血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑單藥治療及聯(lián)合應(yīng)用對慢性腎臟病患者腎素－血管緊張素系統(tǒng)表達(dá)的影響

章曉燕 於佳煒 劉春鳳 滕 杰 鐘一紅 丁小強(qiáng)

腎臟具有不依賴于循環(huán)腎素－血管緊張素系統(tǒng)(renin angiotensin system，RAS)的局部RAS系統(tǒng)，腎臟局部RAS過度興奮是慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)進(jìn)展的重要因素，針對RAS的干預(yù)藥物包括血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI)、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(angiotensinⅡreceptor blocker，ARB)和腎素抑制劑等，作為治療CKD的重要工具，其療效得到許多循證醫(yī)學(xué)試驗(yàn)的驗(yàn)證［1］。但目前關(guān)于RAS抑制劑對人類循環(huán)RAS活性影響的研究很少，對CKD患者腎臟RAS表達(dá)影響的研究更少，而且循環(huán)RAS的活性并不能直接反映腎臟RAS的表達(dá)［2］。所以RAS抑制劑雖已被廣泛運(yùn)用于治療CKD，但仍缺乏其對CKD患者腎臟RAS活性影響的直接數(shù)據(jù)。目前已有一些動物研究和一項(xiàng)臨床研究提示尿血管緊張素原(angiotensinogen，AGT)水平與腎臟血管緊張素Ⅱ(angiotensinⅡ，AngⅡ)含量或免疫組化染色強(qiáng)度呈正相關(guān)，故尿AGT被認(rèn)為是反映腎臟AngⅡ活性的無創(chuàng)指標(biāo)［3－5］。本研究旨在以尿AGT作為腎臟AngⅡ活性指標(biāo)，探討ACEI和ARB單藥及聯(lián)合應(yīng)用對CKD患者循環(huán)和腎臟RAS活性的影響，并比較這三種治療方法之間的差異。

對象和方法

研究對象 2009年4月至2010年1月復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院腎內(nèi)科門診隨訪的24例CKD患者。納入標(biāo)準(zhǔn):年齡16～70歲;2次蛋白尿定量均值在0.15～1.5 g/24h;估算腎小球?yàn)V過率(estimated glomerular filtration rate，eGFR)≥ 30 ml/(min·1.73m2);取得患者同意并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn):存在系統(tǒng)性紅斑狼瘡、過敏性紫癜、慢性肝臟疾病、腫瘤、糖尿病等繼發(fā)性因素;肥胖、感染、酗酒或吸毒;口服避孕藥、妊娠和哺乳期婦女;腎血管性高血壓;梗阻性腎病;血壓＞160/100 mmHg;3月內(nèi)曾使用ARB或ACEI、β受體阻滯劑、可樂定、利尿劑;既往1年內(nèi)曾使用激素、非甾體類消炎藥或免疫抑制劑;有腎活檢禁忌證;體重過重或過輕者。

分組和用藥 采用前瞻性隨機(jī)對照設(shè)計，入選患者按時間順序編號，根據(jù)數(shù)字隨機(jī)表分為貝那普利組(ACEI組)、纈沙坦組(ARB組)、貝那普利和纈沙坦聯(lián)合治療組(ACEI+ARB組)。ACEI組貝那普利起始劑量10 mg/d，2周后加至20 mg/d;ARB組纈沙坦起始劑量80 mg/d，2周后加至160 mg/d;ACEI+ARB組從貝那普利10 mg/d開始，2周后加用纈沙坦80 mg/d。治療過程中如患者出現(xiàn)低血壓，則不再加量，如發(fā)生不能耐受的干咳，則剔除，并由即將入組的患者替補(bǔ)，總療程8周。研究期間不使用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、β受體阻滯劑、利尿劑、甘草制劑及貝那普利、纈沙坦以外的其他ACEI/ARB。目標(biāo)血壓＜130/80 mmHg，合并高血壓的患者在計劃用藥后血壓仍無法達(dá)標(biāo)者優(yōu)先使用氨氯地平(最大劑量10 mg/d)控制血壓，仍無法達(dá)標(biāo)者允許使用胍乙啶等對RAS活性影響較小的藥物。研究期間所有患者采用低鹽飲食(氯化鈉＜5 g/d)，并以尿鈉排泄率評價飲食依從性，目標(biāo)尿鈉80～100 mmol/24h。以治療8周后24h尿蛋白定量下降＞30%為主要終點(diǎn)。研究方案經(jīng)復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

觀察指標(biāo) 研究對象每2周隨訪1次，記錄以下臨床指標(biāo)和血、尿RAS組分活性。

臨床指標(biāo) 包括性別、年齡、身高、體重、血壓、尿常規(guī)、腎功能、電解質(zhì)、24h尿蛋白定量、尿鈉。并根據(jù)MDRD簡化公式計算eGFR［eGFR=175×血清肌酐(SCr)－1.154×年齡－0.203×(0.741，亞裔)×(0.742，女性)］［6］。

標(biāo)本留取 血標(biāo)本留取:采肘靜脈血4 ml分別冰水浴冷卻的EDTA抗凝管和血清管，1 000 r/min 4℃離心5 min，分離血漿和血清，分裝后－20℃冰箱保存，用于測定血漿腎素活性(plasma renin activity，PRA)、AGT、Ang Ⅱ和醛固酮。

尿標(biāo)本留取:新鮮晨尿 10ml，冰水浴冷卻，1 000 r/min 4℃離心5 min，分離上清液，分裝后－20℃冰箱保存，用于測定尿 AGT、AngⅡ和醛固酮。

血、尿RAS組分的檢測 采用人血管緊張素Ⅰ放射免疫分析試劑盒(北京原子高科股份有限公司)、人血管緊張素Ⅱ放射免疫分析試劑盒(北京原子高科股份有限公司)、人總血管緊張素原ELISA試劑盒(日本Immuno－Biological Laboratories)和人醛固酮 ELISA 試 劑 盒 (日 本 Immuno－Biological Laboratories)測定PRA、AGT、AngⅡ和醛固酮。

統(tǒng)計學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件分析處理。計量資料以平均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計數(shù)資料以絕對例數(shù)或百分比(%)表示。各組治療前后的數(shù)據(jù)比較采用配對t檢驗(yàn)，組間數(shù)據(jù)比較采用卡方檢驗(yàn)或t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

患者一般情況 24例患者中男性9例，女性15例，年齡43.62±11.47歲(26～65)歲。每組各8例，ACEI組原發(fā)病為輕微病變1例、IgA腎病3例、局灶節(jié)段增生性腎炎1例、局灶節(jié)段硬化性腎炎1例、淀粉樣變性1例、1例臨床診斷慢性腎小球腎炎;ARB組為輕微病變1例、IgA腎病5例、局灶節(jié)段增生性腎炎2例;ACEI+ARB組為輕微病變2例、IgA腎病2例、局灶節(jié)段增生性腎炎2例、局灶節(jié)段增生性腎炎1例、1例臨床診斷慢性腎小球腎炎。三組年齡、性別、身高、體重、血壓、SCr、eGFR、24h尿蛋白定量和尿鈉等無統(tǒng)計學(xué)差異(表1)。

表1 患者基本情況和基線資料

治療前后臨床指標(biāo)的比較 治療8周后ACEI組的24h尿蛋白定量低于基線(P＜0.05)，ARB組的收縮壓、舒張壓和平均動脈壓均低于基線(P＜0.05);ACEI+ARB組的臨床指標(biāo)與基線無差異。治療8周后三組血壓、SCr、血鉀和尿鈉無統(tǒng)計學(xué)差異。主要終點(diǎn)事件發(fā)生率ACEI組、ARB組和聯(lián)合治療組分別為87.5%、12.5%和62.5%，ACEI組顯著高于ARB組(P＜0.05)(表2、圖1)。合并高血壓的患者在計劃用藥后血壓達(dá)標(biāo)，無合并使用其他降壓藥。

表2 治療前后臨床指標(biāo)的比較

治療前后血和尿RAS組分活性比較 治療8周后ACEI組的尿AGT明顯下降(P＜0.05);ARB組的PRA顯著升高(P＜0.01)(表3、圖1)。治療前三組PRA和血、尿AGT、AngⅡ和醛固酮活性無統(tǒng)計學(xué)差異。治療8周后，ACEI組 PRA和血漿AngⅡ濃度低于ARB組(P＜0.05)，ACEI組血清AGT明顯低于ACEI+ARB組(P＜0.01)(表3)。

表3 治療前后血和尿RAS組分活性比較

討 論

AngⅡ在腎臟的主要作用是通過血管緊張素Ⅱ1型受體(angiotensinⅡ type 1 receptor，AT1R)調(diào)節(jié)腎小球血流量和腎小管水鈉重吸收［7］，大量證據(jù)表明腎臟高表達(dá)AT1R，是RAS的主要靶器官［8］。動物研究提示不同RAS抑制劑對循環(huán)和腎臟RAS活性影響不同［9，10］。在自發(fā)性高血壓大鼠模型中，依那普利和氯沙坦均可降低血漿AGT水平，升高循環(huán)和腎臟的腎素活性［9］?？驳厣程箍梢陨逥ahl鹽敏感大鼠血漿AngⅡ，但腎臟AngⅡ活性下降［10］。此外，由于動物研究和一項(xiàng)臨床試驗(yàn)提示尿AGT與腎臟AngⅡ活性呈正相關(guān)［3－5］，有作者以尿AGT作為腎臟局部AngⅡ活性的指標(biāo)發(fā)現(xiàn)，CKD患者使用氯沙坦后血漿AngⅡ水平升高，尿AGT下降，提示氯沙坦可以降低腎臟內(nèi)AngⅡ活性［5］。但目前尚無不同RAS抑制劑對人類循環(huán)和腎臟RAS活性不同影響的直接數(shù)據(jù)。

本研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)8周治療，ACEI組24h尿蛋白定量、尿AGT均較基線顯著下降，提示貝那普利可以顯著降低腎臟AngⅡ活性，且可能與其降低蛋白尿的作用相關(guān)。ACEI組治療后AGT、AngⅡ下降，PRA升高，但無統(tǒng)計學(xué)意義，變化趨勢與既往研究的結(jié)果相似［8］。ARB組平均動脈壓較治療前顯著下降，PRA顯著升高。AngⅡ有升高趨勢，血清AGT和尿AGT有下降趨勢，差異雖無統(tǒng)計學(xué)意義，但變化趨勢也與既往的研究結(jié)果相似［5，8，9］。聯(lián)合治療組PRA略升高，AngⅡ無顯著變化，而尿AGT略下降，是ACEI和ARB對循環(huán)及腎臟局部RAS活性不同影響的綜合結(jié)果。但是在ACEI組和ARB組AGT都呈下降趨勢的情況下，聯(lián)合治療AGT卻顯著高于基線，是樣本量小、隨訪時間短所引起的偶然性現(xiàn)象，還是另有原因，本研究尚難于確定，需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量深入研究。

由于AngⅡ分子量小，可自由通過腎小球?yàn)V過屏障，故尿液中的AngⅡ一方面來自循環(huán)AngⅡ，另一方面來自腎臟局部形成的AngⅡ［10］。ACEI治療后，循環(huán)和腎臟局部AngⅡ活性均趨向于下降，故尿AngⅡ濃度也呈下降趨勢，ABR治療后循環(huán)AngⅡ活性趨向于升高，腎臟局部AngⅡ活性趨向于下降，故尿AngⅡ濃度的變化表現(xiàn)為循環(huán)和腎臟局部AngⅡ活性變化的綜合結(jié)果。

本研究結(jié)果說明不同RAS抑制劑和治療方案對循環(huán) RAS不同組分的影響不同。ACEI升高PRA，降低AGT、AngⅡ;ARB升高 PRA、AngⅡ，降低AGT;聯(lián)合治療對循環(huán)RAS的影響則為兩者的綜合效應(yīng)。進(jìn)一步以尿AGT作為評價腎臟AngⅡ活性的指標(biāo)發(fā)現(xiàn)，不同RAS抑制劑和治療方案對腎臟局部AngⅡ活性影響相似，表現(xiàn)為尿AGT下降，提示腎臟AngⅡ活性下降。

既往文獻(xiàn)報道聯(lián)合使用小劑量ACEI和ARB可較單一使用大劑量ACEI、ARB更有效地減少Ⅰ型糖尿病患者的微量白蛋白尿［11］和原發(fā)性腎小球腎炎患者的顯性白蛋白尿［12，13］。本研究發(fā)現(xiàn)，治療8周后ACEI組終點(diǎn)事件發(fā)生率高于ARB組，但未發(fā)現(xiàn)聯(lián)合治療組優(yōu)于ACEI組和ARB組，三組在血壓、SCr、血鉀等方面無統(tǒng)計學(xué)差異，提示ACEI減少CKD患者蛋白尿的效果略優(yōu)于ARB。分析可能的原因發(fā)現(xiàn)，ACEI組PRA低于ARB組，與既往文獻(xiàn)報道相同［10］。最近腎素和前腎素的特異性跨膜受體被克隆［14，15］，雖然目前尚未完全明確其功能，但已有結(jié)果提示腎素與受體結(jié)合不僅可以提高腎素的酶活性［16］，而且可對人系膜細(xì)胞產(chǎn)生不依賴于AngⅡ的促纖維化作用［17］。腎血管性高血壓大鼠腎臟的腎素受體表達(dá)上調(diào)，并可能與其腎小球損傷相關(guān)［18］。有作者進(jìn)一步使用誘捕多肽阻斷前腎素非水解活性相關(guān)的結(jié)構(gòu)域，可延緩糖尿病腎病進(jìn)展，提示腎素的非水解活性可能與糖尿病腎病的進(jìn)展機(jī)制相關(guān)［19］。所以，我們推測貝那普利、纈沙坦對PRA的影響不同，并進(jìn)一步通過腎素受體產(chǎn)生后續(xù)效應(yīng)，這可能是貝那普利更有效減少蛋白尿的原因之一。此外，既往研究提示使用貝那普利2月后尿蛋白排泄率就開始下降［20］，而纈沙坦使用3～6月，尿蛋白排泄率才逐漸下降至平穩(wěn)［21，22］，兩種藥降蛋白尿的起效時間不同也可能是貝那普利減少蛋白尿略優(yōu)于纈沙坦的原因。

與既往研究不同的是，本研究未發(fā)現(xiàn)聯(lián)合治療組減少蛋白尿的效果優(yōu)于ACEI組和ABR組。可能的原因包括:(1)與研究設(shè)計的差異有關(guān)，既往研究均為交叉對照研究［12，13］，不同治療方式轉(zhuǎn)換之間不設(shè)洗脫期，而且每種治療方式的用藥時間比本研究長。也有作者僅發(fā)現(xiàn)纈沙坦160 mg/d聯(lián)合貝那普利5～10 mg/d治療減少蛋白尿的效果優(yōu)于纈沙坦160 mg/d，而纈沙坦80 mg/d聯(lián)合貝那普利5～10 mg/d治療并不優(yōu)于纈沙坦160 mg/d［23］。有作者在交叉對照研究中通過對GFR、濾過分?jǐn)?shù)、腎血管阻力、有效腎血漿流量和右旋糖酐清除分?jǐn)?shù)的測定發(fā)現(xiàn)，ACEI和ARB聯(lián)合治療更好的抗蛋白尿作用可能與ACEI相關(guān)的血流動力學(xué)效應(yīng)和腎小球?yàn)V過屏障的通透性改善有關(guān)［12］。(2)既往研究中CKD患者治療前的蛋白尿水平都明顯高于本研究［12，13］。(3)本研究雖為前瞻性隨機(jī)對照研究，但仍存在樣本量小、隨訪時間短等缺陷，而且本研究中所采用的貝那普利、纈沙坦劑量為臨床常用劑量，亦為可有效避免體位性低血壓、高鉀血癥等RAS抑制劑常見不良反應(yīng)的“臨床安全劑量”，但三組在治療過程中均未見尿AGT下降至平穩(wěn)的趨勢，提示可能尚存在腎臟局部AngⅡ活性抑制不足的可能。

綜上所述，貝那普利可降低CKD患者腎臟局部AngⅡ活性并減少蛋白尿。纈沙坦較貝那普利更顯著升高血漿腎素活性和AngⅡ濃度。

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