浦東：全科醫(yī)生進(jìn)社區(qū)

申欣旺　郁玫

上海浦東在社區(qū)推行全科醫(yī)生家庭責(zé)任制，為的是既舒緩大醫(yī)院的就醫(yī)難，又適應(yīng)老齡化社會(huì)對(duì)于醫(yī)療的特別需要。這個(gè)方向值得肯定。

1997年5月，作為特殊人才剛從英國招聘回國的衛(wèi)生管理學(xué)博士孫曉明在上海衛(wèi)生系統(tǒng)關(guān)于全科醫(yī)生的演講，舉座皆驚，原來還有這樣的醫(yī)生存在。

當(dāng)時(shí)很難有人想到，15年后，上海浦東亦建立起這樣一種制度。到2012年4月，浦東全區(qū)45家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全面開展全科醫(yī)生家庭責(zé)任制。更有意思的是，當(dāng)年的演講者孫曉明成了這場(chǎng)改革的直接推動(dòng)者。

改革的背景很簡(jiǎn)單：“我們衛(wèi)生系統(tǒng)原來只有專科醫(yī)生，而且是越來越專。?？漆t(yī)生是需要的，能夠做到更加精，但不適合老齡化社會(huì)。在老齡化社會(huì)中，影響居民健康的主要因素是慢性非傳染性疾病，不僅需要看病，還要對(duì)預(yù)防保健、健康教育和生活行為進(jìn)行干預(yù)，這并非大醫(yī)院所長(zhǎng)。全科醫(yī)生在基層，大量這類常見病依靠他們?cè)谏鐓^(qū)就可以解決掉。”孫曉明對(duì)《中國新聞周刊》說。

改革之前，浦東面臨緊迫的老齡化問題。2010年末，浦東戶籍人口275.8萬，其中60歲以上的老齡人口61.29萬人，占戶籍人口的22.2％，接近上海23.4％的水平，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過全國水平13.26％的10個(gè)百分點(diǎn)。慢性非傳染性疾病的主要患病群體越來越大，成為居民健康的主要?dú)⑹帧?/p>

2009年，孫曉明出任浦東新區(qū)衛(wèi)生局長(zhǎng)。他的想法很明確，必須改革，否則別無出路。隨后的2010年，在孫曉明的主導(dǎo)下，浦東的六個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心成為第一批試點(diǎn)，首批133名全科醫(yī)生組建29支全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)為簽約居民服務(wù)。

全科醫(yī)生更能對(duì)病人負(fù)責(zé)

塘橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)生李冬華成了首批簽約的全科醫(yī)生之一。接受采訪的時(shí)候，李冬華提著一袋包子走進(jìn)會(huì)議室，后面跟著她的病人鄧阿姨。臨走時(shí)，鄧阿姨說包子是老爺子的早餐。

李冬華是鄧阿姨的簽約全科醫(yī)生，鄧阿姨卻說她是自己的“女兒”?！拔沂强粘怖先恕！编嚢⒁逃昧诉@個(gè)現(xiàn)在很時(shí)髦的詞，“我女兒在日本，老爺子身體不好，有什么事，首先想到的是找李醫(yī)生，現(xiàn)在看病都在社區(qū)醫(yī)院?！?/p>

這正是孫曉明想要的結(jié)果。他告訴《中國新聞周刊》一組世界衛(wèi)生組織的數(shù)據(jù)：80％的疾病可以在社區(qū)解決，只有20％的疑難雜癥和重病需要在大醫(yī)院解決。但中國的情況卻正好相反，人們都奔大醫(yī)院去，社區(qū)醫(yī)院門庭冷落。

浦東希望通過全科醫(yī)生的改革走出這個(gè)困境。

不過，社區(qū)醫(yī)院的劣勢(shì)是現(xiàn)實(shí)存在的。孫曉明說，相對(duì)于英國全科醫(yī)生和專科醫(yī)生對(duì)應(yīng)的醫(yī)療體系，我國上世紀(jì)50年代學(xué)蘇聯(lián)，都是按照一二三級(jí)醫(yī)院建立，里面都是專科醫(yī)生，即便是社區(qū)醫(yī)院層面也是如此，不同的只是醫(yī)療水平高低。

這樣一來，社區(qū)居民沒有理由選擇醫(yī)療水平低的社區(qū)醫(yī)院。以社區(qū)醫(yī)院為主體的全科醫(yī)生改革拿什么吸引病人?塘橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任黃煊用4S店來比喻自己的優(yōu)勢(shì)?！捌嚺芪迦f公里要保養(yǎng)，人也一樣，社區(qū)醫(yī)院就是居民健康的4S店，能夠?yàn)榻】堤峁┏?jí)預(yù)警，解決大量的常規(guī)問題。”

這些常規(guī)問題包括，心臟病、糖尿病等疾病的日常治理，大病轉(zhuǎn)診后的護(hù)理，疾病預(yù)防，健康教育。在這些問題的處理上，社區(qū)醫(yī)院有著大醫(yī)院無法比擬的優(yōu)勢(shì)。黃煊說，“我們的簽約醫(yī)生要對(duì)他的病人負(fù)責(zé)，病情變化、用藥情況，他全部掌握，對(duì)病人非常熟悉。”

還有一個(gè)優(yōu)勢(shì)便是信任關(guān)系。有一次，鄧阿姨家老爺子吐血，到三甲醫(yī)院就診，門診專家開了藥，鄧阿姨習(xí)慣性地把藥名告訴李冬華?！巴卵趺撮_的是活血的藥?”李冬華建議鄧阿姨再去問大夫。

“我去找門診的專家。他一聽我說，馬上跳起來，連說對(duì)不起，說馬上停藥。要不是李醫(yī)生，后果不堪設(shè)想?！闭f這番話的時(shí)候，鄧阿姨眼中滿是信任和溫暖。

鄧阿姨說，并非懷疑大專家的醫(yī)術(shù)，“只是他們一天看那么多，根本沒有時(shí)間了解病人全面情況。”

這正是目前醫(yī)療領(lǐng)域備受詬病之處。孫曉明認(rèn)為，這并非某個(gè)醫(yī)生職業(yè)道德不行，“?？漆t(yī)生重點(diǎn)是看病，有病才找他，與病人之間不是固定關(guān)系，無法實(shí)行全程、連續(xù)性、綜合性健康管理和干預(yù)?！薄?/p>

醫(yī)療界曾流傳一個(gè)笑話。一位痔瘡病人碰見給自己看病的專家，趕忙打招呼，專家點(diǎn)點(diǎn)頭。在診室中，看到這位病人的屁股，專家恍然大悟：“原來是你呀?！?/p>

這個(gè)笑話雖然極端，但將醫(yī)患之間的尷尬關(guān)系描繪得淋漓盡致：由于門診大夫輪流出診，醫(yī)生根本無法記住病人，更別說對(duì)癥下藥了；病看好看壞，也找不到責(zé)任主體。

全科醫(yī)生則正好解決這個(gè)問題。在大團(tuán)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，幾位農(nóng)村的簽約病人告訴《中國新聞周刊》，“現(xiàn)在看病完全在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，不會(huì)再去大醫(yī)院了，這里更方便，直接找自己的醫(yī)生就行了，醫(yī)生對(duì)自己的健康情況非常了解。”他們的簽約醫(yī)生俞真旺甚至被其中一位病人稱呼為“親戚”。

信任的基礎(chǔ)則是居民的參與。濰坊衛(wèi)生服務(wù)中心主任杜兆輝告訴《中國新聞周刊》，解決這個(gè)問題第一步需要建立好契約關(guān)系。濰坊的辦法是，全科醫(yī)生直接到社區(qū)去，做三項(xiàng)工作，一是向居民具體解釋有哪些服務(wù)，取得患者認(rèn)同；二是留下自己的聯(lián)系方式和出診信息；三是幫助他們?cè)陔娮雍灱s系統(tǒng)中簽約。通過這些信息的采集，協(xié)助居民建立健康檔案。

農(nóng)村的情況又不一樣。大團(tuán)衛(wèi)生服務(wù)中心主任王正平說他們的辦法是宣傳發(fā)動(dòng)，“我們到每個(gè)村去，十幾個(gè)人下去，現(xiàn)場(chǎng)免費(fèi)檢查身體、量血壓、做B超，實(shí)惠的東西農(nóng)民朋友喜歡，然后集中簽約，事半功倍?！?/p>

通過各種不同的探索，截至2012年7月31日，整個(gè)浦東簽約276484戶，簽約人數(shù)達(dá)到457621人，建立了超過110萬份健康檔案。

做健康和費(fèi)用的雙重“守門人”

通過簽約，全科醫(yī)生服務(wù)的基礎(chǔ)得以建立起來。在這個(gè)基礎(chǔ)上，杜兆輝說，他要做的是怎樣讓全科醫(yī)生愿意做好這個(gè)工作。“有了好的構(gòu)架，還需要建立內(nèi)在的機(jī)制，調(diào)動(dòng)醫(yī)生的積極性，不是領(lǐng)導(dǎo)講幾句話就可以讓人熱火朝天地干事?！?/p>

杜兆輝講的機(jī)制中，簽約病人可以預(yù)約來看門診，只要在約定的時(shí)間段內(nèi)，預(yù)約的病人不用排隊(duì)就可以看病。

還包括對(duì)醫(yī)生的激勵(lì)，看一個(gè)普通門診給醫(yī)生的掛號(hào)費(fèi)0.5元，看一個(gè)簽約病人門診是1.5元，而一個(gè)簽約病人通過預(yù)約來的則需3塊錢。

“績(jī)效考核是個(gè)杠桿，醫(yī)生會(huì)主動(dòng)做好病人的工作，提供細(xì)心的服務(wù)，當(dāng)然也包括認(rèn)真對(duì)待病人的病情，讓他們信賴全科醫(yī)生?！倍耪纵x說。

雖然農(nóng)村和城里的情況完全不同，王正平的目標(biāo)卻一樣。當(dāng)他發(fā)現(xiàn)簽約的農(nóng)民半個(gè)月都沒有找全科醫(yī)生，也沒有人打電話來的時(shí)候，便要求醫(yī)生們都到農(nóng)村去，每家每戶要走一遍，真正去了解病人的情況。

財(cái)政支持的40萬元就成了下鄉(xiāng)補(bǔ)貼，誰的工作做得好，誰就能拿到更多的費(fèi)用。

只要下去了，就能解決問題，效果立竿見影。俞真旺有很深的感觸，“有一次下鄉(xiāng)，在一個(gè)患有痛風(fēng)的病人家中，看到桌子上放著利尿劑的藥瓶。這個(gè)病人痛風(fēng)病看了20多年，一直沒有效果。原來是因?yàn)橥达L(fēng)不能吃利尿劑?！?/p>

“大醫(yī)院看病，有時(shí)候沒問得這么細(xì)，農(nóng)村的病人也不清楚應(yīng)該告訴醫(yī)生哪些事，就這么耽誤了。”俞真旺說，后來這個(gè)病人還是因?yàn)槟I病去世了，可是他的家人仍然很感激。

信任一旦建立起來，對(duì)全科醫(yī)生的認(rèn)同度直線上升。像俞真旺、李冬華這樣和患者親密互動(dòng)的例子，幾位社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任可以信手拈來。

孫曉明告訴《中國新聞周刊》，“2011年6月開展的全科醫(yī)師家庭責(zé)任制工作基線調(diào)查結(jié)果顯示，簽約對(duì)象對(duì)全科團(tuán)隊(duì)服務(wù)的滿意度達(dá)到90％以上?！?/p>

隨著基礎(chǔ)工作的到位，孫曉明考慮的是，將老百姓醫(yī)療費(fèi)用的支付與全科醫(yī)生的考核對(duì)接起來，讓全科醫(yī)生不僅成為老百姓健康的“守門人”，還要成為老百姓醫(yī)療費(fèi)用的“守門人”?！拔覀儸F(xiàn)在的社保制度是按項(xiàng)目后付費(fèi)，根據(jù)檢查花了多少錢、手術(shù)花了多少錢、藥費(fèi)多少錢最后結(jié)賬，這樣帶來的最大問題是浪費(fèi)：大檢查、大手術(shù)都出現(xiàn)了，錢永遠(yuǎn)不夠用?！?/p>

孫曉明說，“全科醫(yī)生的支付手段則完全相反，今年8月，浦東新區(qū)衛(wèi)生局首先在擁有34萬參合人群的新型農(nóng)村合作醫(yī)療中實(shí)行按人頭預(yù)付制度按照人頭將費(fèi)用的90％預(yù)付到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，10％留在合作醫(yī)療管理辦公室作為風(fēng)險(xiǎn)基金，到中心的資金由全科醫(yī)生省著用，多花的算醫(yī)生的，節(jié)省的錢有獎(jiǎng)勵(lì)，這樣他就會(huì)努力節(jié)約，多做預(yù)防和保健?！?/p>

這樣做的邏輯是，孫曉明說，“每個(gè)全科醫(yī)生都會(huì)想，我管的人一定要少生病，最好不生病。這就把原來醫(yī)生希望多生病，最好都是大病，多發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)院收入高，醫(yī)生收入也隨之增加的利益導(dǎo)向機(jī)制扭轉(zhuǎn)過來了將有限的合作醫(yī)療基金用到極致，發(fā)揮最大效益?！?/p>

中國的現(xiàn)實(shí)困境

盡管讓全科醫(yī)生來控制費(fèi)用在全世界范圍都是通例，因?yàn)橹挥嗅t(yī)生才知道病人需要用什么藥、要做什么檢查。但這個(gè)做法在中國推行起來并非易事。

難處在于，按照目前的保險(xiǎn)制度，老百姓拿著一張醫(yī)?？梢栽谝欢ǖ妮爡^(qū)所有醫(yī)院自由看病，控制醫(yī)療費(fèi)用幾乎沒有可能。

濰坊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的全科醫(yī)生胡冰說，“很多老百姓信任我們醫(yī)生，看病總找我們，可是不愿意簽約，原因很簡(jiǎn)單，他們擔(dān)心一旦簽約，只能在這一個(gè)醫(yī)院看病，更不自由了?！?/p>

王正平也說，“醫(yī)生做十天的宣傳，還不如老百姓說一句質(zhì)疑的話，只要某一個(gè)人說，簽約以后不自由了，就會(huì)有一大片拒絕簽約?！?/p>

浦東衛(wèi)生局雙管齊下應(yīng)對(duì)此種困難。一方面，在一個(gè)社區(qū)安排多個(gè)全科醫(yī)生，通過競(jìng)爭(zhēng)讓老百姓自主選擇醫(yī)術(shù)高明、稱職的全科醫(yī)生，達(dá)到提高服務(wù)的目標(biāo)；另一方面，在試點(diǎn)單位推行和大醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診的綠色通道，在目前一號(hào)難求的情況下，為真正需要到大醫(yī)院就診的病人創(chuàng)造條件。

但這種做法難處顯而易見，三級(jí)醫(yī)院并沒有動(dòng)力配合社區(qū)醫(yī)院轉(zhuǎn)診，而社區(qū)醫(yī)院床位緊張，想往下轉(zhuǎn)診也不是那么容易。

浦東的做法是，從今年開始，先行在農(nóng)村試點(diǎn)，探索固定就診和全科醫(yī)生控制醫(yī)療費(fèi)用的可行性。

困難還包括，目前全科醫(yī)生數(shù)量和質(zhì)量都遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。僅從數(shù)量上來看，孫曉明說，國際上通行的標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，每名全科醫(yī)生負(fù)責(zé)2500個(gè)居民，按新區(qū)2011年常住人口517.5萬計(jì)算，如要達(dá)到這一要求，實(shí)現(xiàn)全人群覆蓋，新區(qū)至少需要全科醫(yī)生2000名。目前新區(qū)有注冊(cè)的全科醫(yī)生869名，加上其他社區(qū)醫(yī)生總共1300名，至少缺700名。

最為關(guān)鍵的仍然是，全科醫(yī)生和社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)療水平怎么樣?“舍近求遠(yuǎn)去大醫(yī)院的就診習(xí)慣說到底還是因?yàn)樯鐓^(qū)醫(yī)術(shù)水平仍然不高。”孫曉明說。

上世紀(jì)末，黃煊得益于一個(gè)項(xiàng)目的資助，被派到美國愛荷華大學(xué)進(jìn)修三個(gè)月?！拔腋鸟R可教授是家庭醫(yī)學(xué)系的教授，同時(shí)也是全科醫(yī)生，這和我們中國的概念完全不同，西方國家的全科醫(yī)生本身就有很多專家?！秉S煊說。

孫曉明想做的是，創(chuàng)造條件，吸引三級(jí)醫(yī)院的專家到社區(qū)醫(yī)院兼任全科醫(yī)生，“上海去年出臺(tái)一個(gè)政策，允許多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，這很有意義，原來是非法的。如果大量好的醫(yī)生下到基層去，對(duì)于解決全科醫(yī)生的質(zhì)量問題，就能夯實(shí)基礎(chǔ)。同時(shí)，上海要加快全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)的速度，大幅度提高全科醫(yī)生的社會(huì)地位和待遇，讓全科醫(yī)生成為全社會(huì)所羨慕的崇高職業(yè)，全科醫(yī)生隊(duì)伍素質(zhì)提高了，人民群眾的健康就有根本保障。”