甲基強(qiáng)的松龍和免疫球蛋白治療吉蘭-巴雷綜合征的療效比較

陳群 楊期明 李海鵬 廖遠(yuǎn)高 楊驕 唐金平

吉蘭-巴雷綜合征（Guillain-Barre syndrome,GBS）又稱(chēng)急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病，其病因及發(fā)病機(jī)制不明，但認(rèn)為細(xì)胞免疫和體液免疫反應(yīng)在疾病發(fā)生和發(fā)展過(guò)程中均起著至關(guān)重要的作用。目前認(rèn)為[1]免疫球蛋白靜脈滴注(IVIg)和血漿置換(PE)是GBS的一線(xiàn)治療,皮質(zhì)類(lèi)固醇是次選方案?，F(xiàn)將我院2005年～2010年收治的69例有完整病例資料的GBS患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 對(duì)象 我院2006年1月～2010年12月收治的69例有完整住院病例資料的GBS患者，符合GBS診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，于急性期住院治療，并按中華神經(jīng)精神科雜志編委會(huì)所制定的臨床分型將患者分為輕型、中型、重型、極重型四組。且所有患者不合并活動(dòng)性消化性潰瘍及活動(dòng)性結(jié)核。分組情況：（1）甲基強(qiáng)的松龍沖擊治療(MPPT)組：共31例，男20例，女11例；年齡20～64歲，平均(37.2±5.25)歲。其中輕型6例，中型9例，重型10例，極重型6例。（2）大劑量免疫球蛋白靜脈滴注(IVIg)組：共38例，男17例，女21例；年齡9～78歲，平均(35.8±8.91)歲。其中輕型7例，中型11例，重型13例，極重型7例。兩組在性別、年齡上差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 （1）MPPT組：應(yīng)用甲基強(qiáng)的松龍1000mg/d，溶于5%葡萄糖500ml或0.9%鹽水500ml中靜脈滴注，維持4～6h，1次/d×3d；后甲基強(qiáng)的松龍減量為500mg/d，溶于5%葡萄糖500ml或0.9%鹽水500ml中靜脈滴注，維持4～6h，1次/d×3d。然后改為強(qiáng)的松片40～60mg，早晨頓服，此后每周遞減10mg，減至10mg/d后服用1周，時(shí)間視病情而定停藥；（2）IVIg組：應(yīng)用丙種球蛋白靜脈注射,劑量0.4g/(kg·d)，連續(xù)3～5d。兩組患者均同時(shí)給予能量合劑，B族維生素營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，保護(hù)胃黏膜，根據(jù)血象和有無(wú)感染病灶決定是否應(yīng)用抗生素，根據(jù)呼吸肌麻痹程度是否機(jī)械通氣治療，并結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練。

1.2.2 療效觀察 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[3]：治愈：顱神經(jīng)麻痹、呼吸肌麻痹基本恢復(fù)、感覺(jué)障礙基本恢復(fù)，四肢肌力達(dá)4級(jí)以上；顯效：顱神經(jīng)麻痹、呼吸肌麻痹、感覺(jué)障礙明顯恢復(fù)，四肢肌力達(dá)3～4 級(jí)；有效：顱神經(jīng)麻痹、呼吸肌麻痹、感覺(jué)障礙有一定恢復(fù),四肢肌力3級(jí)以下，但有所恢復(fù)；無(wú)效：顱神經(jīng)麻痹、呼吸肌麻痹、感覺(jué)障礙無(wú)恢復(fù)或加重，四肢肌力無(wú)恢復(fù)；死亡。肌力評(píng)分：肌力按國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)分為6級(jí)。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)分析軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組比較采用t檢驗(yàn)，療效比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MPPT組與IVIg組療效比較

2.1.1 MPPT組治療31例GBS患者的預(yù)后情況見(jiàn)表1。MPPT組對(duì)輕型有效率（100%）、中型有效率（90%）、重型有效率（50%）、極重型(50%)。31例患者中無(wú)效7例(22.6%)，死亡2例(6.5%)。無(wú)效及死亡合計(jì)9例(29.0%)。

表1 MPPT治療組中各臨床分型的預(yù)后[例（%）]

2.1.2 IVIg組治療38例GBS患者的預(yù)后情況見(jiàn)表2。IVIg組對(duì)輕型有效率（100%）、中型有效率（100%）、重型有效率(92.3%)、極重型(71.4%)。38例患者中無(wú)效2例(5.3%)，死亡1例(2.6%)。無(wú)效及死亡合計(jì)3例(8.0%)。

表2 IVIg治療組中各臨床分型的預(yù)后[例（%）]

2.1.3 MPPT組與IVIg組的療效比較見(jiàn)表3。兩種治療方法的治愈率和總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），IVIg組的治愈率和總有效率高于MPPT組，而無(wú)效率IVIg組低于MPPT組（P<0.05），顯效和有效兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05）。

表3 MPPT組與IVIg組不同組別中的療效比較[例（%）]

2.1.4 MPPT組與IVIg組治療輕中型GBS患者的療效比較，見(jiàn)表4。IVIg組的治愈率高于MPPT組（P<0.05）。但MPPT組治療輕、中型GBS合并有效率為93.3%,IVIg為100%，兩者在療效上亦無(wú)明顯差異(P>0.05)。

表4 MPPT組與IVIg組治療輕中型GBS的療效比較[例（%）]

2.1.5 MPPT組與IVIg組治療重型、極重型GBS患者的療效比較，見(jiàn)表5。IVIg組的重型、極重型GBS治愈率6例(30.0%)明顯高于MPPT組0例（P<0.01），而無(wú)效率IVIg組3例(15.0%)明顯低于MPPT組8例(50.0%)（P<0.01）。治療重型、極重型GBS患者總有效率IVIg組(85.0%)高于MPPT組(50.0%)(P<0.05）。

2.2 不良反應(yīng) MPPT不良反應(yīng)以上呼吸道感染、肺炎、一過(guò)性血糖升高為主，IVIg不良反應(yīng)以皮疹、惡心、頭暈為主，經(jīng)對(duì)癥處理后均消失。

表5 MPPT組與IVIg組治療重型和極重型GBS的療效比較[例（%）]

3 討論

GBS是一種周?chē)窠?jīng)組織病變，以急慢性運(yùn)動(dòng)周?chē)窠?jīng)軸索損害為主。主要病理改變?yōu)橹車(chē)窠?jīng)組織小血管淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)，神經(jīng)纖維脫髓鞘，嚴(yán)重病例可發(fā)生軸索變性。Lawn ND等[4]認(rèn)為病情進(jìn)展迅速、延髓麻痹、雙側(cè)面神經(jīng)癱瘓、自主神經(jīng)功能紊亂這4個(gè)指標(biāo)為高度危險(xiǎn)因素。目前治療方法，主要包括兩方面，一是一般治療：營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、輔助呼吸、預(yù)防并發(fā)癥及其它對(duì)癥支持治療。二是特異的與免疫相關(guān)的治療。近年來(lái)隨著呼吸支持及加強(qiáng)治療的發(fā)展，GBS的死亡率呈明顯下降的趨勢(shì)，但據(jù)報(bào)道[5]目前即使接受正規(guī)治療,仍有25%GBS患者需要一定時(shí)間的人工呼吸,而且發(fā)病半年和1年后大約有20%和15%患者不能獨(dú)立行走，1年內(nèi)死亡率約為5%，這說(shuō)明GBS患者的治療仍然是一個(gè)亟待解決的重要課題。本組69例GBS患者中，無(wú)效及死亡12例(17.3%)，與文獻(xiàn)報(bào)道相似。

目前認(rèn)為[1]免疫球蛋白靜脈滴注(IVIg)和血漿置換(PE)是GBS的一線(xiàn)治療，皮質(zhì)類(lèi)固醇通常認(rèn)為無(wú)效。但無(wú)條件應(yīng)用IVIg和PE的患者可試用甲基強(qiáng)的松龍沖擊治療(MPPT)。據(jù)美國(guó)一項(xiàng)評(píng)價(jià)IVIg治療GBS的研究中[6]指出IVIg和血漿置換同樣有效，A級(jí)推薦IVIg治療成人格林-巴利綜合征(GBS)。本臨床分析中IVIg組總有效率高達(dá)92.1%，而不良反應(yīng)以皮疹、惡心、頭暈為主，經(jīng)對(duì)癥處理后均消失。由此可見(jiàn)IVIg治療GBS的有效性和安全性。與美國(guó)評(píng)價(jià)GBS的文獻(xiàn)報(bào)道具有一致性。IVIg的治療原理可能是：(1)免疫球蛋白具有與抗原特異性結(jié)合的特征，在抗原獨(dú)特型反應(yīng)位點(diǎn)上發(fā)揮競(jìng)爭(zhēng)性抑制抗髓鞘IgM抗體在作用，固定補(bǔ)體并中和或封閉巨噬細(xì)胞膜上Fc段受體，抑制巨噬細(xì)胞在免疫發(fā)生過(guò)程中的活化調(diào)節(jié)作用。免疫球蛋白中包含抗基因型抗體,結(jié)合及下調(diào)產(chǎn)生抗原相應(yīng)抗體的B細(xì)胞,減少自身抗體的產(chǎn)生；(2)有促進(jìn)修復(fù)神經(jīng)髓鞘功能；抑制T細(xì)胞或自然殺傷細(xì)胞（NK）而降低病理性免疫應(yīng)答。近年來(lái)MPPT在臨床應(yīng)用廣泛，但對(duì)GBS患者的應(yīng)用存有爭(zhēng)議，由于我國(guó)的特殊國(guó)情，經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)，無(wú)條件應(yīng)用IVIg和PE的患者可試用甲基強(qiáng)的松龍沖擊治療(MPPT)。本觀察中MPPT組31例患者有22例有效，總有效率為71.0%，明顯低于IVIg組92.1%，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。MPPT中15例輕中型患者有14例有效，有效率達(dá)93.3%，可能與GBS本身具有自限性，輕中型患者預(yù)后相對(duì)較好有關(guān)。MPPT對(duì)GBS的機(jī)制可能為：(1)甲基強(qiáng)的松龍改善神經(jīng)傳導(dǎo)功能，減輕炎癥和水腫，MPPT的療效可能還與其免疫抑制和免疫調(diào)節(jié)作用，促進(jìn)膜的穩(wěn)定性而達(dá)到抗脂氧化，穩(wěn)定通道及增加局部血流量等機(jī)制有關(guān)；(2)MPPT可使細(xì)胞免疫受到強(qiáng)烈抑制，使淋巴細(xì)胞數(shù)目減少，對(duì)T淋巴細(xì)胞的抑制作用尤為顯著，主要使輔助T細(xì)胞的相對(duì)和絕對(duì)計(jì)數(shù)均降低，對(duì)抑制T細(xì)胞則無(wú)改變；（3）促進(jìn)膜的穩(wěn)定性而達(dá)到抗脂氧化，穩(wěn)定通道及增加局部血流量等機(jī)制有關(guān)。本研究結(jié)果表明，MPPT治療輕、中型GBS與IVIg療效相當(dāng)，而IVIg治療重型、極重型GBS優(yōu)于MPPT，IVIg治療GBS總有效率優(yōu)于MPPT。需要指出的是兩種方法對(duì)于重型、極重型GBS均有一定的局限性，即使效果較好的IVIg，仍有15.0%的無(wú)效及死亡率。有人采用早期免疫吸附治療4例重癥GBS患者[7]，其中有2例痊愈，2例好轉(zhuǎn)。并提出早期采用免疫吸附治療，避免了長(zhǎng)期大劑量激素使用的副作用，縮短了呼吸機(jī)使用時(shí)間，降低了長(zhǎng)期使用高檔抗生素及呼吸機(jī)的費(fèi)用的觀點(diǎn)。

總之，吉蘭-巴雷綜合征是一組神經(jīng)系統(tǒng)自身免疫性疾病，目前還沒(méi)有特效的療法，我們認(rèn)為MPPT和IVIg治療輕、中型GBS療效相當(dāng)；IVIg治療重型、極重型GBS效果更佳。但是在臨床要注重患者的具體病情，因病施治，才可以得到滿(mǎn)意的治療效果。

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