合理降壓——減少慢性腎臟病高血壓患者心血管并發(fā)癥

王金泉

心血管疾病(CVD)是慢性腎臟病(CKD)患者的主要死亡原因，約占終末期腎病(ESRD)患者的50%，其死亡率是普通人群的 10～20倍。CVD在CKD早期即存在，隨腎功能的進(jìn)展其發(fā)生率及嚴(yán)重程度增高，至ESRD達(dá)頂峰。高血壓是影響CKD患者CVD發(fā)生發(fā)展最主要的因素之一，因此合理降壓極為重要，筆者從以下四方面闡述如何合理降壓，以減少CVD。

降壓目標(biāo)

若無心腦血管并發(fā)癥，蛋白尿＜1.0 g/24h患者，血壓靶目標(biāo)≤130/80 mmHg，蛋白尿≥1.0 g/24h患者，血壓靶目標(biāo)≤125/75 mmHg，高齡患者適當(dāng)放寬。

血壓對CVD發(fā)生率和死亡率的影響有兩個特點，一是強大，二是持久，因此血壓每升高1 mmHg都很重要。診室收縮壓(SBP)或舒張壓(DBP)與腦卒中、冠心病(CAD)事件的風(fēng)險呈連續(xù)、獨立、直接的正相關(guān)，從 115/75 mmHg～185/115 mmHg，SBP每升高20 mmHg或DBP每升高10 mmHg，心、腦血管并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險倍增。2007年美國心臟病協(xié)會推薦對包括CKD在內(nèi)的CAD高風(fēng)險患者靶目標(biāo)血壓＜130/80 mmHg，伴左心室功能障礙者，靶目標(biāo)血壓＜120/80 mmHg。高血壓與蛋白尿既是CKD的主要臨床表現(xiàn)，也同為CKD進(jìn)展和CVD發(fā)生發(fā)展的主要風(fēng)險因素，兩者起協(xié)同作用。循證醫(yī)學(xué)業(yè)已證實，與常規(guī)血壓控制(130/80 mmHg)相比，對尿蛋白≥1.0 g/24h患者采用更為嚴(yán)格的血壓控制(125/75 mmHg)可以更有效地延緩CKD進(jìn)展和CVD的發(fā)生發(fā)展。

降壓藥物

CKD患者降壓治療首選血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)和(或)血管緊張素受體拮抗劑(ARB)，腎移植受者術(shù)后前半年首選鈣通道阻滯劑(CCB)，此后，尤其是合并蛋白尿者優(yōu)先選用ACEI和(或)ARB。

老年CKD患者可以選用ACEI或ARB，但須慎重。腎功能損傷程度與腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)(RAS)活化也在CVD發(fā)生發(fā)展中起重要的作用。CVD的發(fā)病率及嚴(yán)重程度隨著GFR的下降而升高。因此選擇CKD患者的降壓藥物除了考慮藥物的療效與特征——強效、持久、平穩(wěn)外，更要考慮到能否減少蛋白尿、延緩腎功能不全的進(jìn)展及抑制RAS活化。ACEI聯(lián)合ARB在減少蛋白尿方面有協(xié)同效應(yīng)，主張在CKD患者聯(lián)合應(yīng)用。新近臨床研究顯示接受直接腎素抑制劑(DRI)聯(lián)合氯沙坦治療者較單獨氯沙坦治療者，尿白蛋白/肌酐比值進(jìn)一步下降20%，而不良反應(yīng)在兩組患者中并無明顯差異。對醛固酮拮抗劑的臨床研究一致證實其與ACEI或ARB聯(lián)合尿白蛋白排泄率(UAE)下降，同時腎小球濾過率(GFR)和SBP也有輕度下降，但存在高鉀血癥的風(fēng)險。新近研究表明內(nèi)皮素受體A拮抗劑sitaxsentan可以在ACEI和ARB阻斷RAS的基礎(chǔ)上進(jìn)一步減少蛋白尿，降低血壓，改善動脈僵硬度和降低中央增強指數(shù)(central augmentation index，cAIx)。

除了降壓，RAS抑制劑還可以減少蛋白尿，延緩腎功能不全進(jìn)展，而這兩方面療效與藥物劑量有關(guān)，最佳降蛋白尿劑量高于常規(guī)劑量。研究表明貝那普利對國人CKD患者最佳降低尿蛋白劑量為10、20、30、40 和 40 mg/d以上者分別 6%、61%、16%、4%和4%。氯沙坦對國人CKD患者最佳降低尿蛋白劑量為50、100、150、200和200 mg/d以上者分別7%、57%、14%、11%和4%。因此，若為減少蛋白尿，延緩腎功能不全進(jìn)展，可以考慮ACEI聯(lián)合ARB，先使用ACEI，若無 GFR下降、高鉀血癥，1～2周后加用ARB;也可考慮ACEI/ARB劑量滴定;若患者可以耐受，還可考慮2倍單片劑量。使用ACEI(或)ARB應(yīng)監(jiān)測腎功能與血鉀，依據(jù)兩方面的變化調(diào)整劑量。非透析患者血清肌酐≥265.2 μmol/L，不建議新用 ACEI;≥353.6 μmol/L，不建議新用ARB。開始規(guī)律透析后，應(yīng)將降壓藥切換為ACEI/ARB，以改善局部組織重塑，延緩CVD的發(fā)生發(fā)展。糖尿病腎病(DN)，尤其晚期DN，可以合并IV型腎小管酸中毒，使用ACEI/ARB時特別要警惕高鉀血癥。在患者出現(xiàn)脫水合并癥如腹瀉、嘔吐、或高熱時，明智的選擇是ACEI或ARB減量甚至停用。對ACEI/ARB禁忌、不耐受或療效不佳的患者可以選用或加用長效CCB、β受體阻滯劑、血管擴(kuò)張劑和(或)利尿劑。值得關(guān)注的是DRI、醛固酮拮抗劑和內(nèi)皮素受體A拮抗劑對CKD高血壓患者的療效。

非藥物降壓

提倡健康生活方式，特別是強調(diào)減少鈉鹽的攝入和控制體重，是降壓的基礎(chǔ)。

不良的生活方式、體重增加既是高血壓的風(fēng)險因素，也是CVD的風(fēng)險因素，同時還是影響藥物療效的重要因素。筆者建議無論國人CKD患者是否伴高血壓，應(yīng)維持體質(zhì)量指數(shù)(BMI)18～23 kg/m2;限制鈉鹽攝入，氯化鈉＜6 g/d;從事與心血管功能相適應(yīng)和能耐受的運動，最低標(biāo)準(zhǔn)每周五次，每次30 min;限制飲酒，每日飲酒量控制在30g(男性)與20g(女性)以下［酒精攝入量(g)=飲酒量(ml)×酒精度數(shù)(%)×0.8］;不吸煙;減輕精神壓力，保持心理平衡。

降壓外的處理

對CVD其他傳統(tǒng)風(fēng)險因素、尿毒癥相關(guān)風(fēng)險因素和透析相關(guān)風(fēng)險因素的處理，也是減少CKD患者CVD的重要舉措。

(1)降脂:維持低密度脂蛋白膽固醇 ＜1.8 mmol/L(70 mg/dl)，三酰甘油 ＜1.7 mmol/L(150 mg/dl)，高密度脂蛋白膽固醇＞1.04 mmol/L(40 mg/dl，男性)或 1.3 mmol/L(50 mg/dl，女性)。(2)嚴(yán)格控制血糖，維持空腹血糖＜6.1 mmol/L，餐后血糖＜8.0 mmol/L，糖化血紅蛋白＜6.5%。(3)糾正貧血，維持血紅蛋白110 g/L。(4)其他:糾正高尿酸血癥，降低高半胱胺酸血癥，透析治療者充分透析。

選擇恰當(dāng)?shù)慕祲耗繕?biāo)，維持健康的生活方式，合理應(yīng)用降壓藥物，密切監(jiān)測藥物不良反應(yīng)，聯(lián)合降脂、降糖、降尿酸及糾正貧血等綜合性治療，一定可以使CKD患者的CVD發(fā)生率及嚴(yán)重程度降至最低。