城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化的影響因素分析

○楊銀學

（華中科技大學 湖北 武漢 430074）

一、影響因素體系

1、國家發(fā)展戰(zhàn)略

國家發(fā)展戰(zhàn)略對城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化的影響主要表現(xiàn)在以下三個方面。

（1）總體發(fā)展戰(zhàn)略的側(cè)重點不同將會直接影響城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化程度。以經(jīng)濟發(fā)展為重點將會導致財政投入更多地投向經(jīng)濟建設(shè)領(lǐng)域，包括引導企業(yè)技術(shù)創(chuàng)新、自主創(chuàng)新產(chǎn)品政府采購、改善投融資體系等，這會導致屬于社會領(lǐng)域范疇的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)資金不足、投入資源匱乏，進而延緩城市和農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)進度，不利于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)總體水平的提升。而相比較于城市，在以經(jīng)濟建設(shè)為重心的總體戰(zhàn)略下，農(nóng)村所能獲得建設(shè)資金和投入資源將更加有限，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)獲得的發(fā)展支持也將落后于城市。

（2）區(qū)域發(fā)展戰(zhàn)略的側(cè)重點不同也將會直接影響城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化程度。區(qū)域發(fā)展戰(zhàn)略，是指在較長時期內(nèi)，根據(jù)對區(qū)域經(jīng)濟、社會發(fā)展狀況的估量，考慮到區(qū)域經(jīng)濟、社會發(fā)展中的各方面關(guān)系，對區(qū)域發(fā)展的指導思想、所要達到的目標、應(yīng)解決的重點和所需經(jīng)歷的階段以及必須采取的對策的總籌劃和總決策。該戰(zhàn)略是國家發(fā)展戰(zhàn)略的重要組成部分，可以將其劃分為城市優(yōu)先發(fā)展戰(zhàn)略、農(nóng)村優(yōu)先發(fā)展戰(zhàn)略和城市農(nóng)村同步發(fā)展戰(zhàn)略。城市優(yōu)先發(fā)展戰(zhàn)略模式下城市基本建設(shè)將得到最充足的優(yōu)先保證，這也包括醫(yī)療衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)將得到優(yōu)先發(fā)展，從而人為制造城市和農(nóng)村之間的差距，導致發(fā)展起點的非公平性。

（3）制度性傾斜將進一步加劇城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的不均衡性。國家發(fā)展戰(zhàn)略的實施需要一系列制度安排和政策支撐，制度性安排的區(qū)域差異化將導致城市醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展的制度性不平衡，其直接表現(xiàn)就是城市和農(nóng)村居民享受的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)政策的差異以及由此造成的不公平。

2、城鄉(xiāng)發(fā)展結(jié)構(gòu)

城鄉(xiāng)“二元經(jīng)濟結(jié)構(gòu)”的存在導致了城鄉(xiāng)公共服務(wù)非均等化。在城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)發(fā)展模式下，提供的醫(yī)療服務(wù)也存在城鄉(xiāng)有別現(xiàn)象。城市居民的公共服務(wù)主要由政府財政支持，例如公費醫(yī)療、女職工的產(chǎn)假及獨子保健、職工退休后的養(yǎng)老金等。政府對國家機關(guān)和事業(yè)單位工作人員的勞保待遇不斷在完善。與此不同的是，農(nóng)村的公共服務(wù)卻依托集體經(jīng)濟，原先依靠家庭獲得基本生存保障的模式逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)橐揽考w和家庭共同努力獲得生存保障。由于農(nóng)村公共服務(wù)主要是集體保障與家庭保障相結(jié)合，這些公共服務(wù)范圍有限、水平低而且不穩(wěn)定。可以說，城鄉(xiāng)二元經(jīng)濟結(jié)構(gòu)嚴重阻礙了城鄉(xiāng)公共服務(wù)均等化。

3、公共財政體系

公共財政是指政府為市場提供公共服務(wù)的一種經(jīng)濟活動，它與市場經(jīng)濟相適應(yīng)，且兩者互補的一種財政模式。它與市場經(jīng)濟體制相匹配，是政府把籌集的公共資源進行合理配置，滿足社會公共需求的一種經(jīng)濟行為。而社會公共需求的一個重要內(nèi)容是民生需求，民生財政與公共財政密不可分，應(yīng)該說公共財政的深化表現(xiàn)形式為民生財政，但兩者的財政制度卻各有側(cè)重。公共財政的主要側(cè)重點是彌補市場失靈，而民生財政的側(cè)重點除了要彌補市場失靈外，還要彌補政府的失靈?？傮w而言，雄厚的財力是城鄉(xiāng)公共服務(wù)均等化的可靠保障，合理調(diào)整支出結(jié)構(gòu)有利于促進城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化。

公共財政在市場經(jīng)濟條件下表現(xiàn)的主要職能為資源配置、經(jīng)濟穩(wěn)定和收入分配。資源配置職能，就是在資源有限的前提下，通過一系列資源組合，使其適應(yīng)經(jīng)濟發(fā)展需要，達到優(yōu)化配置的目的。經(jīng)濟穩(wěn)定職能，即政府運用財政政策等宏觀調(diào)控手段來彌補市場經(jīng)濟的不足，達到促進經(jīng)濟穩(wěn)定發(fā)展的目的。收入分配職能，是指政府通過財政收入在全社會實在再次分配的過程，一般而言，初次分配注重效率，再次分配注重公平，這也是體現(xiàn)經(jīng)濟公平和社會公平的基本職能。

4、醫(yī)療保障體系

改革開放以來，我國醫(yī)療保障體系建設(shè)取得了重要進展，確立了新型的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度。針對城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的缺陷，我國醫(yī)療保障體系逐步形成了形式多樣的商業(yè)醫(yī)療保險和補充醫(yī)療保險方式，完善了醫(yī)療救助機制。盡管目前我國的醫(yī)療保險制度還沒有完全覆蓋到所有農(nóng)村，但一些有條件的農(nóng)村地區(qū)建立了新農(nóng)村合作醫(yī)療制度。目前，我國的醫(yī)療保障制度體制上完成了從原來福利型的公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療向社會醫(yī)療保險轉(zhuǎn)軌，機制上實行了社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結(jié)合、醫(yī)療服務(wù)競爭、社會化管理等。同時，在新制度下，形成了新的醫(yī)療保障體系框架。具體而言，我國基本醫(yī)療保障體系包括城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療以及城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度。

健全的醫(yī)療保障體系是實現(xiàn)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化的重要因素。我國目前的醫(yī)療保障體系雖然取得了長足進展，但還還存在一些問題，這對我國城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系非均等化造成了重要影響。

5、供給主體結(jié)構(gòu)

學界一般把醫(yī)療服務(wù)歸結(jié)為準公共物品，它包括三個方面內(nèi)容，即基本醫(yī)療服務(wù)、非醫(yī)療服務(wù)和特需醫(yī)療服務(wù)，其中與基本醫(yī)療服務(wù)相配套的是基本醫(yī)療保險，這也是政府的本職。也就是說，基于現(xiàn)實原因，政府沒有滿足所有人醫(yī)療需求的能力，而運用市場機制來調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)資源又存在滯后性和市場失靈風險，所以，為保證所有公民都能享受基本醫(yī)療需要，必須由政府主導、全社會參與，一起提供基本醫(yī)療服務(wù)，打造一個集政府、市場和社會為一體的多元醫(yī)療服務(wù)主體，這樣才能體現(xiàn)社會公平與公正。

政府、市場、社會各界作為公共物品與服務(wù)供給的制度安排的主體，各自由于受到時空條件限定，發(fā)揮著不同的作用。因而，只有在各類主體限定的作用范圍內(nèi)，給定一種供給模式才是有效的，不然，就會導致公共物品與服務(wù)供給沒有效率甚至失效。事實上，服務(wù)供給主體單一會加劇城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)朝著非均衡方向發(fā)展，而服務(wù)供給多元化將有利于城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)朝著均等化方向前進。

二、信度效度檢驗

1、數(shù)據(jù)來源

本檢驗對400名對象進行調(diào)查，共發(fā)出問卷400份，收回280份，其中有效問卷240份，有效問卷的收回率為60%，以下分析結(jié)果是基于對240份問卷統(tǒng)計之后得出的。

2、信度檢驗

信度（Reliability）即可靠性，是指采用同樣的方法對同一對象重復檢測所得的結(jié)果的一致性，信度分析的方法主要用到Cronbachα信度系數(shù)法?？死拾凸哦龋–ronbach 值），也稱內(nèi)部一致性系數(shù)，通常要求該系數(shù)大于0.6，在0.8—0.9之間最為理想。一般，該系數(shù)在0.8以上認為調(diào)查表可靠性極好。0.6—0.8表示一致性較好，小于0.6表示內(nèi)部一致性較差。從量表1可以看出，總量表α系數(shù)為0.893，各個因子的信度都高于0.7，且α值分布比較平均，說明指標體系的內(nèi)部一致性很好，可以用于分析城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化影響因素。

3、效度檢驗

效度（Validity）即有效性，它是指測量工具或手段能夠準確測出所需測量的事物的程度。本文進行效度分析時采取因子分析中的KMO檢驗和Bartlett球體檢驗。

各分量表分與總量表分的相關(guān)系數(shù)以及分量表之間的相關(guān)系數(shù)可以作為問卷效度檢驗的指標。從表2可以看出，總量表相關(guān)系數(shù)為0.647—0.871，表明量表效度較高。通過旋轉(zhuǎn)后的因子載荷可以看出，該量表分五個維度，共12個項目（見表3）。通過軟件分析，五個維度累積貢獻率達到64.82%，高于效度檢驗的最低標準40%，同時量表中每個項目都有較高的載荷，位于0.424—0.867之間，高于臨界值0.4，表明城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化影響因素調(diào)查問卷具有良好的效度。

表1 樣本的總體信度和各個維度信度表

表2 各影響因素與部量表之間的相關(guān)系數(shù)（r值）

表3 旋轉(zhuǎn)后各項目因子載荷

三、結(jié)論

從以上分析可以看出，本問卷調(diào)所列的五個影響因素全部通過了信度檢驗，說明這五個因素對城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化影響是可信的，也是非常有效的。

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