腹腔鏡術(shù)中并發(fā)肺不張支氣管痙攣一例

陸 銘，李勝華

（上海市嘉定區(qū)婦幼保健院麻醉科，上海 201800）

腹腔鏡手術(shù)麻醉所遇到的問題是人工氣腹和特殊體位對(duì)患者的病理生理造成的干擾，常使麻醉處理復(fù)雜化，一般情況好的患者能夠較好耐受，而危重患者或合并心肺疾患的患者則容易出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥[1]。以下報(bào)道腹腔鏡術(shù)中并發(fā)肺不張支氣管痙攣1例。

1 病例簡介

患者，女，60歲，體重75 kg，身高156 cm，體重指數(shù)(BMI)為31 kg/m2，因子宮肌瘤于2011年6月5日住院，擇期行腹腔鏡全子宮切除術(shù)?；颊吒哐獕?年，服非洛地平、引達(dá)帕胺治療，血壓控制于140/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，心功能2級(jí)，術(shù)前胸片檢查無異常。入室吸空氣氧飽和度(SpO2)為95%，面罩吸氧(4 L/min)后SpO2為100%，聽診左肺呼吸音較輕，右肺正常。予以利多卡因40 mg、咪唑安定2 mg、丙泊酚120 mg、芬太尼0.15 mg、羅庫溴銨45 mg，經(jīng)口明視順利插入7.0氣管導(dǎo)管，插入深度為至門齒21 cm，雙肺聽診呼吸音同術(shù)前，左肺輕于右肺，此時(shí)SpO2為100%，氣道阻力為18 hPa。

手術(shù)開始，二氧化碳?xì)飧箟涸O(shè)置在12 mmHg，充氣10 min后 SpO2逐漸下降至94%～95%，氧分壓(PaO2)88 mmHg，二氧化碳分壓(PaCO2)43 mmHg，pH 7.42(見表1)，氣道阻力逐漸升高，最高30 hPa，聽診右肺聞及哮鳴音，左肺呼吸音輕，無哮鳴音，予以氨茶堿、甲強(qiáng)龍靜注，沙丁胺醇噴霧，10 min后癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，將氣管導(dǎo)管退至門齒19 cm處，隨即右肺哮鳴音消失，但左肺呼吸音較之前更輕，幾乎聽不到，氣道阻力、SpO2無明顯改善。停止氣腹，改陰式全子宮切除，術(shù)中SpO2維持在95%～96%，氣道阻力27～28 hPa。術(shù)畢前，人工大潮氣量(超過1 000 ml)膨肺7～8次后，SpO2迅速回升至100%，PaO2187 mmHg(見表1)，氣道阻力也逐漸降至17～18 hPa。未用肌松拮抗，自主呼吸恢復(fù)至正常后拔管。面罩吸氧，SpO2為99%、PaO2163 mmHg(見表1)，送麻醉復(fù)蘇室。

表1 術(shù)中血?dú)獗O(jiān)測(cè)報(bào)告

2 討 論

腹腔鏡手術(shù)氣腹和頭低足高位，使膈肌上移，肺底部肺段受壓，肺順應(yīng)性降低，氣道壓力上升，功能殘氣量下降，潮氣量及肺泡通氣量減少，從而影響通氣功能[2]。同時(shí)，氣腹可干擾肺內(nèi)氣體分布，引起通氣/灌流比值失調(diào)，影響機(jī)體氧合功能，嚴(yán)重者可導(dǎo)致低氧血癥。大量CO2氣體充入腹腔內(nèi)很快被腹膜吸收入血，使PaCO2升高，產(chǎn)生高碳酸血癥，嚴(yán)重者可引起體內(nèi)酸堿平衡變化[3]。該患者肥胖體型，術(shù)前吸空氣SpO2為95%，聽診左肺呼吸音較輕，提示其可能存在支氣管阻塞性病變。術(shù)中氣腹和頭低足高位，加重了對(duì)肺的壓迫，使其順應(yīng)性進(jìn)一步下降，聽診左肺呼吸音較術(shù)前更輕，幾乎聽不到，提示左肺出現(xiàn)部分肺不張，使得通氣血流比值失調(diào)，導(dǎo)致術(shù)中低氧血癥。術(shù)畢前大潮氣量膨肺后，氧飽和度和氧分壓均得到顯著改善。

麻醉過程和手術(shù)后均可發(fā)生支氣管痙攣，表現(xiàn)為通氣阻力驟然增加，呼氣性呼吸困難，可致嚴(yán)重缺氧和二氧化碳蓄積。麻醉手術(shù)中誘發(fā)支氣管痙攣的常見因素有：(1)氣管內(nèi)插管不當(dāng)，淺麻醉下插管或拔管激惹氣管黏膜肌肉和氣管導(dǎo)管插入過深刺激隆突，均能引起神經(jīng)節(jié)后膽堿能纖維釋放乙酰膽堿而誘發(fā)支氣管痙攣[4]；(2)麻醉深度不夠，不能有效抑制氣管導(dǎo)管刺激或手術(shù)刺激引起的神經(jīng)體液反射；(3)藥物選擇不當(dāng)，如采用箭毒、嗎啡或快速輸注低分子右旋糖苷均可激惹肥大細(xì)胞釋放組胺；(4)分泌物等對(duì)氣道的刺激；(5)其他誘因，如硬膜外阻滯平面過廣(交感神經(jīng)阻滯，迷走神經(jīng)功能相對(duì)興奮)、輸血、體外循環(huán)開放主動(dòng)脈后等均可誘發(fā)氣道痙攣。本例患者經(jīng)過氨茶堿、甲強(qiáng)龍靜注、沙丁胺醇噴霧等治療，癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，將氣管導(dǎo)管退至門齒19 cm處，隨即右肺哮鳴音消失，提示本病例哮喘發(fā)作可能為氣管導(dǎo)管插入過深刺激隆突所致。

通過本病例討論，我們體會(huì)到：(1)患者麻醉前、氣管插管、氣腹、改變體位等操作后，應(yīng)常規(guī)聽診雙側(cè)肺部，前后進(jìn)行對(duì)比分析。(2)正常成人門齒到聲門的距離大約13～15 cm，對(duì)體型肥胖、頸部粗短的腹腔鏡手術(shù)患者，術(shù)前應(yīng)該實(shí)體測(cè)量，以便掌握插管深度。(3)手術(shù)時(shí)間長的患者要監(jiān)測(cè)血?dú)猓皶r(shí)調(diào)整通氣策略。(4)術(shù)畢應(yīng)常規(guī)膨肺，使術(shù)中受壓的肺段充分復(fù)張。

[1]李士通.內(nèi)鏡手術(shù)麻醉[M]//莊心良,曾因明,陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學(xué).3版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2003：1360-1361.

[2]官正東,朱廣球,狄華君.腹腔鏡手術(shù)腹內(nèi)壓升高對(duì)呼吸系統(tǒng)的影響[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2005,21(18)：2020-2021.

[3]馬 磊,陶明哲.腹腔鏡手術(shù)中CO2氣腹對(duì)呼吸循環(huán)及內(nèi)環(huán)境的影響[J].廣州醫(yī)藥,2011,42(1)：51.

[4]徐 波,屠偉峰,施 沖,等.開胸手術(shù)中發(fā)生漸進(jìn)性持續(xù)支氣管痙攣一例報(bào)告[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2004,20(1)：61.