沉默性誤吸的研究進(jìn)展

喬 莉, 張勁松

（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院, 江蘇省人民醫(yī)院急診中心, 南京 210029）

誤吸是吞咽功能障礙的常見表現(xiàn)之一, 根據(jù)其表現(xiàn)的不同, 分為有明顯嗆咳的顯性誤吸, 和無明顯嗆咳的非顯性誤吸。非顯性誤吸亦被稱之為沉默性誤吸（silent aspiration, SA）。誤吸物不僅包括口/鼻腔的分泌物, 還包括口腔內(nèi)殘留的食物、反流的胃內(nèi)容物和消化液, 其中的病原微生物, 累積到一定程度就會繼發(fā)肺炎。有研究報道, 誤吸患者的肺炎發(fā)生率較非誤吸患者高 7倍[1], 且病死率高達(dá)35%[2,3]。SA盡管嗆咳反射不明顯, 但依然為誤吸,而且其繼發(fā)的肺炎癥狀不典型, 起病更加隱匿, 極易延誤診治。所以, 臨床醫(yī)生需要加強(qiáng)對SA的認(rèn)識,掌握如何診斷SA, 減少肺炎的發(fā)病率和病死率。近年來, 對其相關(guān)研究有所增多, 本文綜述其近年來相關(guān)研究的進(jìn)展。

1 SA的提出和概念

1937年, Amberson將碘化油經(jīng)口/鼻腔夜間給藥, 隔日胸部X線片可在氣管內(nèi)發(fā)現(xiàn)碘化油[4]; 1951年, Culver等[5]給予患者術(shù)前口服美藍(lán), 術(shù)后氣管鏡可在氣管內(nèi)發(fā)現(xiàn)美藍(lán); 1983年, Linden等[6]用吞咽X線熒光透視檢查（video fluoroscopic swallowing study, VFSS）的方法, 首次提出了“沉默性滲透”的概念, 即經(jīng)VFSS診斷, 無嗆咳反射的滲透。滲透系指食物僅儲留于喉前庭, 尚未進(jìn)入聲門下; 但是,誤吸指食物不但儲留于喉前庭且進(jìn)入聲門下。Daniels等[7]用VFSS的方法研究了 55名卒中患者,發(fā)現(xiàn)21例誤吸（38%）, 其中14例（67%）為SA。故經(jīng)VFSS診斷、無嗆咳或其他呼吸道癥狀的誤吸,即稱之為“沉默性誤吸”。

2 SA的病因

能引起吞咽困難的疾病, 都有可能會產(chǎn)生 SA,臨床常見的危險因素如下所述。

2.1 神經(jīng)系統(tǒng)疾病

可引起SA的神經(jīng)系統(tǒng)疾病包括卒中、腦外傷、帕金森病、重癥肌無力、肌萎縮側(cè)索硬化、多發(fā)性硬化、脫髓鞘病變、高齡等, 其中卒中是最常見病因。40%～70%的卒中患者會合并吞咽困難, 病程不同, SA的檢出率是不同的[8]。卒中后2～3個月, SA檢出率為 28%～38%; 卒中后 1個月, SA檢出率為15%～39%; 急性期（2～7 d）檢出率為 2%～25%; 卒中后病程不詳者, 檢出率為39%。另有報道, 腦外傷者, 41%存在SA[9]; 帕金森病者, 10.7%存在SA[10]。

2.2 氣管插管和氣管切開術(shù)后

有報道, 機(jī)械通氣、行氣管切開術(shù)患者, VFSS進(jìn)行篩查, 誤吸檢出率為50%, SA檢出率為38%; 2個月內(nèi)曾氣管插管者, 誤吸檢出率為 33%, 其中82%為SA。

2.3 其他

合并吞咽障礙的其他器質(zhì)性疾病, 也會并發(fā)SA。有報道[11], 心胸外科術(shù)后患者的吞咽功能障礙已逐漸引起重視, 特別是肺移植術(shù)后, 63.8%存在誤吸, 其中77.6%為 SA, 這可能與胃食管反流、術(shù)后聲帶麻痹有關(guān)。頭面部腫瘤亦不乏這方面報道, 鼻咽癌放療后65.9%存在SA[12]、喉癌放療后35%存在SA[13]。

3 SA的發(fā)病機(jī)制

SA的發(fā)病機(jī)制仍不是十分明確, 但可能與以下因素有關(guān)。

3.1 咽肌障礙

咽肌障礙主要包括機(jī)械性和神經(jīng)源性兩類。機(jī)械性咽肌障礙系局部解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生改變后, 進(jìn)食通道的完整性遭到破壞, 例如頭頸部腫瘤的手術(shù)、放療、化療、氣管切開、氣管插管等; 神經(jīng)源性咽肌障礙系咽反射減弱, 進(jìn)食通道完整或基本完整, 例如應(yīng)用鎮(zhèn)靜安眠藥和精神類藥物、嬰幼兒和高齡患者肌肉運動不協(xié)調(diào)等。

3.2 神經(jīng)源性咳嗽反射的異常

機(jī)體有兩種神經(jīng)機(jī)制完全不同的非自主咳嗽,即喉頭的咳嗽反射和支氣管的咳嗽反射, 兩種咳嗽反射都與神經(jīng)系統(tǒng)功能是否健全有關(guān)。而且卒中后的咳嗽反射異常, 除了與卒中的類型有關(guān), 還與腦干、雙側(cè)皮質(zhì)延髓束受損, 大腦中動脈供血區(qū)缺血灶的大小和范圍有關(guān)。外周的喉返神經(jīng)、舌下神經(jīng)、三叉神經(jīng)等病變, 亦會誘發(fā)咳嗽反射的異常。頭頸部腫瘤患者, 喉返神經(jīng)麻痹, 是吸入性肺炎的獨立危險因素[14]?？人苑瓷錅p弱后, 肺炎的發(fā)病率比對照組明顯上升; 咳嗽反射正常的腦梗死患者, 盡管自主咳嗽異常, 仍可以無肺炎發(fā)生。

3.3 其他

另外, 還有一些化學(xué)性物質(zhì)參與了SA。吸入性肺炎患者痰中的 P物質(zhì)下降, 熒光技術(shù)亦證明, SA患者痰中P物質(zhì)是下降的。應(yīng)用血管轉(zhuǎn)換素酶抑制劑（angiotensin converting enzyme inhibitor, ACEI）后, 血清中的 P物質(zhì)濃度提高, 能減少肺炎的發(fā)病率, 可能與ACEI類咳嗽的不良反應(yīng)有關(guān)[15]。

4 SA的診斷方法

床旁評估吞咽功能無法區(qū)分滲透與誤吸, 也可能會存在 SA假陰性患者, 故床旁評估吞咽功能無法直接診斷SA。它的診斷主要包括直接和間接兩方面: 直接診斷包括吞咽X線熒光透視檢查和纖維鼻咽喉鏡吞咽功能評估; 間接診斷包括放射性示蹤劑的熒光技術(shù)、床旁評估、咳嗽試驗等。

4.1 VFSS檢查

VFSS檢查不但可以確診滲透/誤吸, 而且可以明確顯性誤吸和SA, 具體評估參照Rosenbek滲透/誤吸量表（表1）?；颊呷《俗? 通過側(cè)位及前后位X線透視成像, 分別吞咽鋇劑包裹的1 ml流質(zhì)、10 ml流質(zhì)、10 ml半流質(zhì)和1/4塊包鋇蛋糕（10 cm3）,采集二維圖像, 觀察完整的吞咽過程。VFSS優(yōu)點為可重復(fù)、隨時觀察。其缺點為無法行床邊操作; 有輻射; 需要患者配合, 保持站立位或端坐位; 吞咽時間不超過2s, 故不能即刻分析; 采集圖像少[16]。

表1 Rosenbek滲透/誤吸量表Table 1 Rosenbek penetration/aspiration scale

4.2 纖維內(nèi)鏡吞咽功能評估

纖維內(nèi)鏡吞咽功能評估（fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing, FEES）可以同時確診誤吸、SA[17], 敏感性至少等同于 VFSS[18]。診斷 SA的敏感性為90.9%, 特異性為87.8%。FEES可將不同性質(zhì)的食物分為不同顏色, 觀察食物是否誤吸及誤吸物的性質(zhì); 采集三維圖像; 評價咽喉部感覺。與VFSS相比, 其優(yōu)點為便捷、有效, 不受地點限制,甚至可以床邊操作; 不受病情限制, 機(jī)械通氣患者都可耐受; 無體位要求, 對患者的配合要求不高;可以多次檢查。缺點為很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)無此設(shè)備[16]。

4.3 放射性示蹤劑的熒光技術(shù)

放射性示蹤劑的熒光技術(shù)為間接識別SA。在患者睡眠時或之前, 將銦-111放到鼻咽部, 或?qū)⑵淙芙庠偻康交颊叩难例X上。第二天, 胸部透視發(fā)現(xiàn)放射性物質(zhì), 則提示SA。對健康受試者睡眠期間進(jìn)行此檢查, 不同的報道檢出率差異很大。報道檢出率最高者, 100%（12/12）檢出; 其他報道分別為45%（9/20）, 50%（5/10）, 10%（1/10）。但是, 這種方法并不被推薦[15], 只用于臨床科研, 而不適宜臨床應(yīng)用。

4.4 床旁評估檢測

有研究提示, 僅進(jìn)行床旁評估吞咽功能, 至少會漏診40%的SA[6,19]。目前認(rèn)為可能有效的檢查是末梢血氧飽和度測定和飲水試驗。

4.4.1 末梢血氧飽和度測定 記錄 SpO2基礎(chǔ)值和吞咽值, 吞咽時 SpO2降低水平大于基礎(chǔ)值的 2%,即提示誤吸[20]。缺點為血氧飽和度儀不足以檢測出微小變化值, 因為其誤差即 2%[9]。關(guān)于 SpO2是否能判斷SA, 有兩種爭議的觀點, 一種為疑似SA者,進(jìn)行分量、多次飲水時, 末梢血氧飽和度會下降; 另一種為末梢血氧飽和度不能可靠判斷誤吸[21]。但是,無論它是單獨診斷、還是聯(lián)合其他檢查共同診斷,其識別SA的敏感性和特異性均差于VFSS[22]。

4.4.2 飲水試驗 既往的飲水試驗, 飲水量從 1～30 ml不等。有研究提出, 提高飲水量或許可以提高SA的檢出率。Leder等[23]對4102例受試者, 進(jìn)行了FEES聯(lián)合90 ml不間斷的飲水試驗。經(jīng)FEES確診的SA, 再進(jìn)行90 ml不間斷的飲水試驗, 58%的受試者出現(xiàn)咳嗽反射。這種隨著飲水量不同, 咳嗽反射的不同, 有助于識別SA。

4.4.3 咳嗽試驗 咳嗽試驗有助于發(fā)現(xiàn) SA的高?；颊?。咳嗽試驗, 即超聲霧化吸入1.0%檸檬酸生理鹽水（W/V）1 min, 觀察1 min內(nèi)的咳嗽次數(shù)。超過5次為正常, 小于4次為異常?？人栽囼灺?lián)合改良后的飲水試驗（modified water swallowing test, MWST）用5 ml注射器將3 ml冷水注入口腔, 然后吞咽; 另外, 再干咽2次口水, 評分見表2。咳嗽試驗聯(lián)合改良后的飲水試驗, 評分見表3。Wakasugi等[24]報道,單獨咳嗽試驗, SA的敏感性為 87.0%, 特異性為89.0%; 咳嗽試驗聯(lián)合 MWST評估后, 無誤吸患者經(jīng)VFSS診斷準(zhǔn)確率89.1%, SA患者經(jīng)VFSS診斷準(zhǔn)確率 88.2%, 疑似 SA患者經(jīng) VFSS診斷準(zhǔn)確率為50%。說明聯(lián)合試驗發(fā)現(xiàn) SA的高?；颊吆? 再經(jīng)VFSS診斷, 可提高SA的檢出率。

表2 改良后的飲水試驗評分量表Table 2 Modified water drinking test scale

表3 咳嗽試驗聯(lián)合改良后的飲水試驗評分量表Table 3 Modified water drinking test combined with cough test scale

5 SA的后果

SA可以引起吸入性肺炎、氣道阻塞、氣管痙攣,甚至死亡。Pikus等[25]報道, 經(jīng)VFSS確診的SA患者的肺炎發(fā)病率, 是吞咽功能正常者的13倍。Berry等[26]也有類似的報道, VFSS確診的 SA, 肺炎發(fā)病率明顯高于吞咽功能正常者。關(guān)于這一點, 也有不同的觀點, 即吞咽功能障礙的患者, 肺炎的發(fā)病率不高, 故SA無需重視。但目前比較認(rèn)可的是, 吞咽困難和誤吸（包括SA）會發(fā)展成肺炎, 但并不是所有都會發(fā)展為肺炎。

6 SA的防治

對SA的疑似患者, 盡早評估其吞咽功能, 判斷吞咽困難和誤吸是短暫的還是長期的, 這一點非常關(guān)鍵。提高吞咽和咳嗽反射的敏感性、改善營養(yǎng)、吞咽功能康復(fù)、改善意識障礙, 同時抬高床頭、加強(qiáng)口腔護(hù)理等[15], 可部分改善其誤吸。一旦并發(fā)肺炎, 合理的抗菌治療非常重要。

7 結(jié) 論

目前, 盡管相關(guān)研究發(fā)現(xiàn), 很多疾病可以伴發(fā)SA, 但它的診斷還是依賴于影像學(xué)及內(nèi)鏡的方法,尚無一簡便易行、可床邊檢查的方法。還需進(jìn)一步開展相關(guān)研究。同時, 對高危人群要篩查SA的疑似患者, 及時預(yù)防和處理, 降低肺炎的發(fā)病率、病死率,改善臨床預(yù)后。

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