神經(jīng)阻滯復(fù)合氯胺酮應(yīng)用于小兒手術(shù)的觀察

黃建華 胡春華

[摘要] 目的 評(píng)價(jià)臂叢神經(jīng)阻滯復(fù)合氯胺酮麻醉應(yīng)用于小兒上肢手術(shù)的有效性及安全性。 方法 60例上肢手術(shù)患兒隨機(jī)分為兩組：A組為臂叢神經(jīng)阻滯復(fù)合氯胺酮麻醉組，B組為單純氯胺酮麻醉組。觀察兩組患兒術(shù)前、切皮時(shí)、術(shù)畢之SBP、DBP、HR、RR、SpO2；氯胺酮的用量；清醒時(shí)間（手術(shù)結(jié)束至患兒睜眼、能應(yīng)答之時(shí)間）；術(shù)后惡心、嘔吐、躁動(dòng)、哭鬧等發(fā)生情況。 結(jié)果 B組切皮時(shí)SBP、DBP、HR明顯高于基礎(chǔ)值（P＜0.05），也明顯高于A組同時(shí)點(diǎn)（P＜0.05）。氯胺酮用量A組明顯少于B組（P＜0.05），術(shù)畢清醒時(shí)間A組明顯短于B組（P＜0.05）。術(shù)后躁動(dòng)及惡心、嘔吐B組均明顯多于A組（P＜0.05）。 結(jié)論 臂叢神經(jīng)阻滯復(fù)合氯胺酮麻醉應(yīng)用于小兒上肢手術(shù)是有效的和安全的，不僅可減少術(shù)中氯胺酮用量從而減少其不良反應(yīng)、加快患兒蘇醒，而且可降低術(shù)后躁動(dòng)及惡心、嘔吐的發(fā)生率。

[關(guān)鍵詞] 臂叢神經(jīng)阻滯； 氯胺酮；靜脈麻醉；手術(shù)

[中圖分類(lèi)號(hào)] R614.2+4[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2012）01-094-02

Brachial plexus block combined with ketamine intravenous anesthesia in pediatric surgery

HUANG Jianhua1 HU Chunhua2

1.Department of Anesthesiology, the People′s No.3 Hospital of Hangzhou Xiaoshanin Zhejiang Province, Hangzhou 311251, China;2.Department of Pediatrics, the People′s No. 3 Hospital of Hangzhou Xiaoshan in Zhejiang Province, Hangzhou 311251, China

[Abstract] Objective To evaluate the availability and safety of brachial plexus block combined with ketamine intravenous anesthesia in pediatric upper extremity surgery. Methods All of 60 routine upperextremity surgery were randomly divided into two groups: brachial plexus block combined with ketamine intravenous anesthesia group (group A), pure ketamine intravenous anesthesia group (group B). Observed the SBP, DBP, HR, RR, SpO2 of preoperation, cut skin, the end of operation, and observed the dosage of ketamine , safe consciousness time, and nausea, vomit, dysphoria, cry and scream after operation. Results When cut skin the SBP, DBP, HR of group B were significantly higher than group A (P＜0.05); Ketamine dosage in group A was less than group B (P＜0.05); Group A awaked faster than group B (P＜0.05); The adverse events (body dysphoria, nausea and vomiting) in group A were significantly fewer than group A (P＜0.05). Conclusion Brachial plexus block combined with ketamine intravenous anesthesia in pediatric upper extremity surgery is efficient and safe. This method could reduce ketamine dosage in order to reduce adverse reaction, and could accelerate vivification, decrease incidence of nausea, vomit, dysphoria.

[Key words] Brachial plexus block; Ketamine; Intravenous anesthesia; Surgery

氯胺酮全身麻醉是小兒外科常用的麻醉方法，但該方法存在術(shù)中呼吸和循環(huán)欠穩(wěn)定、無(wú)肌肉松弛、術(shù)中不自主體動(dòng)、術(shù)后蘇醒延遲、蘇醒期躁動(dòng)、術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率較高等弊端[1]。小兒肌間溝、腋路顯露清晰，臂叢神經(jīng)阻滯操作相對(duì)簡(jiǎn)便，所以我們將臂叢神經(jīng)阻滯復(fù)合氯胺酮麻醉應(yīng)用于小兒上肢手術(shù)，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患兒60例，男48例，女12例；年齡4～8歲，體重14.5～25 kg；外傷55例，矯形5例；ASAⅠ級(jí)；術(shù)前無(wú)咳嗽、流涕、發(fā)熱，無(wú)凝血功能異常。采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為臂叢神經(jīng)阻滯復(fù)合氯胺酮麻醉組（A組）和單純氯胺酮麻醉組（B組），每組各30例。

1.2 麻醉方法

術(shù)前常規(guī)禁食并肌注阿托品0.15 mg/kg和咪唑安定0.05 mg/kg。入室后肌注氯胺酮6 mg/kg，開(kāi)放靜脈，面罩吸氧，監(jiān)測(cè)脈搏氧飽和度（SpO2）、心電圖（EKG）、血壓（收縮壓SBP、舒張壓DBP）、心率（HR）、呼吸（RR），入室后患兒安靜5 min后測(cè)各指標(biāo)為基礎(chǔ)值。A組給予肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯，進(jìn)針時(shí)有突破感或觸及椎板后稍后退注入0.25%羅哌卡因1 mL/kg，阻滯成功后10～15 min開(kāi)始手術(shù)，必要時(shí)靜脈追加氯胺酮（0.5～1）mg/kg；B組以靜脈注射氯胺酮6 mg/kg/h維持麻醉，縫皮前停藥，術(shù)中如出現(xiàn)體動(dòng)則追加氯胺酮1 mg/kg。

1.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo)

兩組患兒術(shù)前、切皮時(shí)、術(shù)畢之SBP、DBP、HR、RR、SpO2；氯胺酮的用量；清醒時(shí)間（手術(shù)結(jié)束至患兒睜眼、能應(yīng)答之時(shí)間）；術(shù)后惡心、嘔吐、躁動(dòng)、哭鬧發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

采用SPSS12.0軟件包行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（χ±s）表示，組間及組內(nèi)比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

兩組患兒的性別、年齡、體重等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.32，P＞0.05）。

2.2 兩組SBP、DBP、HR、RR和SpO2比較

B組切皮時(shí)SBP、DBP、HR明顯高于基礎(chǔ)值（t=3.02，P＜0.05），也明顯高于A組同時(shí)點(diǎn)（t=3.84，P＜0.05）。

2.3 兩組氯胺酮用量、清醒時(shí)間、術(shù)后躁動(dòng)及惡心、嘔吐比較

A組氯胺酮用量明顯少于B組（P＜0.05）、術(shù)畢清醒時(shí)間明顯短于B組（t=3.26，P＜0.05）、術(shù)后躁動(dòng)及惡心、嘔吐明顯少于B組（t=2.93，P＜0.05）。見(jiàn)表2。

3 討論

小兒骨科手術(shù)常需全身麻醉，氯胺酮全身麻醉應(yīng)用較普遍，但該方法有較多弊端[1]。有研究表明氯胺酮應(yīng)用劑量與其呼吸抑制及興奮交感神經(jīng)的心血管效應(yīng)如血壓升高及心率加快正相關(guān)[2]；另有研究表明，氯胺酮可誘發(fā)兒童大腦產(chǎn)生神經(jīng)退行性變進(jìn)而導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙[3]。小兒臂叢神經(jīng)穿出后解剖位置固定且表淺，穿刺成功率高，造成損傷的機(jī)率較小[4]，但由于小兒心理狀態(tài)與成人不同，術(shù)前合作能力差，基礎(chǔ)麻醉或輔助藥的應(yīng)用十分重要，學(xué)齡前兒童近50%需在基礎(chǔ)麻醉下實(shí)施麻醉操作，患兒處于充分鎮(zhèn)靜和睡眠狀態(tài)，消除患兒恐懼是保證麻醉成功的條件之一[5]。

本研究中A組切皮時(shí)SBP、DBP、HR明顯低于同時(shí)點(diǎn)B組（P＜0.05）；氯胺酮用量明顯少于B組（P＜0.05）；術(shù)畢清醒時(shí)間明顯短于B組（P＜0.05）；術(shù)后躁動(dòng)及惡心、嘔吐明顯少于B組（P＜0.05）。上述結(jié)果說(shuō)明臂叢神經(jīng)阻滯復(fù)合氯胺酮麻醉，以臂叢麻醉為主有下列優(yōu)點(diǎn)：①明顯減少氯胺酮用量，減少了氯胺酮的不良反應(yīng)。②患兒得到充分鎮(zhèn)靜與睡眠，保證了麻醉的安全實(shí)施。③0.25%的羅哌卡因用于小兒臂叢神經(jīng)阻滯，術(shù)中麻醉效果好[6]，與有關(guān)報(bào)道一致。④消除了患兒對(duì)手術(shù)麻醉的擔(dān)心帶來(lái)的恐懼，減少了心理障礙的發(fā)生，有效抑制了患兒應(yīng)激反應(yīng)水平，滿(mǎn)足了患兒的生理需求[7]。

我們認(rèn)為，臂叢神經(jīng)阻滯復(fù)合氯胺酮麻醉，不僅可減少術(shù)中氯胺酮用量從而減少其不良反應(yīng)，加快患兒蘇醒，而且可降低術(shù)后躁動(dòng)及惡心、嘔吐發(fā)生率，進(jìn)而減少術(shù)后阿片類(lèi)等鎮(zhèn)痛劑需求[8]，該方法值得在基層醫(yī)院中推廣。

[參考文獻(xiàn)]

[1]紀(jì)金芬，朱建強(qiáng)，袁蓉. 全麻復(fù)合臂叢神經(jīng)阻滯在小兒上肢手術(shù)中的應(yīng)用[J]. 臨床麻醉學(xué)雜志，2009，25（12）：1079-1080.

[2]陳艷. 小兒手外傷61例麻醉體會(huì)[J]. 中華現(xiàn)代外科學(xué)雜志，2009，6（11）：674.

[3]尤杰，張焰，張鄧新. 氯胺酮全麻對(duì)患兒術(shù)后早期認(rèn)知功能的影響[J]. 臨床麻醉學(xué)雜志，2008，24（11）：945-946.

[4]啟飛，羅高平，吳芳，等. 小兒臂叢神經(jīng)阻滯麻醉68例臨床體會(huì)[J]. 西部醫(yī)學(xué)，2008，20（1）：134.

[5]侯疆驛，楊曉，林治燕. 小兒臂叢神經(jīng)阻滯100例[J]. 實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2008，24（8）：1294.

[6]張大志，王鐵軍，馮磊. 不同濃度羅哌卡因用于嬰幼兒臂叢神經(jīng)阻滯的臨床觀察[J]. 臨床麻醉學(xué)雜志，2007，23（10）：852-853.

[7]孫淼蕪，熊利澤，易軍，等. 咪唑安定復(fù)合芬太尼用于臂叢神經(jīng)阻滯的臨床研究[J]. 臨床麻醉學(xué)雜志，2005，21（11）：738-741.

[8]崔旭蕾，徐仲煌，郭向陽(yáng)，等. 小兒外周神經(jīng)阻滯的臨床應(yīng)用進(jìn)展[J]. 臨床麻醉學(xué)雜志，2007，23（8）：702-703.

（收稿日期：2011-10-13）