高血壓患者分級管理目標

我國是高血壓大國，大約每5個人中就有1個是高血壓患者。高血壓病的危害不僅僅表現(xiàn)為血壓的升高，如不予治療，對心臟、腦、腎臟等都將造成不可逆轉的損害。但高血壓并不可怕，只要控制好血壓，使之長期穩(wěn)定在140/90mmHg以下，就不會對身體造成危害。高血壓是一種慢性疾病，需要終身治療，要求高血壓患者學會管理自己的血壓。而對患者來說，學會自我控制血壓首先就要了解自己屬于哪一類人群，血壓控制的目標是多少。

沒有合并癥的單純原發(fā)性高血壓患者

單純原發(fā)性高血壓，沒有合并糖尿病、冠心病、腦中風、腎臟功能不全，年齡<80歲，建議血壓控制在低于140/90mmHg，最好達到120/80mmHg以下。

目前有大量研究證實，將血壓控制在140/90mmHg以下，與血壓在140/90mmHg以上相比可以顯著降低心腦血管事件的發(fā)生率。但同時我們也發(fā)現(xiàn)，血壓與心腦血管疾病存在U型曲線，血壓低于110/70mmHg可能增加心腦血管事件。所以血壓控制的目標不是越低越好，而是在適當范圍最好。

有合并癥的原發(fā)性高血壓患者

高血壓患者如果同時還有糖尿病或腎臟功能不全，血壓應控制在130/80mmHg以下。但對老年人或同時合并嚴重冠心病、卒中患者，血壓控制在140/90mmHg以下即可。

高血壓合并糖尿病、冠心病、腦中風或腎功能不全的患者，再次發(fā)生心腦血管事件的風險顯著升高，目前的研究發(fā)現(xiàn)，對這部分人群強化控制血壓，可以降低心腦血管事件的發(fā)生風險。

單純收縮期高血壓患者

單純收縮期高血壓指的是收縮壓高于140mmHg，而舒張壓低于90mmHg，常見于老年患者，與大動脈彈性降低、動脈硬化有關，年輕人很少出現(xiàn)此類型高血壓。這一類型的高血壓，主張將血壓控制到140/90mmHg以下。對于舒張壓已經(jīng)過低（低于60mmHg），而收縮壓高于150mmHg的患者，仍需要使用降壓藥物治療，至少將血壓控制在150/90mmHg以下，舒張壓不低于50mmHg。很多老年患者因為舒張壓低不敢用藥，導致收縮壓過高發(fā)生卒中，實在是本末倒置。

50歲以后收縮壓隨著年齡的增加而增加，而舒張壓隨著年齡的增加而降低，60歲以上的高血壓基本沒有很高的舒張壓，在老年人中多是因為收縮壓過高導致腦中風，很少因為舒張壓低導致腦中風。尤其在咱們中國，老年人因腦中風死亡的比例是心肌梗死的10倍，控制收縮壓就顯得尤其重要。因此老年患者收縮壓高一定要用藥物控制，而降壓藥物對正?；蚱偷氖鎻垑河绊懖淮螅湛s壓很高而舒張壓偏低的老年患者應用低劑量降壓藥物不必擔心舒張壓過低。

單純舒張期高血壓患者

單純舒張性高血壓，指的是收縮壓<140mmHg，舒張壓〉90mmHg的患者。控制目標是舒張壓<90mmHg。這種類型的高血壓主要的治療方法是控制飲食、堅持運動、減輕體重，輔以藥物治療，單純藥物治療效果欠佳。

單純舒張壓增高多是高血壓病的早期階段，多見于年輕人，近期預后較好。但這不代表我們可以輕視單純舒張期高血壓，舒張壓高同樣可以導致心腦血管事件風險增加。如果不正視，不給予治療，單純舒張期高血壓是可以轉變?yōu)榻?jīng)典性高血壓，即收縮期、舒張期的血壓均升高。治療不及時的話，隨著年齡增長，并發(fā)癥會越來越多。老年人由于有不同程度的動脈硬化、血管彈性降低，因此其高血壓的表現(xiàn)多是收縮壓增高，舒張壓不高反低。年輕人則不同，他們的高血壓不少是收縮壓不高，舒張壓卻異常得高。已有臨床資料表明，舒張壓的高低與心腦血管并發(fā)癥也有密切關系。將收縮壓正常，舒張壓高達105～110mmHg的人與舒張壓正常的人（在70～75mmHg）比較，發(fā)生心腦血管并發(fā)癥的概率可高出3～5倍。因此，對于中青年高血壓患者，舒張壓增高應引起足夠的重視。

老年高血壓患者（年齡>65歲）

對這一類型的高血壓患者，血壓應控制在150/90mmHg以下，如能耐受可降至140/90mmHg以下。對于年齡在80歲以上的老年患者，血壓控制在150/90mmHg以下即可。

老年高血壓患者多為單純收縮期高血壓，強調收縮壓達標即可，要避免過度降低血壓。在能耐受前提下，可逐步降壓達標，避免過快降壓。因為已屆老年，加上長期高血壓，腦動脈存在動脈硬化，腦循環(huán)自身調節(jié)機制已經(jīng)減弱，這時如果血壓降低過快或血壓過度降低都容易導致腦缺血中風的發(fā)生。

妊娠高血壓患者

對于妊娠高血壓患者，血壓控制目標為收縮壓130～140mmHg，舒張壓80～90mmHg。這類人群治療的策略、用藥時間的長短及藥物的選擇取決于血壓升高的程度，以及對血壓升高所帶來危害的評估，治療的主要目的是保證母子安全和妊娠的順利進行。非藥物治療為首選治療，一般在血壓≥150/100mmHg才開始藥物治療。

難治性高血壓患者

難治性高血壓的定義是在改善生活方式的基礎上，合理應用足夠劑量3種降壓藥物（包括利尿劑）后，血壓仍不達標，或至少需4種藥物才能使血壓達標，也稱頑固性高血壓，約占高血壓人群的15%～20%。這類高血壓患者，血壓控制目標仍然是140/90mmHg以下。

血壓控制不能達標的原因包括如下幾種：血壓測量方法不對；白大衣高血壓，識別這類患者非常重要，如果盲目加用降壓藥物容易導致低血壓，可使用家庭監(jiān)測血壓或24小時動態(tài)血壓來發(fā)現(xiàn)；患者未堅持服用降壓藥物或者降壓藥物使用時間不對或者降壓藥物選擇錯誤；患者存在慢性疼痛或焦慮情緒；患者生活方式不健康如食鹽過高、過度肥胖等；如排除上述因素，要考慮繼發(fā)性高血壓可能，進行篩查。如果血壓控制不佳，要先從以上幾個方面找原因，不要盲目地大把吃藥或隨意更換藥物，以免導致血壓忽高忽低。

高血壓危象患者

高血壓危象是指原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓在某些誘因作用下，血壓突然和顯著升高（超過180/120mmHg），伴心腦腎功能不全。對于這一類型高血壓，非常容易因心力衰竭、卒中和腎功能衰竭危及生命，必須立即到醫(yī)院急診室進行搶救。一般初始階段（數(shù)分鐘到1小時內(nèi)） 平均動脈壓降幅不超過治療前的25%，隨后2～6小時內(nèi)降至160/100mmHg 左右，如可耐受，在以后24～48小時逐步降壓至正常水平。發(fā)生這種情況的原因多是因為患者沒有堅持藥物治療或治療不足。所以高血壓患者即使血壓已經(jīng)控制正常，也不要隨意停用降壓藥物。在血壓已經(jīng)長期低于110/70mmHg以后，經(jīng)咨詢醫(yī)生后可酌情停用。

兒童血壓應控制在什么水平？

現(xiàn)在隨著生活改善，小胖墩日益增加，肥胖和高血壓關系密切，所以兒童高血壓也明顯增加。想想你家的孩子胖不胖？是否給孩子量過血壓，知道孩子的血壓多少算高嗎？一般認為，學齡前兒童的血壓應低于110/70mmHg，學齡兒童的血壓應低于120/80mmHg，18歲以下青少年的血壓應低于130/90mmHg，高于上述血壓值就可以診斷高血壓。所以，兒童應從3歲開始定期測血壓。

總而言之，對高血壓患者來說，記住高血壓達標值140/90mmHg非常重要，如果每一位患者的血壓都能達到這個目標，高血壓所導致的器官損害就可以顯著下降。當然，不同人群降壓目標略有不同。另外，需要強調的是，高血壓患者堅持長期用藥，平穩(wěn)控制血壓非常重要，不要隨意增減降壓藥物和藥物劑量，都有可能導致血壓波動。

丁榮晶

北京大學人民醫(yī)院心臟中心副主任醫(yī)師，心血管內(nèi)科博士后。中華醫(yī)學會心血管病學分會預防工作組成員，吸煙與疾病控制專業(yè)委員會委員兼秘書長。