以病例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)聯(lián)合任務(wù)驅(qū)動(dòng)模式在老年醫(yī)學(xué)癡呆教學(xué)中的應(yīng)用

對(duì)以病例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（CBL）聯(lián)合任務(wù)驅(qū)動(dòng)模式在老年醫(yī)學(xué)癡呆教學(xué)中的應(yīng)用進(jìn)行了初步探索。以路易體癡呆教學(xué)活動(dòng)為例，探討了CBL聯(lián)合任務(wù)驅(qū)動(dòng)教學(xué)模式的特點(diǎn)、在老年醫(yī)學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用、優(yōu)勢(shì)及注意事項(xiàng)等應(yīng)用體會(huì)。CBL聯(lián)合任務(wù)驅(qū)動(dòng)教學(xué)模式顯著提高了教學(xué)質(zhì)量，為教學(xué)實(shí)踐改革提供經(jīng)驗(yàn)。

任務(wù)驅(qū)動(dòng)教學(xué)模式老年醫(yī)學(xué)癡呆癡呆是老年醫(yī)學(xué)教學(xué)中的一個(gè)重點(diǎn)及難點(diǎn)。鑒于疾病的特殊性（確診相對(duì)困難、患者不能配合、家屬不愿暴露隱私等），在以往對(duì)本科生、研究生或青年醫(yī)師的教學(xué)中，教員多采用傳統(tǒng)教學(xué)模式即從病因、病理、臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷、治療原則及預(yù)后等方面對(duì)疾病進(jìn)行系統(tǒng)闡述，學(xué)生對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)僅停留在被動(dòng)接受階段，教學(xué)效果不夠理想。我們?cè)诮虒W(xué)實(shí)踐改革中，將以病例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（Case Based Learning，CBL）聯(lián)合任務(wù)驅(qū)動(dòng)模式應(yīng)用于老年癡呆臨床教學(xué)，較好解決了目前臨床教學(xué)中所存在的實(shí)際問題，顯著提高了教學(xué)質(zhì)量。我們?cè)诖艘詫?duì)老年病科住院醫(yī)師的繼續(xù)教育為主，結(jié)合路易體癡呆教學(xué)活動(dòng)實(shí)例，說明CBL聯(lián)合任務(wù)驅(qū)動(dòng)模式在老年醫(yī)學(xué)癡呆教學(xué)中的應(yīng)用。

一、CBL聯(lián)合任務(wù)驅(qū)動(dòng)教學(xué)模式的特點(diǎn)

CBL，是教師采用病例為學(xué)生提供模擬臨床環(huán)境，通過小組討論式教學(xué)，幫助學(xué)生盡早形成臨床思維。任務(wù)驅(qū)動(dòng)，是教師根據(jù)教學(xué)目標(biāo)將所要學(xué)習(xí)的知識(shí)設(shè)計(jì)于若干任務(wù)之中，學(xué)生在教師的指導(dǎo)下通過分析、完成任務(wù)的過程，獲取解決問題的方法和技能，同時(shí)學(xué)習(xí)新知識(shí)。兩者都是教學(xué)理論與實(shí)踐相結(jié)合而發(fā)展形成的全新教學(xué)模式，完全可以根據(jù)教學(xué)需要有機(jī)結(jié)合。CBL聯(lián)合任務(wù)驅(qū)動(dòng)教學(xué)模式的核心是“以病例為基礎(chǔ)，以任務(wù)為驅(qū)動(dòng)，以學(xué)生為主體，以教師為主導(dǎo)”，以典型病例討論為內(nèi)容，通過任務(wù)來誘導(dǎo)、加強(qiáng)和維持學(xué)生的學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)，可以充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性和主動(dòng)性，培養(yǎng)學(xué)生的自我學(xué)習(xí)能力和創(chuàng)新能力。比傳統(tǒng)灌輸式的臨床教學(xué)模式具有優(yōu)勢(shì)，有效提高了教學(xué)質(zhì)量。

二、舉例說明CBL聯(lián)合任務(wù)驅(qū)動(dòng)模式在老年醫(yī)學(xué)癡呆教學(xué)中的應(yīng)用

1.選擇病例

選擇癡呆典型病例是本教學(xué)模式實(shí)施的關(guān)鍵，可以選擇現(xiàn)有病房、門診患者，也可采用標(biāo)準(zhǔn)化病人等多種方式。鑒于老年癡呆疾病的特殊性，我們多選擇資料相對(duì)完善的住院臨床確診病例，制作成多媒體形式。

例如，男性，84歲，離休前為報(bào)社主編，主訴“進(jìn)行性認(rèn)知障礙5年、行動(dòng)遲緩9個(gè)月”?；颊哂?007年（79歲）開始出現(xiàn)經(jīng)常叫不出熟人的名字、常用物品不易找到、購物時(shí)常忘記付錢。之后經(jīng)?！胺负俊?，如數(shù)錢時(shí)把100元當(dāng)作10元、在熟悉的地方迷路、不會(huì)和小孫子一起算算數(shù)，熟練的棋牌游戲也不會(huì)玩了。2010年（82歲）起時(shí)有幻覺，經(jīng)常說“家里來了兩個(gè)穿花衣服的女人看望我，之后就出門了”“病房里來了很多人，帶來鮮花和水果”。夜間躁動(dòng)不安，睡眠差，重復(fù)做一些無目的的動(dòng)作，曾服用氯硝西泮2mg后嗜睡近1天。2011年5月（83歲）起逐漸出現(xiàn)行動(dòng)遲緩、表情呆板、步伐小、行走不穩(wěn)、肢體肌張力增高、書寫時(shí)手抖，且逐漸加重。目前記憶力、定向力、計(jì)算力均差，時(shí)常發(fā)呆，興趣減少，與外界接觸減少，多次出現(xiàn)跌倒和暈厥。認(rèn)知癥狀時(shí)好時(shí)壞，好時(shí)每天在走廊散步、可簡(jiǎn)單回答問題、能分辨白天黑夜、知道住在哪個(gè)醫(yī)院、待人禮貌，壞時(shí)很少活動(dòng)、少有主動(dòng)言語、衣服穿反了或尿褲子了也無所謂。初步診斷：路易體癡呆（dementia with Lewy bodies，DLB）。

2.設(shè)計(jì)任務(wù)

教師首先明確本次教學(xué)的主要任務(wù)為對(duì)DLB的學(xué)習(xí)。提前確定這個(gè)臨床比較典型的在院病例作為一個(gè)大的教學(xué)任務(wù)布置給學(xué)生，教師可以先對(duì)病例進(jìn)行精簡(jiǎn)分析，為深入學(xué)習(xí)起到承上啟下的作用。以這個(gè)任務(wù)為活動(dòng)中心，將大任務(wù)進(jìn)行逐層分解，本著實(shí)用和激發(fā)興趣的原則，細(xì)化出若干問題形成一些具體的小任務(wù)，將所要學(xué)習(xí)的知識(shí)點(diǎn)巧妙隱含于小任務(wù)中。學(xué)生要完成大任務(wù)必須從每個(gè)小任務(wù)入手，在完成任務(wù)的過程中達(dá)到學(xué)習(xí)知識(shí)的目的。本案例提出如下小任務(wù)：（1）DLB認(rèn)知障礙的特點(diǎn)；（2）診斷標(biāo)準(zhǔn)；（3）該患者具有哪些典型臨床表現(xiàn)支持診斷；（4）可以幫助診斷的輔助檢查；（5）哪些疾病可以出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙，與DLB的鑒別診斷；（6）治療方案。以上幾項(xiàng)小任務(wù)把DLB的教學(xué)要點(diǎn)都概括了。通過設(shè)計(jì)任務(wù)，使學(xué)生帶著明確的任務(wù)目標(biāo)在真實(shí)的教學(xué)活動(dòng)中探索學(xué)習(xí)。每個(gè)學(xué)生重點(diǎn)負(fù)責(zé)一個(gè)小任務(wù)，由病例的主管醫(yī)生負(fù)責(zé)匯總。

3.分析任務(wù)

任務(wù)提出后，先讓學(xué)生進(jìn)行討論，分析任務(wù)所覆蓋的新、舊知識(shí)點(diǎn)。教師針對(duì)重點(diǎn)、難點(diǎn)進(jìn)行引導(dǎo)，提示解決問題的思路，指引完成任務(wù)的途徑。在教師的適當(dāng)啟發(fā)和幫助下，由學(xué)生為主體找出解決問題的關(guān)鍵點(diǎn)。針對(duì)本案例各項(xiàng)小任務(wù)分析如下：（1）認(rèn)知包括五大領(lǐng)域，各自具有解剖和生理基礎(chǔ)，結(jié)合DBL病理生理機(jī)制分析其認(rèn)知障礙的特點(diǎn)；（2）DLB診斷標(biāo)準(zhǔn)的提出經(jīng)歷了三個(gè)階段，由Nottingham、Newcastle到最終的DLB協(xié)會(huì)制定的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，其核心是什么，有何進(jìn)步；（3）該患者臨床表現(xiàn)具體在神經(jīng)系統(tǒng)的定位診斷，與診斷標(biāo)準(zhǔn)支持與不支持的情況，還需要補(bǔ)充那些資料；（4）神經(jīng)影像和神經(jīng)電生理對(duì)診斷可能具有參考價(jià)值，那么頭顱MRI、PET、睡眠腦電圖等具有哪些特征性表現(xiàn)；（5）認(rèn)知障礙的病因分類，其中變性病性癡呆包括哪些疾病，各自損害的認(rèn)知領(lǐng)域有何異同，DLB的認(rèn)知損害是怎樣的；（6）結(jié)合DLB的病因和發(fā)病機(jī)制了解治療原則，在具體病例的治療中遇到哪些問題。以上分析任務(wù)的過程，即為解決、完成任務(wù)理清了一條清晰的思路和途徑。培養(yǎng)了學(xué)生在明確的任務(wù)引導(dǎo)下研究問題的能力。

4.完成任務(wù)

完成任務(wù)是本教學(xué)模式實(shí)施的核心。要求教師創(chuàng)造充分的條件，提供必要、及時(shí)的指導(dǎo)和幫助，引導(dǎo)學(xué)生在看中學(xué)習(xí)、做中學(xué)習(xí)、討論中學(xué)習(xí)，使學(xué)生真正成為學(xué)習(xí)的主體，通過完成任務(wù)獲取知識(shí)、習(xí)得技能。例如在本案例完成任務(wù)過程中：（1）鼓勵(lì)學(xué)生在可能的情況下親自去查看病人，增加對(duì)疾病的感性認(rèn)識(shí)，補(bǔ)充完善病史和臨床資料，即所謂“向病人請(qǐng)教”以獲得對(duì)于完成任務(wù)有幫助的信息；（2）需要對(duì)認(rèn)知損害領(lǐng)域做更加深入細(xì)致的分析時(shí)，可以請(qǐng)教師協(xié)助完成專項(xiàng)神經(jīng)心理測(cè)試；（3）對(duì)于“標(biāo)準(zhǔn)”“原則”性的內(nèi)容，可以獨(dú)立通過醫(yī)學(xué)方面的教材書籍、期刊雜志、網(wǎng)絡(luò)論壇等多種途徑查找資料，尤其要重視對(duì)新理論、新進(jìn)展的解讀；（4）對(duì)于較復(fù)雜的問題如DLB治療中抗精神病藥物的使用等，可以向其他臨床醫(yī)生或?qū)＜医淌谡?qǐng)教，還可以自發(fā)組成小組討論，即通過“協(xié)作”的方式完成；（5）需要獲取有參考價(jià)值的輔助檢查結(jié)果，如通過PET觀察腦內(nèi)葡萄糖代謝異常及多巴胺功能障礙、通過睡眠腦電圖評(píng)價(jià)快動(dòng)眼睡眠行為異常等，由教師出面與相關(guān)輔診科室協(xié)商完成，盡量為學(xué)生創(chuàng)造更多的獲取知識(shí)的平臺(tái)。完成任務(wù)階段使學(xué)生自我培養(yǎng)了良好的學(xué)習(xí)和思維方法，提高了解決問題的能力。要求學(xué)生完成任務(wù)后撰寫書面報(bào)告。

5.總結(jié)評(píng)價(jià)

教師組織學(xué)生集體討論，學(xué)生匯報(bào)各自對(duì)任務(wù)的分析、見解。通過討論，各抒己見、集思廣益，把學(xué)習(xí)活動(dòng)引向深入。由病例的主管醫(yī)生嘗試組織、歸納眾多觀點(diǎn)和解釋，形成初步結(jié)論。教師根據(jù)學(xué)生的討論情況，有針對(duì)性地給予指導(dǎo)，綜合任務(wù)的各方面知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行總結(jié)歸納和補(bǔ)充完善。最終完成對(duì)DLB這個(gè)大任務(wù)目標(biāo)的學(xué)習(xí)。最后還要對(duì)學(xué)生的任務(wù)完成情況給予評(píng)價(jià)，可通過自評(píng)、學(xué)生間互評(píng)、教師點(diǎn)評(píng)等方式對(duì)學(xué)生的學(xué)習(xí)態(tài)度、創(chuàng)新精神、信息能力、協(xié)作意識(shí)等進(jìn)行打分。例如，在本案例中，一位學(xué)生完成小任務(wù)“（1）DLB認(rèn)知障礙的特點(diǎn)”時(shí)，全面地將DLB與其他各類型老年常見癡呆如阿爾茨海默病、帕金森病癡呆、血管性癡呆、進(jìn)行性核上性麻痹、額顳葉癡呆、皮質(zhì)基底節(jié)變性等疾病，分別從學(xué)習(xí)和記憶、語言、視空間、判斷和執(zhí)行功能、人格等五大認(rèn)知領(lǐng)域給予總結(jié)和比較分析，并制作成表格，既內(nèi)容全面、又條理清晰，在比較中突出了DLB認(rèn)知障礙的特點(diǎn)。另一位學(xué)生完成小任務(wù)“（6）治療方案”時(shí)，恰好參加了院外一個(gè)關(guān)于癡呆精神和行為癥狀的研討會(huì)，將DLB精神行為癥狀的治療從非藥物性神經(jīng)心理干預(yù)和抗精神病藥物治療兩個(gè)方面進(jìn)行了系統(tǒng)論述，尤其帶來了其他醫(yī)院精神病專家對(duì)抗精神病藥物的獨(dú)特見解和寶貴經(jīng)驗(yàn)。這些任務(wù)的完成得到教師和其他學(xué)生的極高評(píng)價(jià)。

三、CBL聯(lián)合任務(wù)驅(qū)動(dòng)教學(xué)模式的應(yīng)用體會(huì)

使學(xué)生的理論知識(shí)和臨床應(yīng)用相結(jié)合，培養(yǎng)學(xué)生在臨床實(shí)踐中面對(duì)具體病例時(shí)，如何收集、了解病情，如何從錯(cuò)綜復(fù)雜的病情中準(zhǔn)確地分析、歸納、鑒別、判斷，從而抓住主要問題，做出正確的診斷和處理，鍛煉分析問題和解決問題的技能，在一定程度上有助于培養(yǎng)學(xué)生科學(xué)的臨床思維能力。強(qiáng)調(diào)學(xué)習(xí)是一種積極主動(dòng)的探索過程，有利于激發(fā)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)興趣，興趣是最好的老師，調(diào)動(dòng)學(xué)生的主觀能動(dòng)性，提高自學(xué)能力、創(chuàng)新能力，增強(qiáng)學(xué)生主動(dòng)獲取知識(shí)的能力，使學(xué)習(xí)的廣度和深度提高。鼓勵(lì)學(xué)生互相學(xué)習(xí)、討論與交流，培養(yǎng)學(xué)生良好的溝通能力和合作意識(shí)。這些對(duì)于提高學(xué)生的臨床工作能力非常有利。

我們的教學(xué)活動(dòng)，采取初次討論提出病例、設(shè)計(jì)任務(wù)和分析任務(wù)，中間有5～6天時(shí)間由學(xué)生去完成任務(wù)，再次討論時(shí)總結(jié)評(píng)價(jià)任務(wù)。一個(gè)完整的CBL聯(lián)合任務(wù)驅(qū)動(dòng)模式教學(xué)活動(dòng)需要1周時(shí)間完成，有效保證了教學(xué)的深入細(xì)致和實(shí)際效果，另外也使學(xué)生能夠充分享受這個(gè)主動(dòng)學(xué)習(xí)的過程。

應(yīng)用中的注意事項(xiàng)：病例的選擇應(yīng)有利于學(xué)生學(xué)習(xí)和思考，難易適中。圍繞教學(xué)內(nèi)容及重點(diǎn)、難點(diǎn)設(shè)計(jì)任務(wù)，以臨床診斷、鑒別診斷、治療原則為主，適當(dāng)涉及病理生理、解剖和病理等基礎(chǔ)知識(shí)，用于引導(dǎo)學(xué)生學(xué)習(xí)。任務(wù)設(shè)計(jì)應(yīng)是難度遞進(jìn)式的，注意知識(shí)點(diǎn)之間的聯(lián)系和邏輯關(guān)系，注重任務(wù)的形式多樣性和生動(dòng)性，以提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。

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