上下肢周圍神經(jīng)麻痹的中西醫(yī)結(jié)合分級(jí)評(píng)定與療效標(biāo)準(zhǔn)（草案）

楊萬章，吳 芳，張 敏，盛佑祥

上下肢周圍神經(jīng)麻痹指由脊神經(jīng)發(fā)出的單神經(jīng)病變，主要包括橈神經(jīng)、正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、腓總神經(jīng)、脛神經(jīng)，尤以上肢的橈神經(jīng)麻痹、下肢的腓總神經(jīng)麻痹多見。臨床主要表現(xiàn)其支配的相應(yīng)肌肉麻痹無力或萎縮，同時(shí)伴有程度不一的感覺障礙。病情輕重程度不同，對(duì)相應(yīng)的運(yùn)動(dòng)功能及日常生活能力影響的程度亦不同。臨床應(yīng)用的療效和研究結(jié)果常因缺少可比性的依據(jù)，因此，制定本評(píng)價(jià)與療效標(biāo)準(zhǔn)。

腦血管疾病、脊髓損傷、腦外傷、腦炎、脊髓空洞癥、多發(fā)性硬化、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元疾病、吉蘭－巴雷病等病出現(xiàn)以上癥狀體征，臂叢神經(jīng)損傷、坐骨神經(jīng)痛、股外側(cè)皮神經(jīng)痛不在本評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)范圍。

1 常見病因

骨折、外傷、手術(shù)牽拉；炎癥、感染；體位不當(dāng)所致的外力壓迫；重金屬、酒精中毒等；其他原因引起的損傷。

2 單神經(jīng)麻痹的診斷要點(diǎn)及評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

2.1 橈神經(jīng)麻痹的評(píng)定

2.1.1 臨床表現(xiàn) 拇指指間關(guān)節(jié)及掌指關(guān)節(jié)不能背伸，第2～5指背伸障礙，拇指不能外展、垂腕，前臂在旋前45°時(shí)不能屈曲肘關(guān)節(jié)。

損傷后拇指背側(cè)及手背橈側(cè)感覺減退或喪失。如屬橈神經(jīng)卡壓，則感覺障礙程度輕，不能和肌力成正比。如屬橈神經(jīng)離斷傷，則有完全的感覺障礙。

2.1.2 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（見表1） 肌力評(píng)定以0～5級(jí)徒手肌力為依據(jù)（下同）。各關(guān)節(jié)的簡稱：掌指關(guān)節(jié)（MP）、近端指關(guān)節(jié)（PIP）、遠(yuǎn)端指關(guān)節(jié)（DIP），各關(guān)節(jié)伸直以0角度為準(zhǔn)，過伸不計(jì)。測定伸直的角度以手背平面為基準(zhǔn)。指屈全為90°，背伸的夾角由90°遞減計(jì)算。

表1 橈神經(jīng)麻痹的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

2.2 正中神經(jīng)麻痹的評(píng)定

2.2.1 臨床表現(xiàn) 不全損傷可出現(xiàn)劇痛或灼痛，正中神經(jīng)在上臂受損時(shí)，前臂旋前肌、腕屈（橈側(cè)）肌、拇屈肌、中指及食指屈深肌功能喪失。前臂不能旋前，腕屈曲及橈偏乏力，手偏向尺側(cè)，拇指、食指和中指不能屈曲握拳，食指、中指第2、3節(jié)不能伸展，拇指不能對(duì)掌及對(duì)指，手掌橈側(cè)半、橈側(cè)三個(gè)半指末節(jié)指背皮膚、感覺減退，大魚際肌萎縮，出現(xiàn)“猿手”畸形。

損傷平面位于腕關(guān)節(jié)時(shí)，出現(xiàn)拇指對(duì)掌功能喪失、大魚際肌萎縮及橈側(cè)三個(gè)半指感覺障礙。

2.2.2 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（見表2）

表2 正中神經(jīng)麻痹的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

2.3 尺神經(jīng)麻痹的評(píng)定

2.3.1 臨床表現(xiàn) 尺神經(jīng)在上臂區(qū)損傷時(shí)，尺側(cè)腕屈肌、指深屈?。ōh(huán)、小指）、小魚際肌、骨間肌，第3、4蚓狀肌功能喪失。在腕部損傷時(shí)，小指及環(huán)指尺側(cè)半感覺消失，小魚際肌、骨間肌萎縮，各指不能作內(nèi)收、外展動(dòng)作，小指、環(huán)指掌指關(guān)節(jié)過伸、指間關(guān)節(jié)屈曲而呈爪形畸形。尺神經(jīng)分布區(qū)域皮膚血管運(yùn)動(dòng)和營養(yǎng)障礙，小魚際肌部和小指皮膚干燥發(fā)涼、變色，指甲畸形，患側(cè)拇指側(cè)捏時(shí)指間關(guān)節(jié)屈曲。

2.3.2 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（見表3）

表3 尺神經(jīng)麻痹的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

2.4 腓總神經(jīng)麻痹的評(píng)定

2.4.1 臨床表現(xiàn) 足下垂，足和足趾不能背屈，外翻乏力，前行時(shí)過高抬大腿，并以足尖著地呈“跨閾步態(tài)”，不能用足跟行走，小腿及前外側(cè)、足背感覺障礙，日久不愈可有小腿外側(cè)肌肉萎縮。

2.4.2 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（見表4）

表4 腓總神經(jīng)麻痹的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

2.5 脛神經(jīng)麻痹的評(píng)定

2.5.1 臨床表現(xiàn) 足和足趾不能跖屈，內(nèi)翻乏力，踝反射消失，小腿后下1/3、足底外側(cè)和第4、5趾的背側(cè)感覺減退，小腿內(nèi)側(cè)可有肌肉萎縮，足底肌肉萎縮而成凹足畸形。

2.5.2 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（見表5）

表5 脛神經(jīng)麻痹的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

3 肌電圖檢查

橈、正中、尺神經(jīng)及腓總神經(jīng)、脛神經(jīng)支配的主要責(zé)任肌的表面肌電或侵入性肌電檢查，顯示失神經(jīng)支配、動(dòng)作電位不同程度降低，可見單純相、纖顫相，神經(jīng)傳導(dǎo)速度延長，據(jù)動(dòng)作電位波幅、電壓高低判斷神經(jīng)損傷的輕中重程度，與臨床評(píng)價(jià)相印證。

4 中醫(yī)分型

上述周圍神經(jīng)損傷以運(yùn)動(dòng)功能降低不同程度為主，不同神經(jīng)支配區(qū)，感覺障礙的區(qū)域不一致，中醫(yī)應(yīng)按“痿癥”、“肌萎”辨證分型。

4.1 氣滯血瘀 損傷早期，局部肌肉乏力，腫脹瘀血，偶伴疼痛，手足活動(dòng)不靈，舌紅或絳紅，苔白，脈弦或緊。

4.2 氣虛血瘀 中期疼痛消失，肌肉乏力，關(guān)節(jié)活動(dòng)不靈，偶見遠(yuǎn)端腫脹，局部麻痹，舌紅或絳紅，苔白或膩。脈緩或脈沉細(xì)。

4.3 氣血兩虛 日久不愈，手足仍活動(dòng)不靈，手足疼痛，可見麻木腫脹，患者氣短懶言，肌肉瘦削，舌絳或淡紅，苔白。脈細(xì)或弱。

5 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

顯效：經(jīng)治療臨床評(píng)分達(dá)5分，或者由1分或2分進(jìn)步到4分及以上；有效：經(jīng)治療進(jìn)步達(dá)1分或所列指標(biāo)有一項(xiàng)自覺或臨床檢查有改善者；無效：經(jīng)保守治療1月仍無任何癥狀體征改變者。

附注：臨床實(shí)踐中由于缺乏對(duì)顱神經(jīng)和上下肢周圍神經(jīng)病損程度進(jìn)行客觀分級(jí)評(píng)定的標(biāo)準(zhǔn)或指南，以致臨床效果評(píng)價(jià)亦缺乏較為準(zhǔn)確的參照，更無法分析判斷治療方法是否恰當(dāng)。為了彌補(bǔ)這方面的缺憾，我們根據(jù)多年臨床實(shí)踐，對(duì)常見顱神經(jīng)病損和周圍神經(jīng)損傷的程度和范圍進(jìn)行評(píng)估，按病損輕重進(jìn)行分級(jí)，其目的是提供一個(gè)臨床可以參照的標(biāo)準(zhǔn)。多年來這些標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)我們臨床實(shí)踐，并作了一定范圍的效度、信度回顧和前瞻研究，同時(shí)在各類相關(guān)研討會(huì)、繼續(xù)教育學(xué)習(xí)班上公開交流，廣泛征求意見，反復(fù)修改，今仍以草案形式發(fā)表，目的是拋磚引玉，征求批評(píng)意見，以期更加完善，成為臨床應(yīng)用效果評(píng)價(jià)共同參照的依據(jù)。