使用不同胰島素類似物治療老年2型糖尿病

郁秀琴, 瓦熱斯江·衣不拉音, 努爾古麗·阿不都熱西提

（1新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院干部病房?jī)?nèi)二科, 烏魯木齊 830054; 新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院: 2胸外科, 3綜合醫(yī)療科, 烏魯木齊 830011）

預(yù)防和治療糖尿病慢性并發(fā)癥是糖尿病治療的主要目的。近年來, 血糖波動(dòng)在糖尿病慢性并發(fā)癥發(fā)生、發(fā)展中的作用日益受到重視, 慢性持續(xù)高血糖和血糖波動(dòng)可以導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷, 是慢性并發(fā)癥的主要原因之一[1]。門冬胰島素30注射液（商品名: 諾和銳30）和賴脯胰島素25（商品名: 優(yōu)泌樂25）注射液是目前臨床常用的兩種預(yù)混胰島素類似物, 臨床療效相似, 但是, 兩種藥物在血糖監(jiān)測(cè)達(dá)標(biāo)時(shí), 患者的血糖波動(dòng)是否存在差異尚不明確。動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)可以準(zhǔn)確地反映血糖波動(dòng)情況。本研究通過72h動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè), 觀察諾和銳30和優(yōu)泌樂25注射液治療2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus, T2DM）時(shí)患者的血糖波動(dòng)及低血糖事件的差異, 旨在探討兩種藥物治療在血糖穩(wěn)定性方面是否存在差異。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選擇符合1999年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]、病史超過1年、2009年6月～2010年6月新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的老年糖尿病患者64例, 主要納入標(biāo)準(zhǔn): （1）使用1種口服降糖藥物聯(lián)合飲食、運(yùn)動(dòng)治療, 血糖控制不佳者; （2）年齡 60～77歲;（3）體質(zhì)量指數(shù)（body mass index, BMI）20～27.4kg/m2, 糖化血紅蛋白（hemoglobin A1c, HbA1c）7.3%～11.2%;（4）空腹血糖（fasting plasma glucose,FPG）7～15mmol/L。排除標(biāo)準(zhǔn): 嚴(yán)重心、肝、肺、腎等重要臟器功能障礙及 1型糖尿病; 嚴(yán)重感染、手術(shù)等應(yīng)激情況; 正在服用糖皮質(zhì)激素等影響血糖藥物者及內(nèi)分泌代謝病。據(jù)住院時(shí)間順序隨機(jī)分為諾和銳30組和優(yōu)泌樂25治療組。

1.2 藥品與儀器

諾和銳30由丹麥諾和諾德公司生產(chǎn), 100IU/ml,3ml/支; 優(yōu)泌樂25由美國禮來公司生產(chǎn), 100IU/ml,3ml/支。動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)（continuous glucose monitoring system,CGMS）由美敦力公司生產(chǎn)。

1.3 治療方法

兩組患者均采用早、晚餐前胰島素皮下注射法治療, BMI≥25 kg/m2者聯(lián)合口服二甲雙胍0.5g, 3次/d,以 FPG 4.0～7.0mmol/L、餐后 2h血糖（2 hours plasma glucose, 2hPG）4.0～8.0 mmol/L為血糖達(dá)標(biāo)。指尖血監(jiān)測(cè)血糖達(dá)標(biāo)后, 給予動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè), 按操作規(guī)程佩戴, 監(jiān)測(cè)72h血糖, 每日用血糖儀（羅氏樂康全Ⅱ型血糖儀）測(cè)定 4次及以上的指血血糖, 并記入記錄器進(jìn)行校正, 記錄所有不良反應(yīng), 有明顯低血糖癥狀或血糖＜4.0 mmol/L定義為低血糖事件。出現(xiàn)低血糖癥狀時(shí)盡量在加餐前測(cè)定當(dāng)時(shí)血糖值。監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)采用專用軟件分析系統(tǒng)（CGMS3.0）進(jìn)行分析, 計(jì)算平均血糖、平均血糖漂移幅度、血糖漂移＞7.8 mmol/L例數(shù)和血糖漂移系數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示, 采用方差分析和t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者一般資料

兩組患者性別、年齡、糖尿病病程、BMI和HbA1c差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。血糖達(dá)標(biāo)所用胰島素日均總量諾和銳30組38U, 優(yōu)泌樂25組 40U, 組間比較, 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05; 表 1）。

2.2 兩組患者血糖漂移情況及低血糖發(fā)生率的比較

兩組患者平均血糖水平、日內(nèi)最高值和最低值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）; 兩組間日內(nèi)血糖漂移平均幅度和血糖漂移系數(shù)相似, 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）; 監(jiān)測(cè)過程中, 諾和銳30組發(fā)生低血糖事件3例, 優(yōu)泌樂25組發(fā)生低血糖事件2例, 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05; 表2）。

表1 兩組患者一般資料及達(dá)標(biāo)所需日均胰島素量比較Table 1 Comparison of general data and average amount of insulin between two groups (n=32,±s)

表1 兩組患者一般資料及達(dá)標(biāo)所需日均胰島素量比較Table 1 Comparison of general data and average amount of insulin between two groups (n=32,±s)

注: BMI: 體質(zhì)量指數(shù)

組別 性別(男/女) 年齡(歲) 病程(年) HbA1c(%) BMI(kg/m2) 胰島素量(U/d)諾和銳30 32(18/14) 63±6.3 6.1±1.7 9.3±0.43 23.6±0.78 38.0±6.2優(yōu)泌樂25 32(17/15) 64±7.1 6.9±2.1 8.9±0.51 24.2±0.42 40.0±5.1

表2 兩組患者平均血糖水平及血糖漂移情況的比較Table 2 Comparison of average blood glucose and glucose excursions between two groups (n=32,±s)

表2 兩組患者平均血糖水平及血糖漂移情況的比較Table 2 Comparison of average blood glucose and glucose excursions between two groups (n=32,±s)

組別 血糖最高值(mmol/L)血糖最低值(mmol/L)平均血糖(mmol/L)平均血糖漂移幅度(mmol/L)血糖漂移＞7.8 mmol/L [n(%)]血糖漂移系數(shù)低血糖發(fā)生率(%)諾和銳30 10.4±1.53 3.8±1.3 6.8±0.73 6.32±1.43 8(32) 1.35±0.22 12優(yōu)泌樂25 11.2±0.93 3.9±0.81 7.2±0.33 6.86±1.51 9(36) 1.41±0.13 8

3 討 論

糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展不僅與整體血糖水平升高相關(guān), 而且還與血糖水平的過度波動(dòng)有關(guān), 血糖水平的過度波動(dòng)對(duì)糖尿病并發(fā)癥危險(xiǎn)性的作用可能超過血糖絕對(duì)水平[3]。HbA1c一直是糖尿病遠(yuǎn)期控制的金標(biāo)準(zhǔn), 但由于其代謝動(dòng)力學(xué)緩慢,反映一段時(shí)間內(nèi)血糖的平均水平, 不能反映短期內(nèi)的血糖波動(dòng)和預(yù)測(cè)急性血糖波動(dòng)[4]。HbA1c相似的糖尿病患者, 其血糖波動(dòng)的幅度可能相差甚遠(yuǎn)。作為描述血糖波動(dòng)的指標(biāo), 血糖漂移度最近在糖尿病血管并發(fā)癥防治領(lǐng)域倍受關(guān)注。血糖漂移度即血糖值的標(biāo)準(zhǔn)差, 反映樣本內(nèi)各血糖值的變異程度[5]。血糖漂移作用的主要靶點(diǎn)是血管內(nèi)皮細(xì)胞, 血糖漂移過度可以加劇血管內(nèi)皮細(xì)胞的凋亡, 減弱血管內(nèi)皮拮抗葡萄糖毒性的作用。血管內(nèi)皮功能損傷是糖尿病大血管及微血管病變的始動(dòng)環(huán)節(jié)及病理生理基礎(chǔ)[6], 血糖控制不穩(wěn)定（主要是指血糖漂移）對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞的損傷較持續(xù)高血糖狀況還要嚴(yán)重, 而內(nèi)皮功能的異常加速了糖尿病及其并發(fā)癥的進(jìn)程; 另外,血糖漂移度也是重癥監(jiān)護(hù)室患者死亡率和住院死亡率的一個(gè)顯著、獨(dú)立的預(yù)測(cè)因子, 對(duì)重癥監(jiān)護(hù)室患者死亡率的預(yù)測(cè)價(jià)值高于平均血糖值。

所以, 評(píng)價(jià)糖尿病治療方案, 不僅僅觀察其對(duì)血糖及HbA1c的控制作用, 還應(yīng)該關(guān)注該方案治療時(shí)血糖漂移情況。老年糖尿病患者的治療目標(biāo)主要為控制高血糖, 避免嚴(yán)重低血糖, 所以, 應(yīng)優(yōu)先選擇使HbA1c達(dá)標(biāo), 同時(shí)血糖漂移較小的治療方案[1]。諾和銳30和優(yōu)泌樂25是目前常用的兩種預(yù)混胰島素類似物, 諾和銳 30含有 30%門冬氨酸胰島素和70%精蛋白門冬胰島素, 優(yōu)泌樂 25由 25%賴脯胰島素和 75%精蛋白賴脯胰島素組成, 由于兩者在分子結(jié)構(gòu)和（或）速效胰島素類似物與精蛋白結(jié)晶的胰島素類似物比例不同, 其療效和低血糖發(fā)生率等各方面可能仍存在一定差異[7]。在糖尿病的治療過程中發(fā)生低血糖是一種常見的現(xiàn)象。老年糖尿病患者對(duì)低血糖的反應(yīng)相對(duì)遲鈍, 在發(fā)生低血糖時(shí)胰島素拮抗激素不能及時(shí)分泌, 因而易出現(xiàn)較嚴(yán)重低血糖現(xiàn)象[8]。因此, 老年糖尿病患者選擇胰島素治療方案時(shí), 應(yīng)優(yōu)先選擇血糖波動(dòng)小、低血糖發(fā)生率低的方案。

本研究通過動(dòng)態(tài)血糖檢測(cè)系統(tǒng), 對(duì)兩種不同預(yù)混胰島素類似物在老年 T2DM 患者中的使用情況進(jìn)行了比較, 發(fā)現(xiàn)諾和銳30和優(yōu)泌樂25在血糖控制、治療期間的血糖漂移及低血糖事件等方面無明顯差異。

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