密閉式雙腔管腰池循環(huán)引流置換腦脊液治療重度蛛網(wǎng)膜下腔出血

吳志武 李次發(fā) 溫德樹 馬莉琴 謝姚屹 羅日向 蘭曉艷 丘 宇

本研究自2009年4月～2011年10月對(duì)27例重度蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）患者采用雙腔管腰池置管密閉式循環(huán)引流置換CSF技術(shù)治療，與常規(guī)間斷腰穿CSF置換術(shù)治療的32例進(jìn)行對(duì)比，療效顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 2009年4月～2011年10月共入選重度SAH患者59例，所有病例均符合SAH的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］，經(jīng)頭顱CT或腰穿證實(shí)為原發(fā)性SAH或原發(fā)性腦室出血、腦出血并破入腦室。根據(jù)CT片 Hijdra法［2］13分 以 上、Fisher4 級(jí) 計(jì) 分 法［3］Ⅲ ～Ⅳ級(jí)及腰穿CSF呈深紅色即診斷為重度SAH。將納入的病例根據(jù)入院先后隨機(jī)（投擲硬幣）分為治療組（采用雙腔管腰池置管密閉式循環(huán)引流與置換CSF技術(shù)治療）27例和對(duì)照組（采用間斷腰穿CSF置換術(shù)治療）32例。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 有下列情況之一者不納入本研究：（1）深昏迷、雙側(cè)瞳孔散大等腦疝征象；（2）病情嚴(yán)重處于休克狀態(tài)；（3）合并嚴(yán)重心、肺、腎等重要臟器功能障礙者；（4）血液病患者；⑤明確診斷為動(dòng)脈瘤破裂或再出血者。

1.3 一般資料 治療組共27例，男18例，女11例，年齡19～79歲，平均年齡（53±5.95）歲；其中原發(fā)性SAH 8例，繼發(fā)性SAH 19例（原發(fā)性腦室出血6例，腦出血破入腦室或蛛網(wǎng)膜下腔13例，腦出血血腫量大于30 ml者10例）；意識(shí)清楚6例，嗜（昏）睡9例，昏迷12例。對(duì)照組共32例，男19例，女13例；年齡18～81歲，平均年齡（57±4.72）歲；其中原發(fā)性SAH 9例，繼發(fā)性SAH 23例（原發(fā)性腦室出血8例，腦出血破入腦室或蛛網(wǎng)膜下腔15例，腦出血血腫量大于30 ml者12例）；意識(shí)清楚8例，嗜（昏）睡10例，昏迷14例。兩組病例的性別、年齡、病變性質(zhì)及嚴(yán)重程度等資料相似，無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

1.4 治療方法

兩組患者均予臥床、脫水降顱壓、止血、預(yù)防感染、改善腦循環(huán)腦保護(hù)、鈣離子拮抗劑、止痛通便等常規(guī)治療。對(duì)有腦室積血和顱內(nèi)血腫手術(shù)指征的病例，先行腦室穿刺外引流或微創(chuàng)／開顱血腫清除術(shù)。

1.4.1 引流置換方法 治療組采用（1）穿刺置管方法：采用新鄉(xiāng)市駝人醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的一次性中心靜脈穿刺包（Y型穿刺針外徑1.3 mm、長(zhǎng)70 mm；雙腔導(dǎo)管外徑2.4 mm、長(zhǎng)200 mm；流速：主腔82 ml／min、副腔30 ml／min）.患者取腰穿體位（煩躁不安者術(shù)前給予冬眠Ⅰ號(hào)合劑，顱內(nèi)高壓者給予20%甘露醇125 ml加壓靜滴），選擇L3－4棘突間隙為穿刺點(diǎn)，用Y型穿刺針穿刺腰池，導(dǎo)入導(dǎo)絲，拔穿刺針，擴(kuò)張管擴(kuò)張皮膚、棘間韌帶、黃韌帶，拔擴(kuò)張管，導(dǎo)入雙腔導(dǎo)管，拔導(dǎo)絲，調(diào)整導(dǎo)管深度，用縫線縫在皮膚上二針固定導(dǎo)管，紗布及寬透明貼膜包扎。導(dǎo)管主腔外接三通轉(zhuǎn)向閥，三通閥的一端口接一次性使用顱腦外引流裝置，另一端口接顱內(nèi)壓力表，測(cè)腦壓（置換過程中每隔0.5 h觀察顱內(nèi)壓變化）；導(dǎo)管副腔接輸液管并連接含有20 mg地塞米松的100 ml生理鹽水瓶，各接口均用無菌紗布嚴(yán)密包扎固定，整個(gè)引流置換裝置為密閉式；（2）CSF引流與置換方法：各管接通完畢之后，顱腦外引流裝置內(nèi)管端的彎頭高度置于平臥時(shí)室間孔水平面或側(cè)臥位時(shí)腰背中線平面上10～15 cm，最高不超過20 cm。引流速度一般約20 ml／h，先引流血性CSF 50 ml，然后通過導(dǎo)管副腔的輸液管緩慢滴入含有地塞米松的生理鹽水，以20滴／min的速度滴入，同時(shí)以同等速度經(jīng)主腔放出含血CSF，達(dá)到進(jìn)出平衡，循環(huán)置換與引流，每次置換300 ml，約4～5 h完成。置換完畢后測(cè)顱內(nèi)壓，夾閉輸液管，最后持續(xù)CSF引流，CSF引流量一般約250～350 ml／d。次日如此重復(fù)進(jìn)行引流與置換，直至CSF轉(zhuǎn)清或呈淡黃色為止。拔管前應(yīng)閉管24～48 h，觀察有否不良反應(yīng)。留管時(shí)間：原發(fā)SAH1～7 d，平均（3±1.6）d；繼發(fā)SAH2～13 d，平均（5±1.9）d。

對(duì)照組：常規(guī)腰穿測(cè)CSF初壓后，緩慢放出CSF5～10 ml，然后注入生理鹽水5～10 ml，當(dāng)生理鹽水進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔后暫堵針芯，2～3 min后再重復(fù)上述操作3～5次，每次置換總量達(dá)30～50 ml，置換時(shí)間大于30 min。最后測(cè)終壓，并鞘內(nèi)注入地塞米松5 mg。病人平臥6 h，1～2 d 1次，直至CSF轉(zhuǎn)清或呈淡黃色為止。腰穿CSF置換次數(shù)：原發(fā)SAH 3～9次，平均5.8次；繼發(fā)SAH 3～12次，平均7.8次。

1.4.2 觀察項(xiàng)目及療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 兩組患者住院及出院時(shí)各項(xiàng)指標(biāo)統(tǒng)計(jì)及比較，包括（1）神經(jīng)功能缺損評(píng)分采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（the NIH Stroke Scale，NIHSS）評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定；（2）日常生活活動(dòng)能力（activities of daily living，ADL）采用Barthel氏ADL指數(shù)進(jìn)行評(píng)定；（3）意識(shí)障礙程度采用Glasgow昏迷量表（GCS）進(jìn)行評(píng)定；上述量表分別于入院時(shí)、第1周末、第2周末、第3周末、出院時(shí)各評(píng)分1次；（4）頭痛緩解時(shí)間：對(duì)于無意識(shí)障礙及認(rèn)知障礙者采用數(shù)字疼痛評(píng)分法（visualanalogue scales，VAS）［4］評(píng)定頭痛程度及緩解時(shí)間；（5）蛛網(wǎng)膜下腔血液廓清時(shí)間：根據(jù)頭顱CT觀察腦室內(nèi)或蛛網(wǎng)膜下腔積血基本消失或CSF顏色變化（每?jī)扇招蠧SF常規(guī)化驗(yàn)），記錄蛛網(wǎng)膜下腔積血的廓清時(shí)間；（6）腦血管痙攣指標(biāo)：采用深圳德力凱EMS－9U經(jīng)顱多譜勒檢查儀（TCD）來動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)顱內(nèi)血管的流速來判斷腦血管痙攣發(fā)生率。（7）并發(fā)癥（腦積水、再出血和顱內(nèi)感染等）的發(fā)生率的觀察以出院時(shí)為觀察終端。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS V13.0統(tǒng)計(jì)分析軟件，計(jì)量資料數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較進(jìn)行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料率的比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

治療前后NIHSS、ADL及GCS評(píng)分差值治療組均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.01）（表1）。治療組患者的頭痛緩解時(shí)間、蛛網(wǎng)膜下腔血液廓清時(shí)間明顯低于對(duì)照組，腦壓的變化兩組比較差異明顯（P＜0.01）。兩組繼發(fā)腦血管痙攣、腦積水的發(fā)生率有顯著性差異（P＜0.05），但再出血、顱內(nèi)感染的發(fā)生率無顯著性差異（P＞0.05），再出血或新發(fā)腦出血發(fā)生于引流置換術(shù)后8～30 d，平均（15±3.5）d，見表2。兩組無誘發(fā)腦疝、低顱壓綜合征、腦脊液漏等不良反應(yīng)。

表1 兩組治療前后NIHSS、ADL、GCS評(píng)分比較（±s，分）

表1 兩組治療前后NIHSS、ADL、GCS評(píng)分比較（±s，分）

注：治療組治療前比較，＊P＞0.05；與治療組比較，△P＜0.05

評(píng)分 ADL 指數(shù)評(píng)分 GCS評(píng)分組別 例數(shù) NIHSS治療前 治療后 差值 治療前 治療后 差值 治療前 治療后 差值治療組 27 23.36±8.34 7.34±5.15 －16.02±－3.19 16.87±8.48 91.39±15.32 74.52±6.84 6.53±1.21 13.98±1.04 7.45±－0.17對(duì)照組 32 24.17±7.39＊ 16.91±7.26 －7.98±－0.13△17.55±7.94＊ 53.86±13.39 36.31±5.45△ 6.84±1.88 10.05±1.46 3.21±－0.42△

表2 兩組患者療效及預(yù)后比較

3 討 論

目前，國(guó)內(nèi)治療SAH的CSF置換方法大多用雙針或單針生理鹽水置換CSF，主要是置換腰椎蛛網(wǎng)膜下腔之CSF，而對(duì)顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜下腔之積血效果有限。反復(fù)腰穿刺，造成病人的痛苦及感染的機(jī)會(huì)增多，病人情緒緊張、躁動(dòng)，增加了再出血的可能性。用單針抽吸置換［5，6］還存在許多不完善的地方，如置換量小，紅細(xì)胞破壞物質(zhì)不易排出體外，同時(shí)不能很好地控制腦壓，也可能誘發(fā)腦疝等不足。腰大池硬膜外麻醉導(dǎo)管置管持續(xù)引流CSF也已在臨床廣泛開展［7～9］，而單純的脊髓蛛網(wǎng)膜下腔引流屬靜態(tài)引流，不能快速?zèng)_洗蛛網(wǎng)膜下腔中的血細(xì)胞碎片、血管活性物質(zhì)以及纖維蛋白等有害物質(zhì)。亦有人報(bào)道SAH早期采取低高度大量地引流CSF，可導(dǎo)致更多的腦梗塞和腦積水的發(fā)生［10］。本研究認(rèn)為，大量引流后蛛網(wǎng)膜下腔塌陷，血性CSF不能被沖洗掉，與腦血管痙攣有關(guān)的化學(xué)物質(zhì)滯留在動(dòng)脈周圍，血性CSF充滿的蛛網(wǎng)膜下腔得不到?jīng)_洗，且顱內(nèi)壓低時(shí)，CSF分泌增多，吸收減少，可能誘發(fā)腦積水。此外，由于硬膜外麻醉管管腔狹窄，極易造成導(dǎo)管阻塞，每次置換耗時(shí)費(fèi)力，且由于導(dǎo)管銳利質(zhì)脆而易引起局部組織創(chuàng)傷及導(dǎo)管折斷等［11，12］。

正常人CSF總量平均150ml，4～6h更新一次［13］。本研究采用中心靜脈雙腔管腰池置管密閉式循環(huán)引流與置換法（置換20滴／min）。每次置換300ml約5 h左右完成。留置雙腔管，每d置換一次后持續(xù)引流。置換速度較慢，通過液體滲透作用，能夠達(dá)到充分置換的目的。治療時(shí)機(jī)宜在1～3d內(nèi)進(jìn)行。其主要應(yīng)用目的是清除紅細(xì)胞破壞所釋放的血管活性物質(zhì)，預(yù)防遲發(fā)性腦血管痙攣，并預(yù)防由于大量紅細(xì)胞破壞物在蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)產(chǎn)生顆粒沉積引起的CSF吸收障礙繼發(fā)腦積水。有人認(rèn)為［14］，早期最大限度地消除蛛網(wǎng)膜下腔的腦積血可以防治SAH后的腦血管痙攣，減少并發(fā)癥。本方法的優(yōu)點(diǎn)為（1）在相同的治療時(shí)間內(nèi)治療組與對(duì)照組比較，NIHSS、ADL及GCS評(píng)分差值治療組均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.01），頭痛緩解時(shí)間、蛛網(wǎng)膜下腔血液廓清時(shí)間明顯低于對(duì)照組，腦壓的變化兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。其原因可能是經(jīng)此方法治療的SAH病人的CSF能迅速完全地置換出血性CSF中的紅細(xì)胞，減少了血液在蛛網(wǎng)膜下腔、腦室及破裂血管周圍的沉積，并減少了紅細(xì)胞釋放的血管活性物質(zhì)，因此明顯減少了腦血管痙攣及腦積水的發(fā)生；（2）充分發(fā)揮了CSF置換術(shù)與持續(xù)引流的優(yōu)點(diǎn)，避免了常規(guī)腰穿CSF置換術(shù)的缺點(diǎn)，一次完成穿刺置管，可留管10～15 d，減少反復(fù)腰穿給患者帶來的痛苦、局部創(chuàng)傷、再出血及感染的機(jī)會(huì)，避免了硬膜外麻醉導(dǎo)管置管所致的管腔狹窄、導(dǎo)管易阻塞、每次置換耗時(shí)費(fèi)力、導(dǎo)管銳利創(chuàng)傷局部組織、導(dǎo)管質(zhì)脆折斷引發(fā)事故等問題；（3）本方法利用物理學(xué)上濃度滲透原理，邊滴入邊引流，腰池局部CSF形成漩流，使含血濃度高的CSF向含血濃度低的部位流動(dòng)，使血性CSF被置換出體外。從而既快速排出血性CSF又使顱內(nèi)壓明顯改善，本組27例患者置換3次后顱內(nèi)壓平穩(wěn)降低，較對(duì)照組明顯改善（P＜0.01）；（4）本方法在完全密閉的一套裝置中可反復(fù)循環(huán)引流和多次置換CSF，從而加快了蛛網(wǎng)膜下腔積血的清除速度，更好地預(yù)防和治療因SAH所致的遲發(fā)性腦血管痙攣、腦積水、顱高壓、腦疝等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，使頭痛減輕快，意識(shí)恢復(fù)時(shí)間短；（5）置換過程中CSF的容量不變，腦脊液循環(huán)通暢，不會(huì)造成顱內(nèi)壓的瞬間變化，從而避免了腦疝或低顱壓等癥狀的發(fā)生。

總之，中心靜脈雙腔導(dǎo)管腰池置管密閉式循環(huán)引流與置換CSF技術(shù)治療重度SAH克服了單針或雙針反復(fù)腰穿造成病人痛苦及單純持續(xù)引流的缺點(diǎn)，能達(dá)到充分置換的目的，大大減少了腦血管痙攣及腦積水的發(fā)生，從而提高SAH的治愈率，無誘發(fā)腦疝的風(fēng)險(xiǎn)，能顯著改善患者預(yù)后，提高生活質(zhì)量。

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