護理給藥錯誤的調(diào)查分析及應(yīng)對策略

鄭惠芳，謝麗萍，董衛(wèi)紅，孔月華

（嘉興市第一醫(yī)院 護理部，浙江 嘉興 314000）

藥物治療是臨床醫(yī)療工作中的重要組成部分，護士是藥物治療最直接的實施者和管理者，及時準(zhǔn)確使用藥物，并對藥物治療進行全程的安全管理，是護士重要職責(zé)之一，也是確保護理安全的重要環(huán)節(jié)［1］。因此，護士作為臨床給藥最后把關(guān)者，在患者用藥安全中起到了舉足輕重的作用。臨床給藥過程中如發(fā)生下列情況即被認為是給藥錯誤：患者錯誤、給藥途徑錯誤、藥物劑量錯誤、藥物錯誤和給藥時間有明顯的偏差、漏服等［2］。本文通過對某三級乙等醫(yī)院2006－2010年上報到護理部的98例給藥錯誤進行回顧性統(tǒng)計分析，以探討有效的應(yīng)對策略，提高患者用藥安全。

1 資料與方法

1.1 資料 2006年1月至2010年12月我院各科室通過護理不良事件報告系統(tǒng)報到護理部的98例給藥錯誤案例。

1.2 方法 對98例護理給藥錯誤的類型、發(fā)生班次、涉及人員工作年限、給藥途徑及給藥錯誤發(fā)生的主要原因進行列表統(tǒng)計分析。其中，給藥錯誤涉及工作人員及發(fā)生原因以頻次計算。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行分析，描述性統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 98例給藥錯誤分類情況 98例護理給藥錯誤分類結(jié)果中，以藥品錯誤的發(fā)生率最高，達30.61%；其次是患者錯誤和超時或遺漏給藥，發(fā)生率分別為26.53%和16.33%。

表1 98例給藥錯誤分類情況

2.2 98例給藥錯誤發(fā)生班次情況 98例給藥錯誤發(fā)生班次中，以白班占的比例最高，為71.43%。

表2 98例給藥錯誤發(fā)生班次

2.3 98例給藥錯誤涉及人員工作年限分布 98例給藥錯誤總共涉及人員148名，其中以工作1～2年的護士發(fā)生率最高，占45.94%，其次是工作3～5年和6～10年的護士發(fā)生率分別達17.57%與16.22%。

表3 98例給藥錯誤涉及人員工作年限分布（N＝148）

2.4 98例給藥錯誤發(fā)生的主要原因 98例給藥錯誤發(fā)生的主要原因為給藥核對流程不規(guī)范，占29.85%，其次為對患者身份確認不規(guī)范，占14.93%。

3 討論

3.1 給藥錯誤的根本原因是不遵守給藥規(guī)章制度

3.1.1 患者身份確認不規(guī)范 本組病例中發(fā)生20例患者，護士未按“患者安全十大目標(biāo)”要求，即至少用2種以上識別患者的方法來確認患者身份，僅以患者姓名或床號甚至憑個人印象來認定，導(dǎo)致用藥錯誤的發(fā)生；患者使用的腕帶形同虛設(shè)，部分患者不明白為何使用腕帶，擅自去除腕帶現(xiàn)象時有發(fā)生。

表4 98例給藥錯誤發(fā)生的主要原因

3.1.2 核對流程不規(guī)范 本組病例主要原因分析中，核對流程不規(guī)范導(dǎo)致的給藥錯誤發(fā)生率最高，達40人次。涉及30名護士在給藥過程中沒有按“三查八對”要求認真地、逐項地完成核對工作，僅僅核對床號、姓名，而對藥名、劑量、濃度、時間、用法，特別是對有效期沒有認真核對；有的護士取藥時憑經(jīng)驗、印象從固定的位置取藥，不認真核對藥名或只核對藥名不對劑量等，導(dǎo)致護理差錯的發(fā)生［3］。按要求許多環(huán)節(jié)需雙人核對，如擺放藥品、發(fā)放口服藥及配置靜脈輸液等，但在護士人員緊張時，一些特殊時間段（如每天上午是大批治療最集中的時間段），或有些班次（如后夜班），未經(jīng)雙人核對的藥物直接使用到患者身上的現(xiàn)象屢見不鮮。

3.1.3 不重視患者的疑問 本組病例中，有10例患者在給藥錯誤發(fā)生前，已向護士提出疑問，但未引起護士警覺，失去很好的糾錯機會，以致錯誤無法挽回。這在一定程度上反映出護理服務(wù)理念有待進一步提高。

3.1.4 治療過度或輸液過多 治療過度、輸液過多的現(xiàn)象非常普遍。為充分說明這一問題，筆者專門統(tǒng)計該院1d輸液工作量：住院患者1157人，其中輸液患者906人，輸液患者占住院患者的78.31%，全天患者輸液總瓶數(shù)2689瓶，輸液患者人均輸液為2.97瓶，另外還有740人次微泵注射液。這與目前過度輸液治療的國情相吻合。治療過度、輸液過多給護士帶來工作量明顯增加，特別是尚未成立靜脈配置中心的醫(yī)院，護士在上午有限的時間內(nèi)要完成大量的加藥液、靜脈穿刺和更換液體等一系列給藥操作，特別是換接輸液的鈴聲此起彼伏，使護理人員注意力分散，致缺陷時有發(fā)生［4］。

3.1.5 工作流程或醫(yī)囑不規(guī)范 在本組病例中，有4名護士由于工作流程被打斷，如在核對口服藥時聽到鈴聲被迫中斷對藥，或更換液體時先簽名再給藥，從而導(dǎo)致錯誤發(fā)生。另外，藥房發(fā)錯藥和醫(yī)生開出醫(yī)囑不規(guī)范等也是導(dǎo)致護士給藥錯誤發(fā)生的原因。本組病例中，有8起是藥房發(fā)錯藥導(dǎo)致護士給藥錯誤的發(fā)生。4例是醫(yī)生開醫(yī)囑不規(guī)范或醫(yī)護之間溝通不夠?qū)е碌摹?/p>

3.2 給藥錯誤的內(nèi)在原因是護士隊伍業(yè)務(wù)素質(zhì)建設(shè)亟待加強

3.2.1 年經(jīng)護士經(jīng)驗不足 本組98例病例中不同工作年限護士發(fā)生給藥錯誤的比例有顯著差異。在涉及的148名護士中68名護士工作年限在1～2年，達到45.94%，是本組給藥錯誤發(fā)生率最高的年限段。隨著醫(yī)院不斷擴大，大批新護士加入到護理隊伍中，年齡過于年輕化的現(xiàn)象凸顯出來。工作1年內(nèi)護士在帶教老師的指導(dǎo)下，方能開展一些基礎(chǔ)護理和最基本的護理操作，因此，發(fā)生給藥錯誤的概率小。而1～2年護士剛?cè)〉脠?zhí)業(yè)資格證書，離開帶教老師獨立開展工作，在工作能力、知識水平、應(yīng)急及人際溝通等方面的能力還不夠強，這是導(dǎo)致1～2年護士發(fā)生給藥錯誤率高的主要原因。因此，這一年限段的護士應(yīng)加強監(jiān)管。

3.2.2 護士工作生活壓力過重 工作年限在3～5年的護士和6～10年的護士發(fā)生給藥錯誤比例也較高，分別達到17.57%和16.22%。文獻［5］顯示5～10年護齡的護士出現(xiàn)的差錯較多，分析認為此工作年限段的護士盡管年富力強，但更多地承受來自個人感情、家庭和工作等方面的應(yīng)激事件，還要面臨學(xué)歷教育、職稱晉升等壓力。因此，5～10年以內(nèi)的護士發(fā)生給藥錯誤的概率也較高，需要關(guān)注。

3.2.3 護士原有的藥物知識欠缺 現(xiàn)代社會，新藥層出不窮，再加之護士原本藥物知識不足，不能完全理解用藥過程中的要求，影響了對患者用藥的安全［6］。在本組病例中，有16例給藥錯誤的發(fā)生與護士自身業(yè)務(wù)水平相關(guān)。如：中效胰島素，常規(guī)每日2次皮下注射；中性胰島素為短效胰島素，一般每日3次皮下注射，而有的護士常將兩者混淆，發(fā)生張冠李戴；易善復(fù)（多烯磷脂酰膽堿）說明書上明確表示：“嚴禁用電解質(zhì)溶液（生理氯化鈉溶液，林格液等）稀釋”，但護士如果缺少這方面的知識，就容易發(fā)生類似的給藥錯誤。

3.2.4 藥品通用名給臨床護理工作帶來的困惑 藥品通用名的實施對多少年來習(xí)慣于使用商品名的護士，是一個新課題［7］。藥品通用名過于繁雜，難以書寫、記憶；一品兩規(guī)，容易混淆，增加了執(zhí)行的風(fēng)險；通用名長，與醫(yī)院信息系統(tǒng)的字段不相匹配，一些信息由于詞條字段不夠長而導(dǎo)致沒有充分顯示，如奧扎雷格氯化鈉針，有80mg／100ml和80mg／250ml兩種規(guī)格，由于受詞條長度的限制，規(guī)格后半部分即100ml和250ml無法顯示，給護士工作帶來不便，且容易出錯。從98例給藥錯誤的分類情況表顯示，該類藥品錯誤發(fā)生率最高，達到30.61%。30例藥品錯誤中，主要是胰島素劑型錯誤8例，如門冬胰島素注射液和門冬胰島素R注射液。藥品相似發(fā)生錯誤16例，如胰激肽原酶腸溶片與胰酶腸溶膠囊。其次是輸錯液或發(fā)錯藥和遺漏給藥，分別為26.53%和16.33%。另外，給藥劑量錯誤發(fā)生率也較高。護士應(yīng)加強對藥物相關(guān)知識學(xué)習(xí)，盡快熟悉通用名，順應(yīng)社會醫(yī)學(xué)發(fā)展的需求。

3.3 給藥錯誤的外在原因是現(xiàn)有的護理排班模式欠完善

3.3.1 白班給藥錯誤發(fā)生頻繁 本組病例中發(fā)生在白班的給藥錯誤為70例，達到71.43%，明顯高于其他班次。這與白班治療多、護理時段各項操作經(jīng)手人員多、干擾大、工作量大、工作緊張等因素有關(guān)；而夜班治療相對較少、操作經(jīng)手人員少，環(huán)境相對安靜，故差錯較低。

3.3.2 護士人均分管患者過多 本組病例中有14位責(zé)任護士對分管患者基本信息不熟悉。每位責(zé)任護士分管的患者數(shù)過多，約10～20人，再加上患者床位周轉(zhuǎn)快、調(diào)床頻繁也是造成護士對所分管患者基本信息了解不夠的原因之一。由于工作負荷過重，護士在對一些時間要求較高的藥物，過多依賴患者及其家屬的提醒，如餐前胰島素注射，在非內(nèi)分泌病區(qū)，尤其是自備餐的糖尿病患者，常因患者餐前忘記呼叫護士而超時或遺漏注射。

3.4 建議

3.4.1 加強護理隊伍的自律監(jiān)管，提高護理隊伍的整體素質(zhì) 一要注重護士服務(wù)理念的轉(zhuǎn)變，對在職護士的教育應(yīng)始終堅持以“患者為中心”的思想，不斷提升護士的法律意識和安全意識；實施護士分層次管理，加強護士的分層次培訓(xùn)，打造一支服務(wù)意識強、專業(yè)水平高的護理隊伍。二要認真加強護理規(guī)章制度的落實，并加大護理質(zhì)量檢查力度。三要鼓勵護士主動上報所有的給藥錯誤，以便管理者對給藥錯誤的資料進行分析，對組織系統(tǒng)進行改進，并讓經(jīng)驗教訓(xùn)及有效的防范措施讓臨床護士分享。

3.4.2 創(chuàng)造良好的工作環(huán)境，保證患者安全 護士必須做好各項核對工作，做到仔細謹慎，準(zhǔn)確及時，在各種給藥查對過程中都沒有任何理由減少查對項目，尤其是藥品有效期不能忘記核對。注重人性化管理，為護士創(chuàng)造一個良好、輕松的工作氛圍；改善易引起差錯事故的工作環(huán)境，盡量保證護士站安靜，以保證執(zhí)行醫(yī)囑者不受環(huán)境的干擾。加強與患者的溝通，尊重患者的知情同意權(quán)，重視各種告知［8］，增加護患之間的配合與信任，鼓勵患者主動參與醫(yī)療，提高查對的有效性，減少護理給藥錯誤的發(fā)生。

3.4.3 積極探討高效科學(xué)管理模式，減少潛在護理風(fēng)險 根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院實施優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)工作標(biāo)準(zhǔn)（試行）》的通知要求，采用扁平化排班模式，每名責(zé)任護士平均負責(zé)患者數(shù)量不超過8人。在已有人力基礎(chǔ)上，改變?nèi)肆Y(jié)構(gòu)，可以采用彈性排班、加強特殊時間段和薄弱時間段的護理力量；按照患者的要求安排護理人力資源等措施，以降低護理風(fēng)險、減少給藥錯誤的發(fā)生［9］。

3.4.4 充分利用現(xiàn)代科學(xué)管理方法，規(guī)范各環(huán)節(jié)流程 護士不盲目執(zhí)行，更不可擅自更改醫(yī)囑［10］。護士與醫(yī)生及時溝通非常重要，如發(fā)現(xiàn)電腦醫(yī)囑不規(guī)范或一些重要信息不能完全顯示或容易發(fā)生給藥錯誤的電腦醫(yī)囑，應(yīng)及時向計算機中心和藥劑部門聯(lián)系，以完善電腦醫(yī)囑。此外，實行條形碼掃描系統(tǒng)、建立靜脈藥物配置中心等，從源頭上減少護理給藥錯誤的發(fā)生。

［1］楓專葉.護士臨床用藥的安全管理［J］.中國醫(yī)藥指南，2010，8（7）：157－158.

［2］酈忠，沈利英，方紅梅.改進用藥管理 降低給藥風(fēng)險［J］.中華醫(yī)院管理雜志，2008，24（10）：690－692.

［3］林麗躍，王美蘭，謝強麗，等.持續(xù)質(zhì)量改進在為老年患者發(fā)放口服藥管理中的應(yīng)用體會［J］.解放軍護理雜志，2011，28（9B）：60－61.

［4］李青荷，蔣洪霞.護理缺陷96例歸因分析與對策［J］.解放軍護理雜志，2012，29（3B）：60－61.

［5］張紅建.靜脈輸液錯換液體11例分析［J］.中國誤診學(xué)雜志，2006，6（16）：3140－3141.

［6］爨秀芳.護士臨床用藥的安全管理［J］.解放軍護理雜志，2008，25（4B）：38－39.

［7］戴五英.藥品通用名實施過程中的問題及管理對策［J］.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2009，30（24）：3096－3097.

［8］鄭惠芳，李明香，湯劍萍.門急診輸液給藥高風(fēng)險的護理對策［J］.解放軍護理雜志，2008，25（11B）：65－66.

［9］楊莘，王祥，邵文利，等.335起護理不良事件分析及對策［J］.中華護理雜志，2010，45（2）：132－133.

［10］邵翠穎，徐連文，馮麗芳，等.高警訊藥物在內(nèi)科系統(tǒng)的安全管理［J］.中華護理雜志，2009，44（4）：311－312.