300例分娩鎮(zhèn)痛的觀察與護(hù)理

李愛紅

(廣東省增城市婦幼保健院 廣東 增城 511300)

隨著圍生醫(yī)學(xué)的發(fā)展，安全又無痛苦的分娩鎮(zhèn)痛越來越受到人們的關(guān)注。目前，常用的連續(xù)硬膜外神經(jīng)阻滯分娩鎮(zhèn)痛及笑氣分娩鎮(zhèn)痛2種分娩鎮(zhèn)痛方法[1，2]，只要阻滯范圍恰當(dāng)，對母兒都不會造成危害。我院2009年4月～2011年5月實(shí)施了羅哌卡因配伍小劑量芬太尼連續(xù)硬膜外分娩鎮(zhèn)痛及笑氣分娩鎮(zhèn)痛取得了滿意的效果，護(hù)理體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院產(chǎn)科自愿接受分娩鎮(zhèn)痛、單胎、頭位、無產(chǎn)科合并癥、并發(fā)癥及硬膜外麻醉禁忌證、產(chǎn)前無服用鎮(zhèn)痛催眠藥史、經(jīng)陰道分娩的臨產(chǎn)初產(chǎn)婦300例為鎮(zhèn)痛組。隨機(jī)分為兩組，各150例。鎮(zhèn)痛組Ⅰ選用羅哌卡因配伍小劑量芬太尼連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛，年齡22～35歲，平均28.5歲，孕齡37～42周;鎮(zhèn)痛組Ⅱ選用笑氣鎮(zhèn)痛，年齡25～36歲，平均29.1歲，孕齡37～42周。另隨機(jī)同期選擇100例，未接受分娩鎮(zhèn)痛的初產(chǎn)婦作為對照組，年齡23～38歲，平均30.4歲，孕齡37～42周。

1.2 鎮(zhèn)痛方法 鎮(zhèn)痛組Ⅰ產(chǎn)婦出現(xiàn)規(guī)律宮縮，生命體征穩(wěn)定，胎心監(jiān)護(hù)正常，在宮口開大2～3cm時開始實(shí)施無痛分娩。取左側(cè)臥位，常規(guī)消毒，選擇L2～3進(jìn)行硬膜外腔穿刺，并向頭側(cè)置管3cm，給予0.08 ～0.125μg/mL 羅哌卡因和 1.82μg/mL 芬太尼混和液10～15mL作為首次劑量，麻醉平面控制在T10以下;將硬膜外導(dǎo)管與自控鎮(zhèn)痛泵(PCEA)連接，維持量為6mL/h，PCA劑量為5mL，鎖定時間為60min;宮口近開全時立即關(guān)閉PCEA泵，待第二產(chǎn)程結(jié)束再次開啟PCEA泵，用于會陰側(cè)切或裂傷縫合;縫合完畢后即拔除硬膜外導(dǎo)管。鎮(zhèn)痛組Ⅱ產(chǎn)婦出現(xiàn)規(guī)律宮縮，生命體征穩(wěn)定，胎心監(jiān)護(hù)正常，在宮口開大2～3cm時開始實(shí)施笑氣。孕婦要在子宮收縮前30～50s使用，深吸氣3～4次或直到宮縮消失，宮縮間期停止使用，下次子宮收縮前30～50s再次吸入。如此反復(fù)使用，直至胎兒、胎盤娩出，會陰側(cè)切或裂傷縫合再次使用。對照組產(chǎn)婦按常規(guī)分娩處理，未給予任何鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物。在整個產(chǎn)程過程中，如出現(xiàn)宮縮減弱則由產(chǎn)科醫(yī)師常規(guī)給予縮宮素靜滴。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 鎮(zhèn)痛效果評估。根據(jù)疼痛視覺模擬評分(VAS)法評定宮縮痛:0分為無痛，1～3分為輕微痛，4～6分為中度痛，7～9分為重度痛，10分為劇痛難忍。分別在鎮(zhèn)痛前(即宮口開大2～3 cm)、鎮(zhèn)痛后10 min、30 min、宮口開全、縫合會陰時進(jìn)行鎮(zhèn)痛效果評估。

1.3.2 臨床指標(biāo)。記錄3組產(chǎn)婦活躍期、第二、三產(chǎn)程時間、宮縮情況、胎心率、分娩方式、催產(chǎn)素使用率、產(chǎn)后出血量、胎兒娩出后1～5 min Apgar評分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計量資料采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料以率表示，應(yīng)用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 鎮(zhèn)痛效果 3組產(chǎn)婦在鎮(zhèn)痛前VAS評分的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。鎮(zhèn)痛10min后鎮(zhèn)痛組Ⅰ和鎮(zhèn)痛組Ⅱ與對照組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。鎮(zhèn)痛組Ⅱ較鎮(zhèn)通組Ⅰ稍低，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05);鎮(zhèn)痛30min、宮口開全、縫合會陰時與對照組相比的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)，鎮(zhèn)痛組Ⅱ與鎮(zhèn)痛組Ⅰ差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 3組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛效果觀察(分，)

表1 3組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛效果觀察(分，)

注:與鎮(zhèn)痛組Ⅰ，Ⅱ比較，#P ＜0.01;與鎮(zhèn)痛組Ⅰ比較，*P ＜0.05

組別 例數(shù) 鎮(zhèn)痛前 鎮(zhèn)痛后10min 鎮(zhèn)痛后30min 宮口開全 縫合會陰鎮(zhèn)痛組Ⅰ 150 8.61 ±1.78 3.97 ±1.42 1.81 ±1.31 1.78 ±1.501.23 ±1.32鎮(zhèn)痛組Ⅱ 150 8.42 ±1.06 3.53 ±1.14 3.86 ±1.54* 3.68 ±1.53* 3.52 ±1.82*對照組 100 8.41 ±1.24 8.41 ±1.31# 8.29 ±1.28# 8.60 ±1.51# 8.13 ±1.42#

2.2 產(chǎn)程的比較 鎮(zhèn)痛組Ⅰ和鎮(zhèn)痛組Ⅱ與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)，鎮(zhèn)痛組Ⅱ較鎮(zhèn)痛組Ⅰ長，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);鎮(zhèn)痛組Ⅰ在鎮(zhèn)痛過程中可出現(xiàn)宮縮減弱，第二產(chǎn)程時間較鎮(zhèn)痛組Ⅱ、對照組略長，差異亦有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)，見表2。

2.3 縮宮素使用率、分娩方式、產(chǎn)后出血、新生兒窒息的比較

鎮(zhèn)痛組Ⅰ、Ⅱ剖宮產(chǎn)率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)，鎮(zhèn)痛組Ⅱ較鎮(zhèn)痛組Ⅰ高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);兩組經(jīng)陰道助產(chǎn)率的比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);縮宮素使用率鎮(zhèn)痛組明顯高于對照組，但并不影響鎮(zhèn)痛效果(P＜0.05);兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后出血率、新生兒窒息率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)。見表3。

表2 3組產(chǎn)程的比較(min，)

表2 3組產(chǎn)程的比較(min，)

注:與鎮(zhèn)痛組Ⅰ、Ⅱ比較，#P ＜0.01;與鎮(zhèn)痛組Ⅰ比較，*P ＜0.05

組別 例數(shù) 活躍期時間 第二產(chǎn)程 第三產(chǎn)程鎮(zhèn)痛組Ⅰ150 130.25 ±75.21 53.67 ±25.12 6.32 ±2.41鎮(zhèn)痛組Ⅱ 150 162.74 ±71.61* 38.28 ±19.35* 5.94 ±2.15對照組 100 180.18 ±87.81# 34.65 ±30.14#5.48 ±2.37

表3 3組產(chǎn)婦的結(jié)局及新生兒窒息率 (例，%)

3 護(hù)理

3.1 分娩鎮(zhèn)痛前護(hù)理 結(jié)合產(chǎn)婦對分娩鎮(zhèn)痛知識的了解程度，有針對性地給予講解，告知分娩過程、可能產(chǎn)生的疼痛及原因、疼痛出現(xiàn)的時間及持續(xù)時間，讓產(chǎn)婦有充分的思想準(zhǔn)備，增加自信性和自控感。教會產(chǎn)婦及家人減輕分娩疼痛的方法，如呼吸訓(xùn)練和放松，包括集中精力和反饋放松、呼吸技術(shù)、輕撫法和骶骨加壓等方法，使其建立信心。

3.2 產(chǎn)時指導(dǎo) 護(hù)士可以鼓勵產(chǎn)婦注意自身的暗示并結(jié)合自然反應(yīng)，用音樂、圖片、談話等方法轉(zhuǎn)移產(chǎn)婦對疼痛的注意，也可用按摩、熱敷、淋浴等方法減輕疼痛，有條件的應(yīng)讓產(chǎn)婦選擇分娩體位。安置胎心監(jiān)護(hù)以持續(xù)監(jiān)測胎心和宮縮的變化、安置心電監(jiān)護(hù)儀以監(jiān)測心率、心律、血壓和氧飽和度等的情況，根據(jù)待產(chǎn)婦心功能情況開始補(bǔ)液(平衡液500mL)并調(diào)節(jié)靜脈補(bǔ)液速度，放置實(shí)施硬膜外麻醉導(dǎo)管的最佳體位，密切觀察宮口擴(kuò)張和先露下降情況(1～2小時行1次肛查，必要時行陰道檢查)以及胎心和宮縮的變化。宮口開全時，助產(chǎn)人員必須指導(dǎo)產(chǎn)婦正確使用腹壓，宮縮時屏氣用力。宮縮間歇時學(xué)會全身肌肉放松，以恢復(fù)體力并加速產(chǎn)程的進(jìn)展。嚴(yán)密觀察胎心，宮口開大7～8cm時，硬膜外阻滯須停止用藥，使產(chǎn)婦在宮口開全后能恢復(fù)正常的胎頭壓迫直腸、會陰的感覺。準(zhǔn)備好產(chǎn)包，及時有效地完成接生工作。助產(chǎn)士應(yīng)了解麻醉藥的藥理作用、不良反應(yīng)，預(yù)防呼吸抑制、低血壓、惡心、嘔吐、尿潴留等并發(fā)癥的發(fā)生。

3.3 產(chǎn)后護(hù)理 正確使用縮宮素，促進(jìn)子宮收縮，完整剝離胎盤，減少產(chǎn)后出血。觀察子宮收縮及陰道流血情況。產(chǎn)后產(chǎn)婦及新生兒實(shí)行母嬰同室，按時完成早吸允和早接觸工作，以促進(jìn)子宮收縮和母子感情。鼓勵產(chǎn)婦進(jìn)食和排尿，產(chǎn)后4～6h盡可能給予適量的高能量半流質(zhì)飲食，6h后可逐漸增加各種營養(yǎng)豐富的飲食。防止尿潴留，指導(dǎo)產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)。根據(jù)情況適當(dāng)下床活動。

3.4 心理護(hù)理 影響分娩的因素除了產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒外，還有精神心理因素，因此，保持良好的心態(tài)，建立良好的護(hù)患關(guān)系是非常重要的。調(diào)查顯示，98%以上的孕婦對分娩有恐懼及怕疼心理[3]，從而導(dǎo)致宮縮紊亂或乏力，造成難產(chǎn)，因此做好心理護(hù)理非常必要。醫(yī)護(hù)人員和家屬應(yīng)態(tài)度和藹，并有足夠的耐心，表現(xiàn)精湛的醫(yī)術(shù)使產(chǎn)婦有信心，以便減輕產(chǎn)婦的心理障礙，達(dá)到順利分娩的目的。尊重產(chǎn)婦并賦予同情，鼓勵和認(rèn)真聽取產(chǎn)婦的敘述和提問，不向產(chǎn)婦提要求或強(qiáng)制其做決定，接受產(chǎn)婦的各種行為表現(xiàn)，允許她來回踱步、與他人談話、哭泣等，經(jīng)常陪伴在產(chǎn)婦身邊，設(shè)專人負(fù)責(zé)。產(chǎn)前認(rèn)真、仔細(xì)地向產(chǎn)婦講明妊娠和分娩的經(jīng)過，可能的變化及出現(xiàn)的問題。宣教內(nèi)容必須使產(chǎn)婦理解、掌握。產(chǎn)時對每一個階段要發(fā)生的情況事先向產(chǎn)婦通報。對每項(xiàng)檢查及治療活動事先給予解釋、指導(dǎo)，如3個產(chǎn)程的主要過程、肛查、陰道檢查、灌腸、胎心監(jiān)護(hù)、會陰消毒、接產(chǎn)等。鼓勵產(chǎn)婦區(qū)分現(xiàn)實(shí)與想象中對自己及胎兒健康的威脅。

分娩為婦女生命活動中的重要事件。由于分娩過程存在許多不測和不適，很多產(chǎn)婦會對分娩產(chǎn)生焦慮，而焦慮可能影響宮縮和產(chǎn)程進(jìn)展。護(hù)理過程中耐心聽取產(chǎn)婦關(guān)于疼痛的訴說，表達(dá)對其疼痛的同情和理解，認(rèn)可她們關(guān)于疼痛的描述，確定產(chǎn)婦疼痛的部位，仔細(xì)評估疼痛的程度。采取有效的護(hù)理手段，可以有效的減輕疼痛，以上2種分娩鎮(zhèn)痛方法都安全、有效、副作用小，均可以自愿選用。

[1]莊心良，曾因明，陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005

[2]蘇放明，魏曉萍，陳小荷，等.笑氣鎮(zhèn)痛用于分娩鎮(zhèn)痛的有效性和安全性研究[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2002，37(10):386

[3]黃葉莉.無痛分娩的研究進(jìn)展[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志，2006，22(2):62