缺血性腦血管病中頸動(dòng)脈雜音對(duì)血管狹窄預(yù)測(cè)價(jià)值的研究

楊延芳 任立軍 王平凡 劉春紅 張文英 郝 強(qiáng) 劉 穎

在我國，腦卒中是第二大死亡原因。缺血性腦卒中占所有腦卒中住院患者的60%～80%。頸動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄與腦卒中的關(guān)系，國外報(bào)道約30%缺血性腦卒中與頸動(dòng)脈粥樣硬化有關(guān)［1］。頸動(dòng)脈雜音能為頸動(dòng)脈狹窄提供警示信號(hào)，可作為早期發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈狹窄的一個(gè)粗篩指標(biāo)［2］。有關(guān)缺血性腦血管病患者頸動(dòng)脈雜音對(duì)頸動(dòng)脈狹窄預(yù)測(cè)價(jià)值的研究在我國尚未見報(bào)道。本研究通過研究頸動(dòng)脈雜音與頸動(dòng)脈狹窄的關(guān)系，探討其臨床初篩頸動(dòng)脈狹窄患者的可行性。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 本研究選取2008年3月～2010年3月在本院神經(jīng)內(nèi)科住院的患者100例，聽診頸部血管無雜音為無雜音組，選擇同期住院的有頸部血管雜音的患者100例為雜音組。臨床診斷依據(jù)全國1995年全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修定的“各類腦血管病診斷要點(diǎn)”［3］，并經(jīng)頭顱CT或 MRI檢查證實(shí)為缺血性腦血管病的患者。聽診有頸靜脈雜音、甲狀腺雜音、心臟雜音及超聲心動(dòng)圖檢出主動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全者除外，其中男127例，女73例，年齡50～71歲，平均年齡（63.1±7.5）歲。合并高血壓病53例，冠心病37例。頸動(dòng)脈包括鎖骨下動(dòng)脈、頸總動(dòng)脈、頸總動(dòng)脈分叉、頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段及頸外動(dòng)脈。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）年齡低于40歲，大于80歲者；（2）有明確栓子來源，確診為腦栓塞者；（3）由低灌注引起的腦分水嶺梗死者；（4）既往有腦卒中史（腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦梗死）；（5）合并精神分裂癥或其他重型精神疾患（如抑郁癥）者；（6）有嚴(yán)重心血管、肝、腎和造血系統(tǒng)原發(fā)病者；（7）合并意識(shí)障礙者；（8）經(jīng)檢查證實(shí)腦腫瘤、腦外傷、血液病等引起的腦卒中；（9）腦靜脈血栓形成；（10）病情危重、腦疝、呼吸、循環(huán)衰竭、心功能不全不能耐受頸部血管和TCD檢查者。

1.2 研究方法

1.2.1 聽診頸部血管 重點(diǎn)聽診部位包括雙側(cè)胸鎖乳突肌前后，特別是下頜角下與鎖骨上窩之間的區(qū)域。聽診需除外頸靜脈雜音、甲狀腺雜音、心臟雜音及超聲心動(dòng)圖檢出主動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全者。其中把在胸鎖乳突肌前方聽到的限局性收縮期雜音稱為頸動(dòng)脈性雜音。實(shí)際聽診時(shí)患者取坐位或臥位，于聽取到數(shù)次心臟搏動(dòng)后，令患者停止呼吸，在頸部重點(diǎn)聽診部位反復(fù)進(jìn)行聽診。在給不合作和失語的患者檢查時(shí)要和呼吸同時(shí)仔細(xì)聽診。我們使用能收集低音域鐘型的同一個(gè)聽診器，輕輕地放在頸部皮膚上進(jìn)行聽診，為避免人為雜音，聽診時(shí)不要用力壓迫。頸部伸展聽診容易，頭位變換時(shí)雜音也可有變化。頸動(dòng)脈雜音通常與心臟搏動(dòng)一致，而心臟雜音又往往可以向頸部放射與頸動(dòng)脈雜音相混淆，所以同時(shí)也要對(duì)心臟進(jìn)行仔細(xì)的聽診。因?yàn)闆]有找到頸動(dòng)脈雜音強(qiáng)度分級(jí)的文獻(xiàn)，我們根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)，參照心臟雜音分級(jí)，將頸動(dòng)脈雜音強(qiáng)度分為5級(jí)（表1）。

表1 頸部血管雜音強(qiáng)度分級(jí)

1.2.2 頸部血管超聲及經(jīng)顱多普勒檢查 超聲檢查時(shí)患者仰臥，頸后墊薄枕，頭部稍偏向非檢查側(cè)。采用美國產(chǎn)GE公司Vivid4電腦聲像儀，探頭頻率3.0～5.0 MHz凸陣、5.0～12.0 MHz線陣、1.0～3.0 MHz線控陣。探頭輕輕置于鎖骨上窩、頸前部氣管外側(cè)和頸前外側(cè)，依次檢查雙側(cè)鎖骨下動(dòng)脈、頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈和頸外動(dòng)脈的顱外段以及椎動(dòng)脈，在右頸部并盡可能探查無名動(dòng)脈。先用B型顯像法從多個(gè)角度逐節(jié)段地連續(xù)觀察各動(dòng)脈的橫軸和縱軸實(shí)時(shí)二維圖像，注意動(dòng)脈的形態(tài)（管徑是否均勻，有無局部膨大、狹窄或扭曲）、管壁的厚度、有無突入管腔的斑塊及斑塊大小，并在橫軸圖像上初步估計(jì)狹窄程度。繼用彩色多普勒（CDFI）顯示動(dòng)脈腔內(nèi)的血流，觀察血流方向、性質(zhì)及速度，注意有無局部多彩鑲嵌湍流、血流受阻或側(cè)枝循環(huán)形成。最后進(jìn)行脈沖波多普勒 （PWD）檢查，分析血流頻譜的形態(tài)和血流速度，據(jù)以估計(jì)有無管腔阻塞或狹窄。

1.2.3 主動(dòng)脈弓十全腦血管DSA檢查 DSA血管造影儀為TOSHIBA CAS－8000V，通過C形臂的旋轉(zhuǎn)來獲得，旋轉(zhuǎn)在正位平面進(jìn)行，旋轉(zhuǎn)平均為15楨／s，最高速度為30楨／s，整個(gè)旋轉(zhuǎn)持續(xù)8 s，共得到100幅圖像，旋轉(zhuǎn)過程中對(duì)比劑以5～7 ml／s的速度注入頸總動(dòng)脈，旋轉(zhuǎn)DSA圖像數(shù)據(jù)被傳輸?shù)焦ぷ髡竞筮M(jìn)行重建，首先得到的三維重建圖像為容積再現(xiàn)圖像，此過程約6 min。

1.2.4 頸部血管狹窄的判斷和測(cè)量標(biāo)準(zhǔn) 首先從血管病變的形態(tài)學(xué)分析，包括病變是否伴有鈣化、血栓、潰瘍、血管內(nèi)膜中層厚度、出血等，然后測(cè)量血管狹窄程度。采用北美癥狀性頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除試驗(yàn)（NASCET）計(jì)算狹窄程度的方法，計(jì)算公式為：狹窄度（%）＝（1－a／b）×1 00%（a為狹窄部位殘存血管管腔內(nèi)徑，b為狹窄以遠(yuǎn)的正常頸內(nèi)動(dòng)脈直徑）。狹窄程度分級(jí)：輕度狹窄（狹窄程度＜50%）、中度狹窄（狹窄程度為50%～69%）、重度狹窄（狹窄程度為70%～99%）和閉塞。狹窄數(shù)目定義：同一支血管在不同部位出現(xiàn)多處狹窄，以狹窄最嚴(yán)重者計(jì)算。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 所有患者均給予頸部血管及經(jīng)顱多普勒檢查，其中頸動(dòng)脈狹窄在雜音組和無雜音組各為67例、29例；非動(dòng)脈雜音組在雜音組和無雜音組各為33例、71例，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，兩組存在顯著性差異（P＜0.01）（表2）。其中行DSA檢查43例，大部分與頸部血管超聲及經(jīng)顱多普勒檢查相似，差異較大的以DSA為準(zhǔn)。

表2 頸動(dòng)脈超聲檢查兩組血管狹窄比較

2.2 兩組患者頸動(dòng)脈狹窄部位和狹窄程度的分級(jí)比較見表3和表4。分別行秩和檢驗(yàn)兩組狹窄部位比較（H＝4.26）；兩組狹窄程度比較（H＝5.77）；狹窄位于經(jīng)總動(dòng)脈分叉部及狹窄程度為70%～99%者易于在頸部聽到血管雜音（P＜0.05）。

表3 兩組患者頸動(dòng)脈狹窄部位分布（例）

表4 兩組頸動(dòng)脈狹窄程度分布（例）

2.3 患者雜音級(jí)別與血管狹窄的關(guān)系。其中血管雜音1級(jí)21例，2級(jí)19例，3級(jí)34例，4級(jí)15例，5級(jí)11例。其級(jí)別與血管狹窄的關(guān)系見表5，重度狹窄的 比 例 分 別 為 1 級(jí) 0，2 級(jí)5.3% （1／19），3 級(jí)47.06%（16／34）；4 級(jí)73.3%（11／15）；5 級(jí)90.9%（10／11）。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)比較存在顯著性差異（P＜0.05），故雜音級(jí)別越高，重度狹窄的幾率越大。

表5 雜音組雜音分級(jí)與血管狹窄程度的關(guān)系（例）

3 討 論

腦卒中的危險(xiǎn)因素可分為不可干預(yù)和可干預(yù)兩類。前者包括年齡、性別、種族和遺傳等；后者包括高血壓病、糖尿病、高脂血癥、短暫性腦缺血發(fā)作、高同型半胱氨酸血癥、血液高凝狀態(tài)、無癥狀頸動(dòng)脈狹窄等［4，5］。提高腦卒中危險(xiǎn)因素的檢出率和積極早期干預(yù)是降低腦卒中發(fā)生的最有效手段。動(dòng)脈粥樣硬化是一種全身慢性疾病，其病變主要累及體循環(huán)的大中動(dòng)脈，以主動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈及腦動(dòng)脈發(fā)病最多，而頸動(dòng)脈是動(dòng)脈粥樣硬化的好發(fā)部位，由于一直對(duì)頸動(dòng)脈雜音與頸動(dòng)脈狹窄之間的關(guān)系存在分歧，所以很少有研究把頸動(dòng)脈雜音預(yù)測(cè)動(dòng)脈狹窄發(fā)生的可能性。國外報(bào)道，嚴(yán)重頸動(dòng)脈狹窄的患者平均每年約有30%以上會(huì)發(fā)生腦卒中。既往認(rèn)為亞洲人腦卒中以顱內(nèi)動(dòng)脈病變?yōu)橹?，但隨著腦血管造影技術(shù)的發(fā)展，亞洲人頸動(dòng)脈顱外段病變被檢出者增多。韓國60歲以上老年人無癥狀頸動(dòng)脈狹窄的發(fā)生率為12.5%［6］。有頸動(dòng)脈雜音的無癥狀頸動(dòng)脈狹窄患者腦卒中發(fā)生的危險(xiǎn)性增加，在同一年齡段無癥狀頸動(dòng)脈雜音男性患者2年內(nèi)腦卒中發(fā)生率是無雜音男性的2倍，而女性則為4倍［7］。

一般來說，頸動(dòng)脈性雜音的成因有內(nèi)腔狹窄、走形異常、血流速度增加等因素，特別是由于內(nèi)腔狹窄可使頸動(dòng)脈腔內(nèi)產(chǎn)生湍流，伴隨其對(duì)血管壁的振動(dòng)就可以產(chǎn)生雜音。這種亂流是由于動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄性病變而產(chǎn)生的流速變化，狹窄程度越嚴(yán)重血流速度越快，雜音的發(fā)生率也越高。實(shí)際上用超聲波檢查可以觀察到局限性雜音中的半數(shù)有動(dòng)脈高度狹窄。另外，在進(jìn)行血管造影檢查時(shí)可見2／3的病例存在不同程度的頸動(dòng)脈狹窄。雜音在血管狹窄50%～60%以上時(shí)容易聽到，狹窄越重陽性率也越高，但完全閉塞時(shí)雜音消失，而在75%狹窄或者內(nèi)徑在2 mm的頸動(dòng)脈能聽到雜音占70%～89%，雜音的構(gòu)成是在動(dòng)脈狹窄的基礎(chǔ)上加上一些其它因素。另外，如伴隨其它部位的動(dòng)脈閉塞、側(cè)支血流的增加也是雜音形成的因素。

頸動(dòng)脈雜音的發(fā)生率各國報(bào)道不一。Sandok在1982年報(bào)道45歲以上人群中頸動(dòng)脈雜音的發(fā)生率為12.6%，其中1／3位于頸動(dòng)脈分叉處的局限性雜音［8］。Santilli總結(jié)前人研究后得出頸動(dòng)脈雜音可以出現(xiàn)在61%的嚴(yán)重頸動(dòng)脈狹窄患者中，而且有19%的頸動(dòng)脈雜音者頸動(dòng)脈無異常［9］。香港大學(xué)醫(yī)學(xué)中心瑪麗醫(yī)院外科Cheng等對(duì)186例有外周血管疾病的中國患者研究發(fā)現(xiàn)，43例患者出現(xiàn)頸動(dòng)脈雜音，發(fā)生率為23.1%［10］。頸動(dòng)脈性局限性雜音的存在說明頸動(dòng)脈的高度狹窄，但也有并沒有發(fā)現(xiàn)病變的，所以發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈雜音一定要進(jìn)行超聲波檢查以明確動(dòng)脈病變。本組患者中雜音組共100例患者，其中67例經(jīng)彩超證實(shí)存在血管狹窄，占67%，而非雜音組共100例患者，其中29例經(jīng)彩超證實(shí)存在血管狹窄，占29%。另外，局限性雜音常具有多數(shù)血管性危險(xiǎn)因素，動(dòng)脈硬化不僅在頸動(dòng)脈而且可以廣泛波及到顱內(nèi)、腦動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈、下肢末端動(dòng)脈。所以，要著眼于全身各臟器的血管病變進(jìn)行評(píng)價(jià)。

雜音與狹窄的部位及程度相關(guān)，這與血管本身特點(diǎn)及狹窄后血流動(dòng)力學(xué)改變有關(guān)。動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的好發(fā)部位最常見為頸總動(dòng)脈分叉處，其次為頸內(nèi)動(dòng)脈起始處和頸總動(dòng)脈主干，這種分布特點(diǎn)與不同部位的血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)有關(guān)：頸總動(dòng)脈在分為頸內(nèi)、外動(dòng)脈前沒有分支血管，其管徑基本一致，血流屬于單向?qū)恿?。在分叉部頸內(nèi)動(dòng)脈偏離了頸總動(dòng)脈的走行方向，兩者成一定夾角，對(duì)局部血流動(dòng)力學(xué)有明顯影響，易使層流變?yōu)橥牧?，?duì)管壁沖擊力增強(qiáng)產(chǎn)生較大的剪切應(yīng)力，而剪切應(yīng)力的高低對(duì)維持內(nèi)膜的完整性起重要作用。血流對(duì)血管壁剪切應(yīng)力增大使內(nèi)膜損傷，利于脂質(zhì)沉積和血小板聚集，夾角越大這種改變?cè)矫黠@；頸內(nèi)動(dòng)脈起始部頸動(dòng)脈竇的存在使血流沖擊分叉部導(dǎo)致中心部分血流方向發(fā)生改變而在竇內(nèi)形成渦流［11］。隨著血流動(dòng)力學(xué)的改變，血管的幾何形狀在狹窄前后均發(fā)生變化。狹窄造成管腔不規(guī)則，正常的血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變。動(dòng)脈粥樣硬化及狹窄的血管管壁變硬，當(dāng)血液流經(jīng)此處時(shí)，通過血管的血流量減少，壓力梯度縮小，血流速度增快，易形成渦流，產(chǎn)生雜音。兩組血管超聲檢查發(fā)現(xiàn)頸總動(dòng)脈分叉處、頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段較常見，有雜音組86.6%（58／67），無雜音組86.2%（25／29）。研究發(fā)現(xiàn)雜音在血管狹窄50%～99%時(shí)容易聽到，在這一范圍內(nèi)狹窄程度越重陽性率也越高，但當(dāng)頸動(dòng)脈狹窄程度大于95%甚至完全閉塞時(shí)雜音消失。根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)原理，動(dòng)脈狹窄的程度與血流速度呈正比。血流速度在血管直徑狹窄60%以下時(shí)多無明顯變化，狹窄達(dá)70%～90%時(shí)開始上升，但狹窄非常嚴(yán)重時(shí)由于血流阻力增高，血流速度減低［19］，雜音消失。我們根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)，把血管雜音分為5級(jí)，并發(fā)現(xiàn)柔和的1、2級(jí)雜音，血管狹窄占的比例較少，考慮可能與血流速度快，聽診時(shí)用力壓迫血管等有關(guān)，本組發(fā)現(xiàn)了3例3、4級(jí)血管雜音的患者，血管超聲無異常，后行DSA檢查發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈扭曲，扭曲原因考慮可能與動(dòng)脈硬化及先天發(fā)育異常有關(guān)。

頸動(dòng)脈雜音對(duì)頸動(dòng)脈狹窄的預(yù)測(cè)價(jià)值存在爭(zhēng)論。Hill等認(rèn)為頸動(dòng)脈雜音可以作為診斷頸動(dòng)脈狹窄的指標(biāo)之一［12］。sonechaa等最近對(duì)冠狀動(dòng)脈術(shù)后的頸動(dòng)脈疾病患者研究發(fā)現(xiàn)，頸動(dòng)脈雜音對(duì)頸動(dòng)脈狹窄大于50%的檢出敏感度為23.5%，陽性預(yù)測(cè)價(jià)值為25%［13］。因此，體格檢查時(shí)常規(guī)聽診頸部是非常必要的，它是頸動(dòng)脈狹窄常見的、最容易體檢到的體征。它不能完全標(biāo)志狹窄部位，但能反映該段血管有明顯湍流。對(duì)于頸動(dòng)脈狹窄的初篩、初步估計(jì)狹窄程度及狹窄部位、早期診斷及治療有重要意義。

綜上分析，對(duì)腦梗死患者及其高危人群進(jìn)行頸動(dòng)脈的篩查，及早發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈顱外段狹窄病變，明確各種危險(xiǎn)因素，并給予相應(yīng)治療，對(duì)預(yù)防和治療缺血性性腦血管病具有重要意義。

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