腹腔鏡全腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（三維立體補(bǔ)片）與腹腔鏡全腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（平面補(bǔ)片）的對比研究

歐陽滿照 陳小伍 朱達(dá)堅(jiān) 劇永樂 伍錦浩 陸光生

（廣東省佛山市順德區(qū)第一人民醫(yī)院胃腸胰腺外科，廣東 佛山 528300）

腹股溝疝是臨床常見、多發(fā)病，手術(shù)治療仍是該病的主要治療方法，而傳統(tǒng)手術(shù)治療具有復(fù)發(fā)率高、術(shù)后疼痛、牽扯感明顯、并發(fā)癥多等缺點(diǎn)，因此限制了在臨床的進(jìn)一步應(yīng)用[1]。隨著腹腔鏡技術(shù)的日漸成熟，改變了傳統(tǒng)腹股溝手術(shù)的入路和部位，其在治療腹股溝疝中的應(yīng)用日益受到重視，各種腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)也相繼出現(xiàn)[2]。而腹腔鏡全腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（totally extraperitoneal prosthesis，TEP）由于不需要進(jìn)入腹腔，且能使用大塊的網(wǎng)片對疝內(nèi)環(huán)修補(bǔ)而倍受青睞[3]。TEP術(shù)自應(yīng)用以來，不斷發(fā)展，已開始采用三維立體補(bǔ)片來代替?zhèn)鹘y(tǒng)的平面補(bǔ)片?，F(xiàn)將我院在腹腔鏡全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)中應(yīng)用三維立體補(bǔ)片和平面補(bǔ)片的相關(guān)情況進(jìn)行對比研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2008年3月至2010年10月我院進(jìn)行TEP術(shù)的152例腹股溝疝患者。隨機(jī)分為三維立體補(bǔ)片組與平面補(bǔ)片組，兩組患者均為76例。三維立體補(bǔ)片組76例患者中男60例，女16例；年齡為36～74歲，平均為（61.64±2.53）歲；病程為6個(gè)月～7年，平均為（31.22±5.68）個(gè)月；斜疝45例，直疝23例，并存疝8例；單側(cè)疝65例，雙側(cè)疝11例；根據(jù)2003年中華醫(yī)學(xué)會外科分會疝和腹壁學(xué)組修訂的對成年人腹股溝疝分型的規(guī)定[4]，Ⅰ型9例，Ⅱ型38例，Ⅲ型21例，Ⅳ型8例。平面補(bǔ)片組76例患者中男62例，女14例；年齡為37～73歲，平均為（62.15±2.42）歲；病程為5個(gè)月～8年，平均為（32.13±5.57）個(gè)月；斜疝44例，直疝22例，并存疝10例；單側(cè)疝61例，雙側(cè)疝15例；其中Ⅰ型8例，Ⅱ型40例，Ⅲ型22例，Ⅳ型6例。t檢驗(yàn)結(jié)果顯示，兩組患者在年齡、病程等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；卡方檢驗(yàn)結(jié)果顯示，兩組患者在性別構(gòu)成、疝的類型構(gòu)成、疝的位置分布和疝的分型構(gòu)成等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。故可認(rèn)為兩組患者具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 三維立體補(bǔ)片組手術(shù)方法

全身麻醉，術(shù)前給予預(yù)防性抗生素。本組患者選用的補(bǔ)片是3DMax補(bǔ)片，為美國巴德公司生產(chǎn)的一種專用于TEP術(shù)的三維立體補(bǔ)片。于臍緣下部作長1.2cm切口，切開分離達(dá)腹直肌后鞘，用手指沿切口進(jìn)入達(dá)腹直肌與后鞘之間隙，并向患側(cè)方向做扇形分離形成腔隙，分別于臍下3cm及6cm或臍旁4cm處穿刺置入2枚5mm Trocar，切口放入10mm Trocar，通氣建立氣腹，用鏡頭沿疏松間隙分離擴(kuò)大腹膜前間隙，辨認(rèn)腹壁下動脈位置，確認(rèn)進(jìn)入腹橫筋膜和腹膜之間的間隙，邊分離邊尋找疝囊，辨認(rèn)疝囊與腹壁下動脈及髂恥束關(guān)系，確認(rèn)疝的類型，視疝囊大小及深度將其完整剝除或中間離斷后近端剝除遠(yuǎn)端套扎曠置，然后繼續(xù)將腹膜與精索分開，使精索“腹壁化”。分離范圍外側(cè)至髂前上棘，內(nèi)側(cè)至對側(cè)恥骨結(jié)節(jié)，上方至疝囊上方2cm，下方至“腹壁化”精索下方7cm。置入3DMax 補(bǔ)片覆蓋全部恥骨肌孔，一般內(nèi)側(cè)越過中線，下方進(jìn)入恥骨后間隙，外側(cè)覆蓋內(nèi)環(huán)和精索并延伸至腰大肌表面。視術(shù)野滲血情況可在補(bǔ)片后方置細(xì)硅膠管引流。在腹腔鏡監(jiān)視下排空陰囊及術(shù)野CO2氣體，由于腹內(nèi)壓的作用和3DMax補(bǔ)片本身的三維立體塑形結(jié)構(gòu)使補(bǔ)片固定于原位，不需釘合固定，縫合各小切口[5]。

1.2.2 平面補(bǔ)片組手術(shù)方法

用氣管插管全身麻醉。術(shù)者站在需修補(bǔ)疝對側(cè)，助手站在術(shù)者對面或同側(cè)?；颊哐雠P位。取臍部下緣l～1.5cm長弧形切口，分離至腹直肌后鞘，用手指沿腹直肌后鞘向下分離，插入10mm trocar進(jìn)入腹直肌后鞘間隙，必要時(shí)縫合切口一側(cè)，使切口不漏氣，注入CO2氣體，壓力設(shè)置為12～15mmHg，插入腹腔鏡，向恥骨結(jié)節(jié)方向及患側(cè)腹股溝區(qū)腹膜外疏松間隙分離，另兩個(gè)5mm trocar在臍與恥骨聯(lián)合連線中上及中下1/3處置入，或者一個(gè)5mm trocar在臍與恥骨聯(lián)合連線上，一個(gè)5mm trocar在患側(cè)側(cè)腹部。分離出腹股溝區(qū)，通過疝囊與腹壁下血管的位置關(guān)系判定疝的解剖類型。逐漸從精索或圓韌帶中游離出疝囊，清除脂肪組織，使精索或圓韌帶“骨骼化”，盡可能將疝囊退回腹腔。直疝及未進(jìn)入陰囊的斜疝疝囊游離后不需處理，如果斜疝疝囊已進(jìn)入陰囊，將其與精索游離后結(jié)扎切斷疝囊，遠(yuǎn)端保留不需處理。如疝內(nèi)容物與疝囊粘連，在頸部切開疝囊，游離粘連，將疝內(nèi)容物送回腹腔后，再縫合關(guān)閉。手術(shù)中腹膜破裂影響術(shù)野，盡可能縫合修補(bǔ)腹膜破口。置入6～8cm×12～15cm補(bǔ)片，覆蓋斜疝、直疝和股疝區(qū)域，根據(jù)患者實(shí)際情況鋪平后打釘固定或者采用交叉補(bǔ)片免釘合[6]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有患者術(shù)后均隨訪1年。評價(jià)兩組治療效果的指標(biāo)有計(jì)量指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后下床活動時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、總住院費(fèi)用、恢復(fù)正常活動時(shí)間。計(jì)數(shù)指標(biāo)：血腫、血清腫、腸梗阻、尿潴留、術(shù)后6周疼痛、腸道損傷、切口感染和腹股溝疝復(fù)發(fā)的發(fā)生例數(shù)。采用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量指標(biāo)的比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)指標(biāo)的比較采用卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05視為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 計(jì)量指標(biāo)比較

本研究中，采用t檢驗(yàn)比較兩組患者六個(gè)方面的計(jì)量指標(biāo)顯示，手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和總住院費(fèi)用三個(gè)指標(biāo)兩組患者的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），三維立體補(bǔ)片組患者的平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和總住院費(fèi)用明顯低于平面補(bǔ)片組患者；術(shù)后下床活動時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、恢復(fù)正?；顒訒r(shí)間三個(gè)指標(biāo)兩組患者的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者計(jì)量指標(biāo)的具體結(jié)果見表1。

表1 兩組患者計(jì)量指標(biāo)比較

2.2 計(jì)數(shù)指標(biāo)比較

本研究中，采用卡方檢驗(yàn)比較兩組患者八個(gè)方面的計(jì)數(shù)指標(biāo)顯示，血腫、血清腫、尿潴留、術(shù)后6周疼痛的發(fā)生率兩組患者的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均有P＞0.05）；兩組患者腸梗阻、術(shù)后6周疼痛、腸道損傷、切口感染和腹股溝疝復(fù)發(fā)的發(fā)生率均為0。兩組患者計(jì)數(shù)指標(biāo)的具體結(jié)果見表2。

表2 兩組患者計(jì)量指標(biāo)比較

3 討 論

TEP術(shù)優(yōu)點(diǎn)十分突出，理論上是目前疝修補(bǔ)術(shù)中較理想的方法[7]。TEP術(shù)與傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)相比具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕、康復(fù)快、術(shù)后復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)[1]。本研究的研究結(jié)果也證實(shí)了這些優(yōu)點(diǎn)，TEP手術(shù)中采用三維立體補(bǔ)片和平面補(bǔ)片的患者手術(shù)創(chuàng)傷都較小、術(shù)后疼痛都較輕、康復(fù)都較快、術(shù)后復(fù)發(fā)率都較低。而隨著腹腔鏡技術(shù)的日漸成熟和經(jīng)驗(yàn)的不斷積累以及醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的普及和推廣，TEP術(shù)具有手術(shù)費(fèi)用較高，需要腹腔鏡設(shè)備以及學(xué)習(xí)曲線較長等劣勢逐步淡化，TEP手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)逐漸減小，學(xué)習(xí)曲線也逐漸縮短[8]，雖然因其技術(shù)上的要求，限制了它的廣泛開展[9]，但其在臨床中的應(yīng)用價(jià)值也日益受到推崇，正在越來越廣泛地在實(shí)踐中得到應(yīng)用。

隨著材料科學(xué)的發(fā)展，各種疝修補(bǔ)材料已廣泛應(yīng)用于臨床，使疝治療發(fā)生了根本性變化。目前國內(nèi)TEP術(shù)多選用二維平面補(bǔ)片，多數(shù)需要裁剪，植入腹膜前間隙以后容易卷曲折疊，不易攤平及正確擺放，需要釘合固定。事實(shí)上腹股溝區(qū)腹膜前間隙本身并非平面結(jié)構(gòu)，而是一內(nèi)寬外窄前凸的三維立體結(jié)構(gòu)，所以嚴(yán)格說來，二維平面補(bǔ)片不能完全符合腹膜前間隙解剖，而3DMax補(bǔ)片則較好地彌補(bǔ)了二維平面補(bǔ)片的這個(gè)缺陷[5]。本研究中三維立體補(bǔ)片組患者的平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和總住院費(fèi)用明顯低于平面補(bǔ)片組患者，其原因是：3DMax補(bǔ)片已預(yù)成型，不需要裁剪，使手術(shù)操作更加快捷方便；放置簡單，基本無變形和皺縮現(xiàn)象；與機(jī)體粘合緊密，不易移位，故不需釘合固定，減少了術(shù)后復(fù)發(fā)可能；還可減少使用固定器的費(fèi)用，同時(shí)也減少了出血和神經(jīng)損傷的危險(xiǎn)。

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