影響高齡腎移植受者預(yù)后的危險(xiǎn)因素及預(yù)防

馬麟麟

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，高齡已不再是腎移植的障礙。越來越多的高齡患者接受腎移植手術(shù)并取得了良好效果。多數(shù)學(xué)術(shù)組織將高齡受者定義為年齡≥65歲，然而70歲以上接受腎移植的受者也已不足為奇。但高齡受者移植物丟失和死亡的風(fēng)險(xiǎn)，尤其在圍手術(shù)期內(nèi)的死亡率明顯高于同期的中青年受者。影響高齡受者預(yù)后的危險(xiǎn)因素與年齡有不可分割的相關(guān)性。

影響高齡受者預(yù)后的危險(xiǎn)因素

首先，高齡患者與中青年受者比較，術(shù)前常伴隨其他系統(tǒng)和器官的慢性疾病，如動(dòng)脈硬化性心、腦血管疾病、肺部慢性炎癥、胃腸道功能減退等。這些伴隨癥往往成為術(shù)后并發(fā)癥的根源。美國器官共享網(wǎng)絡(luò)統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明，心血管并發(fā)癥已經(jīng)成為移植后帶有功能腎臟的第一死亡原因，其中高齡受者占相當(dāng)大比例。再如高血壓是移植后普遍、多發(fā)的并發(fā)癥，在腦動(dòng)脈硬化的基礎(chǔ)上發(fā)生腦卒中成為高齡受者移植后常見死亡原因。有資料表明，國人中老年的腦血管疾病本身就比國外發(fā)病率高。

其次，感染導(dǎo)致的死亡是高齡受者圍手術(shù)期主要死亡原因之一。在術(shù)后應(yīng)用大劑量免疫抑制劑后，老年患者原本已經(jīng)低下的免疫功能進(jìn)一步被抑制，成為感染發(fā)生的重要基礎(chǔ)。我院2005～2010年統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，發(fā)生感染后高齡患者死亡率明顯高于中青年組。我院曾為1例72歲患者行腎移植術(shù)，術(shù)后因急性腎小管壞死行血液透析治療，腎功能恢復(fù)期間發(fā)生急性排斥反應(yīng)，激素沖擊治療后并發(fā)肺部混合性感染，抗感染治療后誘發(fā)肝功能損傷，最終因多臟器功能衰竭死亡。該患者采用的治療方案為移植物功能延遲恢復(fù)時(shí)常規(guī)療法。這一病例說明高齡受者的機(jī)體對各種創(chuàng)傷的應(yīng)激和修復(fù)能力明顯減退，術(shù)后一旦發(fā)生移植物功能延遲恢復(fù)、急性排斥反應(yīng)等并發(fā)癥時(shí)，老年患者往往因機(jī)體抗病能力差、治療時(shí)間延長、對藥物的毒副作用耐受性低等問題，難以承受復(fù)雜病情的打擊，從而嚴(yán)重影響預(yù)后。

再者，高齡患者多伴有動(dòng)脈硬化，給外科手術(shù)帶來一定難度。血管吻合部位出現(xiàn)的粥樣硬化斑塊吻合前必須去除，結(jié)果可能造成局部血管內(nèi)膜損傷、吻合口狹窄、出血、血栓形成等外科并發(fā)癥。文獻(xiàn)中報(bào)道高齡受者的外科并發(fā)癥是中青年受者的近一倍，尤其是高齡受者接受老年供腎的情況。另外，老年患者的肝臟對藥物的代謝能力明顯降低，這使得高齡受者對免疫抑制劑毒副作用更加敏感和不易耐受，使免疫抑制劑的治療窗更加狹窄。即使常規(guī)劑量激素就能夠促進(jìn)和加劇高齡受者術(shù)后糖尿病、應(yīng)激性消化道潰瘍等的發(fā)病率。高齡同時(shí)還是腫瘤多發(fā)的年齡段，尤其移植群體本身就是腫瘤高發(fā)人群。

總之，高齡受者腎移植手術(shù)的預(yù)后，受年齡因素的影響有其不同于中青年的特殊危險(xiǎn)因素;雖然有些因素對中青年患者同樣存在風(fēng)險(xiǎn)，但對老年患者而言風(fēng)險(xiǎn)程度會(huì)更加嚴(yán)重。

高齡患者移植危險(xiǎn)因素的預(yù)防

盡管存在上述種種危險(xiǎn)，近年來老年患者希望接受腎移植手術(shù)的比例越來越高。應(yīng)當(dāng)如何化解高齡受者與預(yù)后高危因素的矛盾?

第一，老年患者接受移植手術(shù)前應(yīng)有更恰當(dāng)?shù)恼{(diào)整階段，不應(yīng)草率匆忙接受移植手術(shù)。包括規(guī)范的血液凈化、支持療法、排查和治療潛在的感染、將心、肺功能調(diào)整在最佳狀態(tài)，以適應(yīng)和耐受移植手術(shù)和免疫抑制劑帶來的創(chuàng)傷和毒副作用。

第二，必須更加嚴(yán)格老年患者術(shù)前體檢標(biāo)準(zhǔn)和更加完善檢測的內(nèi)容，盡量包括全身各系統(tǒng)的查體。有些非常規(guī)項(xiàng)目應(yīng)盡可能全面的納入術(shù)前檢查，如肺功能測定、體液細(xì)菌培養(yǎng)、冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病篩查和評(píng)級(jí)、CT頭顱血管成像及免疫功能檢測等等。術(shù)前充分明確受者手術(shù)部位血管狀況，并估計(jì)術(shù)中可能發(fā)生的外科技術(shù)問題。盡量避免因手術(shù)造成的術(shù)后功能恢復(fù)延遲。

第三，術(shù)后積極開展正規(guī)的感染預(yù)防療法。誘導(dǎo)治療宜采用白介素受體阻斷劑等較溫和的方案。嚴(yán)密監(jiān)測術(shù)前伴隨疾病的動(dòng)態(tài)變化，做到心中有數(shù)，早發(fā)現(xiàn)、早治療。無論采取何種治療方法，謹(jǐn)記施用對象是高齡患者，不宜盲目重拳猛擊。同時(shí)需要采取措施保護(hù)相關(guān)臟器，如預(yù)防性保肝治療、胃粘膜保護(hù)劑的使用等等，尤其針對術(shù)前伴隨疾病的防治。

第四，嚴(yán)密監(jiān)測免疫抑制劑的血藥濃度，及時(shí)調(diào)整免疫抑制劑方案。老年患者肝藥酶活性較中青年患者低，藥物代謝時(shí)間可能延遲。加之老年人免疫功能已經(jīng)低下，免疫抑制劑使用劑量應(yīng)比中青年患者低。定期進(jìn)行老年病相關(guān)檢查，如冠心病、惡性腫瘤、腦血管病、骨關(guān)節(jié)病等。

第五，無論對患者本人還是家屬，關(guān)于高齡受者的預(yù)后都應(yīng)進(jìn)行充分的宣教，使其對潛在風(fēng)險(xiǎn)和嚴(yán)重后果有足夠的心理準(zhǔn)備和認(rèn)識(shí)。

高齡尿毒癥患者腎臟替代治療的選擇

隨社會(huì)的老齡化，腎臟病群體的年齡也逐漸中老年化。然而，器官短缺使移植手術(shù)機(jī)會(huì)更傾向于年輕、較少并發(fā)癥、身體一般狀況更好的患者。由于高齡患者接受移植手術(shù)需要更高的準(zhǔn)備條件和更嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)，在器官嚴(yán)重短缺的事實(shí)面前達(dá)到相應(yīng)的條件和標(biāo)準(zhǔn)似乎更加不現(xiàn)實(shí)。雖然腎移植可以使生活質(zhì)量大大提高，相對高齡尿毒癥患者選擇適合自己的腎臟移植機(jī)會(huì)可能變得越來越少。

因此，作者認(rèn)為對于高齡尿毒癥患者，術(shù)前必須全面考查和評(píng)估全身狀態(tài)。如果除腎臟之外已經(jīng)有另一個(gè)重要器官伴有比較嚴(yán)重的器質(zhì)性病變時(shí)，需要更慎重的考慮影響移植預(yù)后的危險(xiǎn)因素。不應(yīng)單純追求更高的生活質(zhì)量、冒險(xiǎn)勉強(qiáng)接受移植手術(shù)。作為醫(yī)生也應(yīng)考慮讓有限的器官得到最佳的效果。