老年腎移植受者尿路并發(fā)癥

張克勤

復雜而嚴重的尿路并發(fā)癥是導致腎移植手術失敗及移植腎帶功死亡的重要原因。移植受者由于膀胱肌肉萎縮、組織纖維化明顯，組織修復能力下降，加之老年男性患者多合并前列腺增生等下尿路疾病，術后易發(fā)生漏尿、膀胱輸尿管反流、尿路感染及下尿路梗阻等并發(fā)癥，故需高度重視，采取有效的防治措施。

老年腎移植尿路重建方式的選擇

老年腎移植受者通常術前由于營養(yǎng)狀況較差，且常合并糖尿病及下尿路癥狀，術后發(fā)生尿瘺、膀胱輸尿管反流的概率增大。因此，在移植手術中選擇更佳的尿路重建方式能有效預防術后尿路并發(fā)癥。腎移植的尿路重建方式主要有輸尿管－膀胱吻合和輸尿管－輸尿管吻合兩大類。目前被各移植中心廣泛采用的是輸尿管－膀胱吻合，而輸尿管－輸尿管吻合通常作為首次移植失敗后的補救措施。輸尿管－膀胱吻合的優(yōu)點是操作方便、節(jié)時，但抗反流機制不完善，移植后發(fā)生膀胱輸尿管反流的機會大。

移植腎輸尿管－自體輸尿管吻合適用于供腎輸尿管偏短、膀胱纖維化導致的膀胱容量小等存在下尿路疾病的受者，尤其是老年患者。由于其要求的供腎輸尿管長度為4.0～5.0 cm，能更好地保護輸尿管血供，同時發(fā)生尿路并發(fā)癥的機會也相應減少。該術式操作簡便，無移植后發(fā)生膀胱輸尿管反流的危險，即使術后發(fā)生吻合口狹窄，由于其輸尿管口位置未發(fā)生解剖學改變，大都能采用內(nèi)鏡手段得到有效處理。具體采用移植腎輸尿管－自體輸尿管端端還是端側吻合，主要根據(jù)受者移植前尿量決定。一般認為患者移植前尿量＞300 ml/24h者采用端側吻合，以避免移植后原腎發(fā)生積水。

腎移植術后尿瘺

尿瘺的發(fā)生與供體輸尿管血供、輸尿管長度、組織愈合能力、血紅蛋白水平、應用激素及感染等有關。老年腎移植受者由于術前營養(yǎng)狀態(tài)差，往往合并糖尿病、膀胱組織纖維化，加之術后應用大劑量糖皮質(zhì)激素，故尿瘺的發(fā)生更為常見。如處理不當，可導致移植腎丟失甚至患者死亡。

尿瘺較易診斷，傷口大量引流液，移植腎周形成積液，檢測引流液的肌酐水平同尿液即可診斷。影像學檢查可明確尿瘺的部位，可保守治療或手術治療。保守治療包括傷口引流、尿管充分引流膀胱，使膀胱保持空虛狀態(tài)，延長輸尿管支架管放置時間。拔除支架管后發(fā)生的尿瘺可考慮再次膀胱鏡逆行插管。對于膀胱瘺及由于縫合不嚴密造成的小瘺口，絕大多數(shù)患者通過保守治療可治愈，而對于輸尿管壞死引起的尿瘺，或者是腎盂、腎盞瘺保守治療常無效，此時需要外科處理。主要方式包括移植腎輸尿管再次膀胱再植、移植腎輸尿管－自體輸尿管吻合、移植腎腎盂－自體輸尿管吻合、移植腎腎盂或輸尿管－Boari肌瓣吻合等，主要根據(jù)局部黏連和移植腎輸尿管情況選擇。不管任何方式，充分切除壞死輸尿管，保證輸尿管末端良好血供、吻合口無張力是尿瘺修補成功的關鍵。

在尿瘺的防治方面，我們的經(jīng)驗是移植腎輸尿管血供較差者，術中利用帶蒂大網(wǎng)膜血液循環(huán)豐富、吸收力強、抗感染能力強的生物學特性，包裹輸尿管吻合口可預防尿瘺，同時在修復尿瘺中也取得理想效果。腎移植術后膀胱輸尿管反流

老年患者膀胱功能障礙、下尿路存在不同程度的梗阻，更容易發(fā)生膀胱輸尿管反流。反復的逆行感染，導致腎臟間質(zhì)炎，晚期形成腎臟纖維化，嚴重者可導致移植腎功能喪失。其主要癥狀為反復尿路感染，有或無排尿時移植腎區(qū)或下腹疼痛。通過排泄性膀胱尿道造影即可確診，表現(xiàn)為排尿時對比劑反流至輸尿管，嚴重者可反流至腎盂、腎盞。輕度反流患者，主要是應用口服抗生素治療尿路感染;重度反流患者，常需外科干預，包括輸尿管黏膜下注射硬化劑治療和手術治療。黏膜下注射治療是在膀胱鏡下找到移植腎輸尿管開口，于輸尿管開口處黏膜下分4點注射填充物質(zhì)，總體積根據(jù)情況，大多為0.2～0.5 ml。目前常用的注射物質(zhì)有膠原、硅膠等，其機制主要是物理填充作用。該治療方法創(chuàng)傷小、簡單且重復性好，但遠期效果不肯定，可能與物質(zhì)吸收或移動有關，也有導致輸尿管梗阻的可能。開放性方式包括移植腎輸尿管膀胱重新再植、與自體輸尿管吻合等。

老年腎移植受者圍手術期的下尿路梗阻

老年男性腎移植受者圍手術期出現(xiàn)前列腺增生的梗阻性癥狀病例并不少見，需謹慎處理。一旦出現(xiàn)相關癥狀，應積極完善相關檢查，明確診斷。

移植手術前出現(xiàn)的前列腺增生患者，應按照臨床常規(guī)治療方案，先行藥物治療，盡量將前列腺增生的手術放在移植手術之后。如果腎移植術前切除前列腺，術后常因無尿或少尿發(fā)生膀胱頸攣縮、尿道狹窄，加之老年尿毒癥患者凝血功能障礙，導致術后出血不止，增加手術風險。

術后前列腺切除的時機主要取決于患者腎移植術后的恢復情況。由于此類患者大部分為高齡，常伴有心腦血管等疾病，屬于高危前列腺增生患者，容易出現(xiàn)出血、感染、誘發(fā)排斥反應等，常不能耐受開放手術，況且移植腎輸尿管吻合口位于膀胱側前壁，恥骨上經(jīng)膀胱前列腺切除易損傷吻合口，故應首選“部分－TURP”進行微創(chuàng)化治療，即不強求完全切除增生的腺體，盡量縮短手術時間、減少出血、降低術中灌洗液對患者循環(huán)系統(tǒng)的影響，避免術后發(fā)生嚴重并發(fā)癥，達到滿意的療效。

總之，老年腎移植手術通過選擇適合的尿路重建方式、不斷提高移植手術的精細程度、在取腎及修腎過程中注意保護好輸尿管末端血供可有效預防術后尿路并發(fā)癥。如果術后發(fā)生尿路并發(fā)癥，通過及時診斷，正確處理，能夠避免發(fā)生嚴重后果。