女性盆底肌肉松弛的尿動力學(xué)特點及其檢查的護理體會

孔桃紅，李江婷，凌冬蘭，陸新容

（1.廣州醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院 泌尿外科，廣東 廣州510260；2.廣州醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院 尿流動力學(xué)室；3.廣州醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院 護理部）

女性盆底功能障礙性疾病（pelvic floor dysfunctional disease，PFD）是中老年女性常見病、多發(fā)病，包括盆腔器官脫垂及壓力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI），5%的年輕婦女和近50%的中老年婦女因患有SUI而使其生活質(zhì)量受到嚴重影響[1]。相當多的患者常因難以啟齒而延誤治療，患者情緒消沉自卑，甚至導(dǎo)致嚴重的身心疾患[2－3]。SUI與盆底支持結(jié)構(gòu)的高強度運動有關(guān)，主要與陰道分娩、多產(chǎn)、產(chǎn)傷及第二產(chǎn)程延長等產(chǎn)科因素相關(guān)[4]。由于這些因素導(dǎo)致盆底支持結(jié)構(gòu)高強度運動，致使盆底肌肉、筋膜及神經(jīng)受到損害，患者在生育期即可發(fā)生尿失禁[2]。為進一步研究女性盆底功能障礙致SUI的尿動力學(xué)特點及尿動力學(xué)檢查過程中的影響因素，本課題對女性SUI患者和正常對照組的尿動力學(xué)結(jié)果進行比較，并總結(jié)SUI尿動力學(xué)檢查的護理策略，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 便利選取2008年3月至2010年3月在本院門診就診的SUI女性患者38例，在充盈性膀胱測壓檢查中，有5例患者出現(xiàn)不穩(wěn)定性膀胱及低順應(yīng)性膀胱，其余33例未出現(xiàn)膀胱功能障礙表現(xiàn)，遂納入病例組。年齡26～70歲，平均（45.2±2.46）歲；分娩方式均為陰道分娩，其中多產(chǎn)（產(chǎn)次≥2次）占10例，產(chǎn)傷及難產(chǎn)占18例，合并盆腔器官脫垂者9例；處于絕經(jīng)期5例。選擇同期對照組33例，年齡28～62歲，平均（42.5±3.1）歲；分娩方式均為剖宮產(chǎn)分娩，其中多產(chǎn)（產(chǎn)次≥2次）占7例，均無合并盆腔器官脫垂及排尿功能障礙；處于絕經(jīng)期3例。對照組均為志愿者，簽署臨床觀察知情同意書，免費檢查。

1.2 方法 兩組研究對象均進行腹壓漏尿點壓（abdominal leak point pressures，ALPP）和尿道壓力圖（urethral pressure profile，UPP）測定。（1）充盈性膀胱測壓[1]：患者排空膀胱內(nèi)尿液，然后取截石位，在無菌操作下將8F雙腔膀胱尿道測壓管經(jīng)尿道插入膀胱，立即抽取殘余尿量，再將10F腹壓測壓管經(jīng)肛門插入直腸，并作好固定。外換能器置于恥骨聯(lián)合上緣水平，各系統(tǒng)以大氣壓為零點，將膀胱尿道測壓管和腹壓測壓管分別連接相應(yīng)的傳感器，根據(jù)患者情況及檢查目的，以40～80ml／min的速度向膀胱內(nèi)灌注生理鹽水，測充盈期膀胱壓、膀胱容量、膀胱順應(yīng)性、逼尿肌壓、逼尿肌反射類型及漏尿點壓，直至患者出現(xiàn)強烈尿意或漏尿后停止灌注，讓患者帶測壓管排尿。（2）ALPP[2]：ALPP是指增腹壓時驅(qū)使尿液從尿道外口溢出的膀胱內(nèi)壓，可反映尿道對膀胱內(nèi)壓增加時的阻抗狀態(tài)，可反映尿道動態(tài)關(guān)閉功能。包括最大尿道關(guān)閉壓（maximum urethral closure pressure，MUCP）和功能尿道長度（fuctional urethral length，F(xiàn)UL）?；颊呷⊙雠P位，安放尿道測壓管及直腸測壓管，妥善固定后改為立位，以50ml／min的速度灌注，在膀胱容量達到250ml時囑患者做Valsalva動作，直到見尿道口有尿液流出。若膀胱壓大于130cmH2O（1cmH2O＝0.098kPa）仍未見尿液流出，讓患者做咳嗽動作。（3）UPP[2]：采用液體灌注法測定。患者取平臥位，經(jīng)尿道測壓管，用生理鹽水溶液以2ml／min灌注，牽引器以1cm／min牽引。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件，計量資料用±s表示，組間比較采用t檢驗，以P＜0.05或P＜0.01表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

檢查過程中，13例患者膀胱測壓受到干擾并出現(xiàn)非真實圖像，其中5例檢查中有意識或無意識收縮肛門及尿道，3例出現(xiàn)肛門排氣，2例因精神緊張無法很好地配合檢查，1例在排尿時腹壓管脫出，2例膀胱灌注速度過快。經(jīng)分析影響因素并加強護理干預(yù)后，重新進行檢查，結(jié)果滿意。從表1可見，病例組的ALPP、MUCP及FUL檢測值與對照組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 兩組尿動力學(xué)檢查結(jié)果的比較（±s，P／cmH2O）

表1 兩組尿動力學(xué)檢查結(jié)果的比較（±s，P／cmH2O）

組別 例數(shù) ALPP MUCP FUL（l／cm）病例組33 64.29±28.64 49.00±13.71 2.56±0.51對照組 33 110.07±18.02 72.03±29.87 3.47±0.58 t 7.772 4.025 6.768 P＜0.05 ＜0.05 0.03

3 護理

3.1 患者的評估 （1）詢問患者貯尿期、排尿前期、排尿期和排尿后的各種癥狀，了解膀胱最大容量，為膀胱測壓時灌注速度的選擇提供參考，必要時讓患者做排尿日記[5]。了解患者近期尿常規(guī)及中段尿培養(yǎng)結(jié)果。（2）了解既往手術(shù)史、外傷史、糖尿病史及生育史等情況。既往有急性泌尿系感染、1周內(nèi)做過膀胱尿道鏡檢查、有劇烈咳嗽者需延遲檢查。

3.2 檢查前準備

3.2.1 心理準備 向患者及家屬解釋尿動力學(xué)檢查的目的、原理、方法及簡要經(jīng)過，整個檢查過程注意保證患者的隱私，避免患者因傳統(tǒng)觀念及疼痛而產(chǎn)生害羞、緊張及恐懼的不良心理反應(yīng)，從而保證檢查過程中情緒穩(wěn)定，可以密切配合醫(yī)務(wù)人員進行檢查。

3.2.2 直腸及其他準備 向患者講述檢查前排除直腸段糞便、減少腸內(nèi)積氣的意義，囑患者檢查前1d不食產(chǎn)氣食物，如紅薯、牛奶、芋頭等；檢查前排凈大便，但便秘者不灌腸，避免使用瀉藥，以減少直腸測壓管誤差。盆腔臟器脫垂者，檢查前應(yīng)用紗布填塞陰道，使子宮復(fù)原，以利于檢查[6]。

3.2.3 環(huán)境及器械準備 檢查室環(huán)境應(yīng)安靜、隱蔽和通風，溫度適宜。檢查儀器設(shè)備是否連接、電腦顯示是否正常，集尿杯和漏斗分別置于尿流傳感器及座便椅架上。檢查測壓管及連接管是否有氣體，如有氣體應(yīng)排盡。準備導(dǎo)尿包、無菌手套、無菌針筒、測壓導(dǎo)管和灌注液。

3.3 膀胱尿道測壓管和腹壓測壓管置入護理 患者取截石位，按無菌導(dǎo)尿技術(shù)，將雙腔膀胱尿道測壓管經(jīng)尿道插入膀胱。用醫(yī)用石蠟油潤滑導(dǎo)管，囑患者在插管過程中緩慢深呼吸，放松肌肉。膀胱尿道測壓管以測壓孔及灌注孔均進入膀胱內(nèi)為宜，導(dǎo)管插入后，用膠布固定，用注射器將膀胱殘余尿抽出并記錄。腹腔測壓管頭端帶氣囊，插入前先用生理鹽水將測壓管頭端氣囊內(nèi)氣體排出，然后套上無菌避孕套，潤滑后經(jīng)肛門插入直腸，深度10～15cm，插管動作要輕，順著腸道的方向慢慢推進，同時詢問患者的感覺，避免盲目用力[6－8]。

3.4 充盈期膀胱測壓護理 囑患者不要隨意改變體位、抬臀、蹬腿、收縮肛門或尿道，并告知檢查中隨意做增加腹壓或直腸內(nèi)壓的動作可影響檢查結(jié)果的準確性?；颊呖稍谧弧肱P位及立位下進行檢查。改變體位時需注意，由于測壓管沒有氣囊可供固定，在插入膀胱測壓管后，要用2條膠布雙重固定。下地時注意保護管道，防止測壓管脫出。改變體位后，因為高度不同，可能會造成膀胱壓和腹壓出現(xiàn)負值，所以在患者排尿之前，重新在患者的恥骨聯(lián)合上緣置零，并囑患者咳嗽，以檢測膀胱測壓管和腹腔測壓管的反應(yīng)性，防止改變體位后出現(xiàn)管道折疊及受壓[9]。灌注過程中注意保持灌注及測壓管的通暢，避免空氣進入和管道脫落，指導(dǎo)患者做咳嗽動作，注意觀察有無漏尿，當患者訴急迫排尿感時停止灌注。若發(fā)現(xiàn)腹壓下降、膀胱壓不變而逼尿肌壓上升時，做增加腹壓的動作；膀胱壓和逼尿肌壓增加而腹壓不變時，需要重新進行檢測[8]。

3.5 ALPP和UPP檢查的護理 在行ALPP時，護理人員先向患者講明做Valsalva動作的要領(lǐng)，等患者確實掌握后再進行測定。在進行加壓尿道壓力測定時，要求患者保持平靜，盡量放松會陰部肌肉，以免引起尿道壓力異常升高或波動。在開始測定尿道內(nèi)壓力時，護理人員應(yīng)囑患者咳嗽的間隔時間要適宜。灌注過程中注意觀察患者有無不適，一般灌注速度為60～80ml／min，對存在膀胱過度活動者或膀胱容量較小者應(yīng)減慢速度（20～30ml／min）。定時囑患者咳嗽，確保高質(zhì)量的壓力信號。在膀胱充盈過程中，詢問并標記患者排尿的感覺，將各種膀胱感覺（初始尿意，強烈尿意、急迫尿意）在尿動力學(xué)檢查曲線上做出標記[6]。

3.6 檢查后護理 由于檢查時間過長，可能會引起患者雙下肢麻木等不適。少數(shù)患者可能出現(xiàn)尿頻、尿痛甚至血尿，多為插放測壓管時損傷尿道黏膜所致，一般可自行緩解。指導(dǎo)患者多飲水，以達到?jīng)_洗膀胱和尿道的目的。一般不主張用抗生素預(yù)防泌尿系感染，若患者有泌尿系感染的各種癥狀及體征，應(yīng)予及時治療。

4 討論

尿動力學(xué)檢查是研究排尿生理活動及其功能障礙的重要手段，它利用流體力學(xué)及電生理學(xué)原理和方法，研究從腎乳頭排至腎盂腎盞的尿液經(jīng)腎盂、輸尿管、膀胱及尿道排出體外的動態(tài)過程，并可對早期的器質(zhì)性改變提供比較客觀精確的診斷依據(jù)[9－10]。尿流動力學(xué)檢查對于SUI患者的診斷、合理選擇治療方法、掌握手術(shù)指征及預(yù)測術(shù)后效果有重要臨床意義。

維持尿道正常關(guān)閉的重要因素是尿道具有正常的關(guān)閉功能和膀胱尿道壓的正常傳遞機制，MUCP、FUL是尿道關(guān)閉功能的兩個最基本參量，ALPP可反映尿道動態(tài)關(guān)閉功能，評估尿道括約肌的功能。女性控尿機制的另一個重要因素是尿道膀胱連接部移動度，而且MUCP與ALPP和移動度有相關(guān)性[10－11]。ALPP降低，MUCP也相應(yīng)降低；尿道的移動度增加，MUCP則下降。本研究數(shù)據(jù)顯示，與對照組比較，病例組尿道關(guān)閉壓的減弱和尿道功能長度的減少構(gòu)成了SUI的基本表現(xiàn)，而這些參數(shù)在臨床上對診斷該病具有重要價值。

我們在利用充盈性膀胱測壓等指標排除低順應(yīng)性膀胱和不穩(wěn)定性膀胱的檢查過程中，發(fā)現(xiàn)許多因素可影響膀胱測壓的準確性。認識非真實圖像，排除影響因素并加強護理干預(yù)，對獲取客觀、真實的膀胱測壓結(jié)果非常重要。

綜上所述，尿動力學(xué)檢查是診斷女性SUI重要方法，尤其是對一些合并復(fù)雜的膀胱儲尿和排尿功能障礙的病例具有重要意義。但是，儀器設(shè)備、檢查環(huán)境、醫(yī)護人員檢查技術(shù)和診斷水平，以及與相關(guān)科室的協(xié)作等因素均與尿動力學(xué)檢查結(jié)果的準確性和可重復(fù)性密切相關(guān)。加強護理工作，充分發(fā)揮護理人員作用，促進尿動力學(xué)檢查室與相關(guān)臨床科室、醫(yī)療技術(shù)等多個部門之間的協(xié)作，才能提高檢查結(jié)果的可靠性。護士在檢查前、檢查中做好患者的心理護理和配合指導(dǎo)，檢查中操作技術(shù)熟練，是高質(zhì)量完成尿動力學(xué)檢查的關(guān)鍵。

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