結(jié)扎是避免術(shù)中撕裂血管引起大出血或者術(shù)后出血的關(guān)鍵。

2.5 骶正中靜脈

為兩支小靜脈，與同名動(dòng)脈伴行，最后合成一干，注入左髂總靜脈或左右髂總靜脈的交角處。

3 神經(jīng)

3.1 腰神經(jīng)根

腰神經(jīng)在椎間孔內(nèi)由前根和后根組成。自上而下腰神經(jīng)根和硬脊膜形成的夾角逐漸變小，神經(jīng)根自發(fā)出點(diǎn)到椎間管內(nèi)口的長(zhǎng)度逐漸增加，神經(jīng)根的直徑自上而下逐漸變大［17］。腰神經(jīng)分為脊膜支、交通支、前支和后支。后支主干長(zhǎng)約5～10 mm，以第5腰神經(jīng)后支主干最長(zhǎng)，第1腰神經(jīng)后支主干最短［18］。第1～4腰神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支在下位腰椎橫突后面，向下行于橫突及上關(guān)節(jié)突所形成的溝內(nèi)，繞過上關(guān)節(jié)突的外側(cè)緣進(jìn)入后內(nèi)側(cè)骨纖維管，分布于關(guān)節(jié)連線內(nèi)側(cè)的關(guān)節(jié)囊、韌帶及肌肉。第5腰神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支進(jìn)入骶骨上關(guān)節(jié)突、骶翼間溝下行，進(jìn)入腰神經(jīng)后內(nèi)側(cè)骨纖維管。后外側(cè)支由后支發(fā)出、較粗，與血管伴行，出后支骨纖維孔，沿橫突背面向外下斜行，經(jīng)骶棘肌穿腰背筋膜至皮下。

3.2 腰交感干

腰交感干的左干與腹主動(dòng)脈相鄰，其下段位于左髂總靜脈后方;右干位于下腔靜脈后方，偶有第1、2腰靜脈越過，干的下段位于右髂總靜脈后方。

3.3 自主神經(jīng)叢

腹膜后有由交感與副交感神經(jīng)組成的自主神經(jīng)叢，重要的有腹腔叢、腹主動(dòng)脈叢、上腹下叢、下腹下叢和腸系膜下叢。下腹神經(jīng)叢在左髂動(dòng)脈前方走形，L5、S1手術(shù)時(shí)應(yīng)注意保護(hù)，以免損傷下腹下叢導(dǎo)致射精障礙繼發(fā)男性不育。

腰椎前方手術(shù)入路主要包括前外側(cè)腹膜后入路、正中經(jīng)腹入路、旁正中腹膜外入路三種。前外側(cè)腹膜后入路和旁正中腹膜外入路多采用左側(cè)切口，操作較安全，而經(jīng)腹入路術(shù)后易發(fā)生腸麻痹，相比較旁正中腹膜外入路更具優(yōu)勢(shì)。但無論何種入路，腰椎前方涉及諸多血管、神經(jīng)等復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)，術(shù)中稍有不慎將造成嚴(yán)重的后果。因此，牢記腰椎前方手術(shù)入路相關(guān)的應(yīng)用解剖知識(shí)是安全、有效進(jìn)行脊柱前路手術(shù)的前提和基礎(chǔ)。

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