精神衛(wèi)生立法突破

歷經(jīng)27年，中國有關(guān)精神衛(wèi)生方面的第一部法律《精神衛(wèi)生法》在2012年10月26日終獲通過，并將于2013年5月1日起實施。

這部法律之所以如此“難產(chǎn)”，源于中國社會對精神衛(wèi)生以及精神疾病漫長的認識過程。這個過程中，社會對精神障礙患者的重視程度大大滯后于發(fā)達國家及部分發(fā)展中國家，也使得中國對精神障礙患者救治救助水平整體偏低，精神障礙預(yù)防、治療、康復(fù)服務(wù)體系不夠健全，精神障礙患者的合法權(quán)益時常被侵犯，非精神障礙患者“被精神病”的事件屢有發(fā)生。

據(jù)衛(wèi)生部調(diào)查，在國內(nèi)疾病總負擔(dān)中精神疾病排在首位，約占疾病總負擔(dān)的20%，有嚴重精神障礙的患者約有1600萬人。

世界銀行的統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明，中國精神疾病的患病率呈上升趨勢，從上世紀50年代的2.7‰到70年代的5.4‰、80年代的11.1‰、90年代的13.47‰。衛(wèi)生部數(shù)據(jù)則顯示，截至2010年11月底，在重性精神疾病管理治療項目已覆蓋的3.3億人中，共登記重性精神疾病患者27.05萬例，有肇事肇禍傾向的患者18.2萬例。

以此計算，在這3.3億人中，每千人就有8名重性精神疾病患者和5.5名有肇事肇禍傾向的患者。

如此嚴重的精神衛(wèi)生問題，遠非一部法律所能解決。但是，如果沒有適當(dāng)合理的制度設(shè)計、沒有更為明確的政府和社會分工，這個群體的管理和救助也將繼續(xù)無序。此番獲得通過的《精神衛(wèi)生法》將在很大程度上紓解這些問題，不過仍存遺憾。

立法曲折

1985年8月，由五位精神病學(xué)專家組成的精神衛(wèi)生法起草小組，在主持人劉協(xié)和位于四川成都的家中召開了第一次研討會。當(dāng)時57歲的劉協(xié)和任職四川大學(xué)華西醫(yī)院精神科主任。五位專家鏖戰(zhàn)三個多月后，拿出了精神衛(wèi)生法草案的第一稿，并送至四川省衛(wèi)生廳和衛(wèi)生部。

劉協(xié)和未想到，27年后，他才看到了這部法律的出臺。84歲的他對《財經(jīng)》記者表示，“終于看到了，對整體內(nèi)容也比較滿意?！?/p>

回到1991年，精神衛(wèi)生法草案修改到第十稿后，立法工作停滯。這一階段的草案主要圍繞精神衛(wèi)生的技術(shù)性問題，如精神疾病的預(yù)防、治療與康復(fù)以及精神疾病患者的醫(yī)療保障等內(nèi)容，未能脫離醫(yī)學(xué)的范疇。

據(jù)《財經(jīng)》記者了解，停滯的原因之一是，當(dāng)時負責(zé)立法起草工作的國家機關(guān)只有衛(wèi)生部，但在立法工作推進中發(fā)現(xiàn)，這部法律不僅僅涉及衛(wèi)生部門，還涉及財政、民政、教育和公安等多家單位。另外部分人士認為，精神衛(wèi)生法所涉及的范圍過大，只需要《精神病防治法》即可，這也是導(dǎo)致立法停滯的原因。

1999年9月，世界衛(wèi)生組織在北京倡議舉辦了首次國際精神衛(wèi)生立法高層講習(xí)班。隨后，精神衛(wèi)生立法工作得以重啟。次年10月，精神衛(wèi)生法立法領(lǐng)導(dǎo)小組在北京成立，成員包括衛(wèi)生部、公安部、民政部、教育部、司法部和中國殘疾人聯(lián)合會等。

這時，劉協(xié)和等老一代精神衛(wèi)生專家已退出了立法工作，精神衛(wèi)生立法進入了第二階段。這一階段面臨著新的矛盾和局面，其中部門利益的沖突最為明顯。

到2007年，包括北京大學(xué)第六醫(yī)院副院長唐宏宇等在內(nèi)的精神衛(wèi)生領(lǐng)域的醫(yī)學(xué)專家將草案寫到了第17稿。

這一階段的草案仍未能脫離醫(yī)學(xué)范疇，但在起草過程中，對于精神疾病患者的倫理需求，如人格尊嚴、社會關(guān)愛等方面，以及精神疾病患者出院后就業(yè)、婚姻等問題已經(jīng)廣泛涉及，并開始對就醫(yī)程序進行深入探討。

同時，在這個階段，醫(yī)學(xué)、法學(xué)和社會學(xué)、倫理學(xué)的爭議使得該法草案趨于成熟。

不過，這一稿仍未得到領(lǐng)導(dǎo)小組的認可。一位參與者透露，由于精神衛(wèi)生問題涉及財政支持、社會治安、民政救濟、學(xué)校教育、就業(yè)安置、社區(qū)觀察和后續(xù)的矯正等龐雜的工作，面臨部門利益沖突，單一由醫(yī)學(xué)專家起草的草案不可能考慮周全，部門各自利益不能求同存異。這雖然是立法中的通病，但在精神衛(wèi)生立法過程中表現(xiàn)得非常明顯和突出。

一方面，部門利益沖突嚴重；另一方面，在不斷加大調(diào)研后，精神衛(wèi)生問題逐漸引起中央有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)重視。第17稿再易6稿之后，最終在2007年12月由衛(wèi)生部提交給國務(wù)院法制辦。

另外，自2004年，國務(wù)院開始實施重性精神疾病管理治療項目：“686”項目——因2004年項目啟動資金為686萬元，故稱“686”項目。此后逐年上漲，至2010年，中央財政當(dāng)年撥款已經(jīng)達到了7158萬元。

“686”項目包括六類重性精神病患者：精神分裂癥、偏執(zhí)性精神病、分裂情感性障礙、雙相情感障礙、癲癇所致精神障礙和精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙。主要解決的問題是：建立綜合預(yù)防和控制重性精神疾病患者肇事肇禍行為的有效機制；提高治療率、降低肇事肇禍率；登記、評估重性精神疾病患者；為貧困患者提供免費藥物治療等。

在持續(xù)的登記和調(diào)研中，據(jù)2009年初中國疾病預(yù)防控制中心精神衛(wèi)生中心發(fā)布的數(shù)據(jù)，中國各類精神疾病患者人數(shù)在1億以上，重性精神病患人數(shù)已超過1600萬。

公開數(shù)據(jù)顯示，人口只有867萬的海南省，目前重性精神疾病患者已達18萬人，在1000人中就有近21個重性精神疾病患者，這一數(shù)據(jù)高于全國平均水平。

據(jù)成都市衛(wèi)生局2010年統(tǒng)計數(shù)據(jù)，該市重性精神疾病患者近10萬人，其中有肇事肇禍傾向的將近1萬人。在山東日照，重性精神疾病患者中未治療的患者占26.34%，肇事肇禍發(fā)生率為82.37%，其中精神分裂癥患者肇事肇禍最多，危險性評估為高風(fēng)險患者的占53.3%。

在精神疾病治療水平普遍偏低、人員和設(shè)備普遍不足的情況下，龐大的患者人群和潛在的社會危險則在不斷加大。

在此情形下，精神衛(wèi)生立法工作被移交到國務(wù)院法制辦，由此進入快速推進的第三階段。

獨特性

與感冒等身體疾病不同，精神性疾病的診斷標(biāo)準有其獨特性。擁有醫(yī)學(xué)碩士和法學(xué)博士學(xué)位的清華大學(xué)副教授賈西津介紹：“精神疾病是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中唯一依靠癥狀學(xué)診斷的疾病，沒有實驗室檢測可以診斷。迄今為止，尚未發(fā)現(xiàn)檢測學(xué)指標(biāo)可以確診精神疾病?！?/p>

因此，精神疾病的診斷主要依靠精神科醫(yī)生的判斷：一是來源于醫(yī)生本人的觀察；二是借助于本人或者他人對癥狀的描述。

正是在這種特殊的診斷環(huán)境和標(biāo)準下，“被精神病”事件頻發(fā)，讓精神衛(wèi)生立法出現(xiàn)拐點。全國人大常委會2011年10月在《關(guān)于〈中華人民共和國精神衛(wèi)生法（草案）〉的說明》中即表示：強制收治精神障礙患者程序缺失，個別地方發(fā)生的強制收治案例引起患者及其親屬的強烈質(zhì)疑，“被精神病”不時成為輿論熱點。

實際上，在國際上，“被精神病”的現(xiàn)象在上世紀即受到關(guān)注，并被寫進教科書。《牛津精神病學(xué)教科書》中指出：在20世紀，精神病學(xué)曾被個別精神科醫(yī)生誤用，更嚴重的是，有的精神科醫(yī)生和雇傭他們的機構(gòu)出于政治或者商業(yè)目的濫用精神病學(xué)。

專門從事精神衛(wèi)生法律研究的深圳衡平機構(gòu)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，因為精神疾病本身一般不會帶來肉體上的痛苦，再加上顧忌社會評價等問題，精神疾病患者很少前往醫(yī)院自愿就醫(yī)。大多數(shù)診斷，都是在患者非自愿狀態(tài)下發(fā)生的。

精神疾病患者非自愿治療、被強制住院治療，以及非精神疾病患者“被精神病”的現(xiàn)象引發(fā)社會和輿論廣泛關(guān)注。由于這已超越醫(yī)學(xué)本身而摻雜了更多社會和法律問題，第三階段參與立法起草的人員不僅有醫(yī)學(xué)專家，還包括了來自社會學(xué)、倫理學(xué)和法學(xué)界的專家。

對于“被精神病”現(xiàn)象，參與分組審議精神衛(wèi)生法草案的全國人大代表圖婭認為，在制定精神衛(wèi)生法的時候，應(yīng)該考慮到怎樣防范“被精神病”，這是必要的，但這并不是精神衛(wèi)生法的主體部分。

衡平機構(gòu)則認為，雖然“被精神病”現(xiàn)象并非主體，但這個問題的解決影響到精神衛(wèi)生領(lǐng)域內(nèi)的診斷慣例，即精神病的非自愿治療。一直以來，無論在理論上、醫(yī)療立法上，還是實際運作中，這都被視為純粹的醫(yī)學(xué)問題，而忽略了精神病人作為公民的基本權(quán)利。

根據(jù)住院性質(zhì)，衡平機構(gòu)發(fā)起人黃雪濤律師將已經(jīng)發(fā)生的非自愿治療分為四類：

醫(yī)學(xué)保護性住院，即在當(dāng)事人沒有人身危險的情況下，以實施治療為目的，由近親屬、單位、同事或其他人決定，對當(dāng)事人進行非自愿治療，已經(jīng)發(fā)生的如鄒宜均、何錦榮、朱金紅、徐林東和周榮焱等人的案件。

保安性住院，即在當(dāng)事人涉嫌擾亂社會治安、威脅公共安全的情況下，由公安機關(guān)決定的非自愿治療的案件，如徐武和彭寶泉案件。

救助性住院，對于無生活來源和勞動能力、正在流浪和乞討的精神障礙患者，由民政部門指定的精神衛(wèi)生醫(yī)療部門收治，已經(jīng)發(fā)生的案件如郝雷案。

刑事強制治療案件，即當(dāng)事人涉嫌犯罪，被司法鑒定為無行為能力，由公安機關(guān)決定，在公安機關(guān)指定的醫(yī)院強制治療，如郭元榮和龔紅良案。這些案件中最為惡劣的是以維穩(wěn)為目的的“被精神病”案件。

當(dāng)“被精神病”問題成為一種嚴重的社會現(xiàn)象時，在精神衛(wèi)生立法工作進入第三階段，“自愿原則”終于落地。

移交國務(wù)院法制辦三年半后，2011年6月，精神衛(wèi)生法草案面向社會公開征求意見。

經(jīng)過這些過程，最后提交審議的草案在法學(xué)、社會學(xué)、倫理學(xué)和醫(yī)學(xué)上得到有機統(tǒng)一。法案在預(yù)防、治療和康復(fù)等方面，在送診、診斷、住院治療、復(fù)診、鑒定、監(jiān)督、評估等程序設(shè)計上，在醫(yī)療費用的支付、生活救助等方面，尤其在“被精神病”社會問題的平衡和制約上，都取得了較大的突破。

遺憾與進步

新出臺的《精神衛(wèi)生法》，貢獻之一是確立了“非自愿住院的危險性原則”，以此取代了原來的“自知力標(biāo)準”。據(jù)此原則，除非達到“危險性”程度，精神障礙患者有權(quán)拒絕住院。

并且，根據(jù)新法即便真地被非自愿收治，患者本人或其監(jiān)護人亦可根據(jù)法律中的糾錯機制，要求再次診斷和鑒定，這對防止精神病收治制度被濫用做了比較充分的制度安排。

在其審議通過前不久，2012年6月，河南省周口市中級法院對一起案件作出終審判決。

此前2004年，河南省周口市村民吳春霞因“家務(wù)和村務(wù)糾紛”上訪，被當(dāng)?shù)刈鳛椤熬S穩(wěn)對象”而遭到拘留、勞教。2008年12月，吳春霞被婆嫂等人送入精神病醫(yī)院，病情主訴“亂跑，告狀三年”。

此后，吳春霞被“治療”了132天。法院在判決書里明確認為，河南省精神病醫(yī)院未按相關(guān)規(guī)章制度對送吳春霞到醫(yī)院治病的監(jiān)護人或司法機關(guān)人員的身份進行查驗，也沒有對吳春霞是否患有精神病進行確診，直接將吳春霞按精神病人收住入院治療，存在過錯，應(yīng)承擔(dān)侵權(quán)賠償責(zé)任。賠償包括精神撫慰金10萬元。

黃雪濤認為，吳春霞的勝訴有很大的積極意義。按照判決，醫(yī)院有責(zé)任審核非自愿住院者監(jiān)護人的資格。不過，新出臺的《精神衛(wèi)生法》并未納入此項內(nèi)容，甚至有免除醫(yī)院審核責(zé)任的傾向。而對于“親屬送治”這類案件，危險性原則的保障作用也沒有得到體現(xiàn)，甚至使這類型精神病收治的潛規(guī)則有“合法化”的可能。

按《精神衛(wèi)生法》第三十條規(guī)定：“精神障礙的住院治療實行自愿原則。診斷結(jié)論、病情評估表明，就診者為嚴重精神障礙患者并有下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)對其實施住院治療：（一）已經(jīng)發(fā)生傷害自身的行為，或者有傷害自身的危險的；（二）已經(jīng)發(fā)生危害他人安全的行為，或者有危害他人安全的危險的?！钡谌粭l則規(guī)定：“精神障礙患者有本法第三十條第二款第一項情形的，經(jīng)其監(jiān)護人同意，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)對患者實施住院治療?！?/p>

這兩條規(guī)定實則在“發(fā)生或有傷害自身的危險”的案件上，形成一個完全由監(jiān)護人意志主導(dǎo)的“收治回路”。

“這就繞過了民法和民訴法上的行為能力宣告制度，通過一個非司法程序的模式去輕易地否定一個人的行為能力?！痹邳S雪濤看來，“這樣，家庭成員可以隨便把當(dāng)事人送入精神病院做檢查，如果這個檢查不嚴謹?shù)脑?，?dāng)事人很容易因此被‘判定’為無行為能力的精神病患者，然后他所有的權(quán)利都被監(jiān)護人所替代”。

此次《精神衛(wèi)生法》中，還確立有“診斷、復(fù)診、鑒定”的非自愿入院的異議機制。不過，黃雪濤認為，對只存在“發(fā)生或有傷害自身的危險”而未對他人造成危險的案件，這種異議機制并不適用，而當(dāng)事人的權(quán)益仍將可能無法得到保障。而且在上述“收治回路”下，“如果相關(guān)案件最后進入法庭訴訟階段，反倒會因為這一侵權(quán)模式有了法律依據(jù)，使得當(dāng)事人權(quán)利的保障處于更不利的地位?！?/p>

此外，在患者認為自身合法權(quán)益受到侵害時，新出臺的法律明確賦予了其向法院提起訴訟的權(quán)利。

不過遺憾的是，沒有進一步規(guī)定當(dāng)事人擁有“會見權(quán)”“通訊權(quán)”和“委托律師的權(quán)利”。

雖然如此，黃雪濤認為，如果此次立法可以讓整個社會在觀念上更加注重對精神病患者權(quán)利的保護，醫(yī)療機構(gòu)對律師的介入更寬容，公檢法也更愿意介入和受理此類案件的話，具體的操作空間還是可以在實踐中繼續(xù)摸索和爭取的。